larsen0109

5. Opioidy 109

Postępowanie praktyczne

Początek infuzji ciągłej dobraną indywidualnie dawką, np. 0,1 do 0,25 do 0,5 pg/kg/min; przy zastosowaniu większych dawek trzeba się spodziewać bradykardii, spadku ciśnienia tętniczego i sztywności mięśni klatki piersiowej, ewentualnie także upośledzenia spontanicznego oddychania. Dlatego zaleca się, aby postępować stopniowo, rozpoczynać małą szybkością wlewu, zwłaszcza u osób starszych i ciężko chorych. Jeżeli pacjent nie zareaguje na takie dawki albo reaguje opornie, można zwiększyć szybkość wlewu.

Kiedy pacjent informuje o zmianach samopoczucia, np. o zawrotach głowy, uczuciu ciepła i innych objawach, podaje się anestetyk dożylny. Zwykle są wtedy potrzebne mniejsze dawki niż przy stosowaniu samego anestetyku dożylnego.

^ Po utracie świadomości można wstrzyknąć środek zwiotczający w celu intubacji. Jeżeli już istnieje bradykardia, stosowanie sukcynylocholiny wymaga ostrożności. Przed wstrzyknięciem i następową laryngoskopią należałoby podać atropinę, w celu zapobieżenia wystąpienia bradykardii (związanej z wagotonią wywołaną laryngoskopią), mogącej się nasilać aż do asystolii.

^ Po zakończeniu intubacji, gdy usuwa się ten silny bodziec, ciśnienie krwi często spada, tak że szybkość infuzji można zwykle zmniejszyć do połowy albo jeszcze bardziej. W razie silniejszego spadku ciśnienia należy natychmiast unieść nogi pacjenta, zwiększyć podawanie płynów. Jeżeli ciśnienie nie wzrośnie dostatecznie, trzeba natychmiast podać środek hipertensyjny.

Podtrzymywanie znieczulenia

W znieczuleniu remifentanylem jako komponent przeciwbólowy trzeba większości pacjentów podać środek nasenny, aby zapewnić wystarczająco głęboką utratę świadomości i niepamięć. Niekiedy u starszych lub bardzo słabych osób można samym remifentanylem uzyskać wystarczającą głębokość snu i dobrą analgezję.

I U większości pacjentów sam remifentanyl nie wystarcza do znieczulenia chirurgicznego.

Skojarzenie z anestetykami wziewnymi. Wszystkie stosowane lotne anestetyki wziewne mogą być kojarzone z remifentanylem. Ponieważ remifentanyl odpowiednio do dawki zmniejsza wartość MAC anestetyku wziewnego, przy wlewie remifentanylu z szybkością 0,05-0,1 pg/kg/min do uzyskania wystarczająco głębokiego snu z amnezją u większości pacjentów konieczne są tylko tak zwane stężenia MAC_swal;c albo 0.5 MAC bez podtlenku azotu i 0,3 MAC z dodatkiem podtlenku azotu, np.

-    0,4 do 0,6 %obj. izofluranu,

-    3 %obj. desfluranu,

-    1 %obj. sewofluranu.

Takie stężenie można razem z remifentanylem stosować niemal aż do końca operacji i nie spowoduje to istotnego opóźnienia wybudzenia. Dawkowanie remifentanylu zależy od intensywności bodźców chirurgicznych: zmniejszenie dawki w okresach słabszych bodźców bólowych, zwiększenie dawki przy bólach o większej intensywności. Remifentanyl okazuje się przy tym znacznie lepiej sterowny niż pozostałe opioidy. Zaletą jest także to, że można remifentanyl wlewać w dużej dawce nawet pod koniec operacji bez obawy, że spowoduje to przedłużenie okresu wybudzania i konieczność wentylacji.

J Remifentanyl nawet w dużych dawkach może być podawany aż do końca zabiegu bez obawy, że spowoduje to przedłużenie okresu wybudzania lub konieczność zastosowania wentylacji.

Kojarzenie z propofolem jako TIVA. Także przy tym postępowaniu znieczulenie nie powinno być wprowadzane podaniem boiusa remifentanylu, lecz należy rozpocząć wlewem 0,1 do 0,25 do 0,5 pg/kg/min. Z chwilą wystąpienia działania ośrodkowego remifentanylu można działanie nasenne kontynuować bolusem propofolu w indywidualnie dobranej dawce i następnie wlewem propofolu. Alternatywą może być rezygnacja z boiusa propofolu i zastosowanie infuzji propofolu rozpoczętej razem z infuzją remifentanylu.

Praktyczne postępowanie

^ Rozpoczęcie infuzji remifentanylu w indywidualnie dobranej dawce, np. 0,1 do 0,25 do 0,5 fig/ kg/min i infuzji propofolu 5-6 mg/kg/godz. Aby skrócić okres indukcji, można znieczulenie wprowadzić propofolem natychmiast po wystąpieniu działania ośrodkowego remifentanylu.

^ Po intubacji: zmniejszenie dawki w infuzji remifentanylu do około 0,1 pg/kg/min i infuzji propofolu do 2-4 mg/kg/godz.