larsen0612

612 II Anestezjologia ogólna

4.3.2    Przeciwwskazania

Technika blokady z dostępu nadobojczykowego nie jest wskazana u chorych, u których występują następujące objawy:

-    niewystarczająca współpraca ze strony pacjenta,

-    niemożliwa identyfikacja mięśni i kos'ci,

-    choroby płuc (z powodu ryzyka wywołania odmy opłucnowej i/lub porażenia n. przeponowego), stan po lobektomii lub pneumektomii po stronie przeciwnej,

-    zaburzenia krzepnięcia.

Nie powinna być również wykonywana przez osobę początkującą, bez odpowiednich wskazówek.

4.3.3    Zalety i wady

Zalety. Z tego powodu, że splot blokowany jest w miejscu, w którym trzy pnie przebiegają bardzo blisko siebie, blokada występuje najczęściej szybko i zwykłe obejmuje cały splot, ze wszystkimi jego gałązkami. Zaletą jest również to, że do wykonywania blokady nie jest wymagane specjalne układanie kończyny.

Wady. Skuteczną blokadę wszystkich pni splotu można osiągnąć tylko wtedy, gdy przy identyfikacji zostaną wywołane (bardzo nieprzyjemne) pare-stezje, ponieważ w technice blokady splotu z dojścia nadobojczykowego obowiązuje zasada:

» Bez wywołania parestezji nie ma znieczulenia.

W przypadku zastosowania stymulatora nerwów wywoływanie parestezji nie jest jednak konieczne. Skurcze mięśni kończyny górnej wskazują na prawidłową lokalizację igły. Ta przydatna technika jest trudna i wymaga od anestezjologa zręczności i doświadczenia; oprócz tego stwarza ryzyko wywołania odmy opłucnowej.

4.3.4 Technika wykonywania blokady z dostępu nadobojczykowego

► Najpierw należy przygotować sprzęt (także wyposażenie stosowane w sytuacjach nagłych; zob. pkt 3.2).

Sprzęt potrzebny do wykonania blokady splotu z dostępu nadobojczykowego:

-    igła 22 lub 23 G o długości 3,8 cm,

-    strzykawki 10 ml,

-    środek znieczulający miejscowo, 30-50 ml,

-    stymulator nerwów,

-    środek dezynfekcyjny,

-    serweta z otworem,

-    sterylne rękawiczki,

-    gaziki,

-    kaniula dożylna,

-    płyn do infuzji,

-    aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego, monitor EKG,

-    anestetyk dożylny, środek zwiotczający mięśnie,

-    zestaw do intubacji, sprzęt do prowadzenia wentylacji mechanicznej ze źródłem tlenu,

-    leki stosowane w sytuacjach nagłych.

►    Należy założyć aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego, podłączyć monitor EKG

►    Wprowadzić kaniulę do żyły, rozpocząć infuzję płynów.

Ułożenie pacjenta. Pacjent powinien leżeć na plecach bez poduszki, z oboma ramionami ułożonymi wzdłuż tułowia, głową lekko skręconą w stronę przeciwną, a barkami lekko ściągniętymi ku dołowi i do tyłu.

Zależności anatomiczne (ryc. 24.9). Poszczególne pnie splotu ramiennego przebiegają w jednej wiązce bocznie i z tyłu od tętnicy podobojczyko-wej pod obojczykiem, mniej więcej w okolicy jego środka. Tętnicę można wyczuć badaniem palpa-cyjnym i może ona służyć jako punkt orientacyjny. Najważniejszym, pomocnym punktem orientacyjnym, jest pierwsze żebro, które jest krótkie, szerokie oraz płaskie i przebiega ku przodowi i w bok.

Anestezjolog powinien w pierwszej kolejności zapoznać się z warunkami anatomicznymi. Pacjent zostaje poproszony o uniesienie głowy o ok. 20°, aby można było wyczuć palpacyjnie i zaznaczyć przyczep obojczykowy m. mostkowo-obojczykowo-sut-kowego. Następnie wyczuwa się palcami trójkątną przestrzeń między mięśniem pochyłym przednim i m. pochyłym środkowym (oraz pierwszym żebrem): splot biegnie z tej przestrzeni razem z tętnicą podobojczykową i kieruje się pod obojczykiem do jamy pachowej. Należy zaznaczyć miejsce przebiegu splotu bezpośrednio nad obojczykiem. Leży ono mniej więcej w środkowej części obojczyka, oddalone o 1,5-2 cm od bocznego brzegu przyczepu obojczykowego m. mostkowo-obojczykowo-sut-kowego. Tętnicę podobojczykową najczęściej można wyczuć palpacyjnie w dole nadobojczykowym.