larsen0095

5. Opioidy 95

4.1.1 Działanie przeciwbólowe

Tłumiące i znoszące ból działanie opioidów jest w dużym stopniu selektywne: inne funkcje zmysłowe, jak dotyk, wibracja, wzrok, słuch, nie są osłabiane. Ciągły, tępy ból jest lepiej hamowany niż ostry, przerywany ból (np. kolki). Przy odpowiednio dużych dawkach niemal każdy ból jest zupełnie znoszony, jednak z jednoczesną depresją oddychania lub bezdechem. Opioidy nie wpływają jedynie na odczuwanie bólu, lecz także na afek-tywną reakcję na ból. Tolerancja na ból jest większa, nawet jeżeli percepcja bólu zmienia się tylko nieznacznie.

f Sita działania przeciwbólowego opioidów zależy od dawki, stężenia przy receptorze opioidowym, intensywności bólu i wielu indywidualnych czynników i warunków.

Mechanizm analgezji opioidowej. Opioidy działają przeciwbólowo na poziomie rdzeniowym i w wielu miejscach na poziomie ponadrdzenio-wym w ośrodkowym układzie nerwowym, być może także w obwodowych receptorach opioido-wych. Morfina i inni agoniści receptora p hamują wybiórczo różne nocyceptywne odruchy i przy wstrzyknięciu dordzeniowym albo miejscowym wprowadzeniu do rogu tylnego rdzenia kręgowego powodują bardzo silną analgezję. Funkcjonują wówczas co najmniej trzy mechanizmy. Receptory opioidowe na zakończeniach nerwów obwodowych hamują uwalnianie neuroprzekaźników i substancji R Poza tym opioidy przeciwdziałają wpływowi podanej z zewnątrz substancji P przez postsynaptyczne działanie hamujące na interneu-rony i na neurony drogi rdzeniowo-wzgórzowej, które przewodzą bodźce bólowe do wyższych os'rodków w mózgu. Dalej, przez wstrzyknięcie morfiny do komory III lub innych miejsc śród-mózgowia oraz rdzenia (przede wszystkim istoty szarej okolicy wodociągu, jąder szwu, miejsca sinawego) można wywołać silne działanie przeciwbólowe. Podobne działanie można też uzyskać przez stymulację elektryczną lub chemiczną, co wskazuje na aktywację endogennych peptydów opioidowych.

Jednoczesne wprowadzenie opioidów dordze-niowo i ponadrdzeniowo daje synergistyczny efekt przeciwbólowy, w związku z czym ogólna dawka potrzebna do mocnej analgezji może być znacznie niniejsza.

4.1.2 Euforia, senność, znieczulenie ogólne

Punkt uchwytu dla tych działań opioidów nie jest znany, jednakże wydaje się, że miejsce sinawe odgrywa w nim ważną rolę. Euforia powstaje przez aktywację neuronów dopaminergicznych w polu nakrywkowym brzusznym z uwalnianiem dopami-ny z jądra półleżącego. Silni agoniści u powodują sen, zwłaszcza u starszych i/lub ciężko chorych osób; większość pacjentów daje się jednak obudzić, zwłaszcza przy braku stymulacji. Sen jest wywoływany przez wpływ hamujący na wstępującą część tworu siatkowatego. W praktyce anestezjologicznej ważne jest:

I Same opioidy nawet w bardzo dużych dawkach nie wyłączają świadomości w sposób niezawodny, muszą więc być kojarzone z dożylnymi ane-stetykami lub środkami uspokajająco-nasennymi. Opioidy nie wywołują też niepamięci.

4.1.3 Depresja oddychania

Wszystkie opioidy w dawkach przeciwbólowych prowadzą do depresji oddychania, przypuszczalnie wskutek bezpośredniego działania hamującego na „ośrodki oddechowe” w rdzeniu przedłużonym. Reakcja tych ośrodków na rosnące wartości paC0₂ słabnie, tak samo reakcja obwodowych chemorecepto-rów na spadek tętniczego p0₂. Ponadto hamowane są regulujące oddychanie ośrodki w moście i rdzeniu.

Depresja oddychania spowodowana opioidami jest zależna od dawki i jest wzmacniana przez brak stymulacji i sen albo jednoczesne podanie dożylnych anestetyków oraz środków uspokajających. Śmierć wskutek przedawkowania opioidów polega prawie zawsze na ośrodkowym porażeniu oddychania.

Klinicznie depresja oddychania objawia się - odpowiednio do dawki - w następujący sposób:

-    zmniejszeniem częstości oddechu i wentylacji minutowej,

-    początkowo zwykle zwiększeniem objętości oddechowej,

-    zwolnieniem oddychania (aż do 3/min),

-    bezdechem.

Premedykacja opioidem albo podanie dawki przeciwbólowej podnoszą pC0₂ we krwi tętniczej