larsen1150

1150 III Anestezjologia specjalistyczna

CBF [ml/100g/min]

obniżenie ciśnienia przy nadciśnieniu z towarzyszącą
miażdżycą tętnic i tętniczek ^

30 40 50 60 70 80 90 100    120    140    160

średnie ciśnienie tętnicze [mmHg]

Ryc. 41.1 Autoregulacja mózgowego przepływu krwi (CBF).

Wyżej: Przy nieuszkodzonych naczyniach mózgowych, mimo obniżenia średniego ciśnienia tętniczego ukrwie-nie mózgu utrzymuje się na stałym poziomie w szerokim zakresie wahań ciśnienia, ponieważ naczynia mózgowe odpowiednio zmieniają swoją średnicę. Poniżej: W przypadkach nadciśnienia z towarzyszącą miażdżycą naczyń mózgowych, krzywa autoregulacji przesunięta jest w prawą stronę; z tego powodu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do podtrzymania przepływu mózgowego konieczne są wyższe wartości średniego ciśnienia tętniczego.

I Przy wartościach średniego ciśnienia tętniczego, mieszczących się pomiędzy 50 a 150 mmHg, dzięki autoregulacji mózgowy przepływ krwi utrzymuje się na stałym poziomie, niezależnie od wielkości ciśnienia perfuzyjnego.

W warunkach sprawnej autoregulacji, umiarkowane zwyżki ciśnienia śródczaszkowego również nie wywierają wpływu na mózgowy przepływ krwi. Jeśli przekroczona zostanie dolna granica normy autoregulacji, to przepływ mózgowy obniży się, gdy zaś zostanie przekroczona górna granica normy, to przepływ zwiększy się; inaczej mówiąc, po przekroczeniu wartości granicznych autoregulacji przepływ mózgowy zmienia się biernie wraz ze zmianami ciśnienia perfuzyjnego.

Dolna wartość krytyczna mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, przy której dochodzi do niedokrwiennych zaburzeń metabolizmu mózgowego, nie jest jednoznacznie określona; mieści się w zakresie ciśnień 25-35 mmHg. W warunkach klinicznych anestezjolog kieruje się zwykle wartością ciśnienia tętniczego, do wyliczenia bowiem ciśnienia perfu-zyjnego niezbędna jest znajomość wartości ciśnienia śródczaszkowego. U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym nie wystarcza oznaczenie ciśnienia tętniczego; do racjonalnej terapii niezbędny jest pomiar ciśnienia śródczaszkowego.

Reakcje autoregulacyjne, tzn. zmiany oporu naczyń mózgowych, nie występują natychmiast, lecz w ciągu ok. 2 min po zmianie ciśnienia perfu-zyjnego.

Dokładny mechanizm autoregulacji nie jest obecnie całkowicie wyjaśniony. Zmiany stężenia jonów wodorowych oraz reakcje autonomicznego układu-nerwowego nie odgrywają prawdopodobnie żadnej roli. Przypuszcza się, że może to być wewnętrzna reakcja komórek mięśniowych tętni-czek w odpowiedzi na rozciąganie ciśnieniem panującym w świetle naczynia.

Pomijając autoregulację i reaktywne zmiany regionalnego ukrwienia, u osoby przytomnej obserwuje się również spontaniczne wahania wielkości mózgowego przepływu krwi. Wynikają one z:

-    oscylacji zsynchronizowanych z tętnem;

-    wahań związanych z fazami cyklu oddechowego: zmniejszenie mózgowej objętości krwi przy wdechu i zwiększenie w czasie wydechu. Po otwarciu czaszki wahania te są silniej wyrażone;

-    powolnych, okresowych zmian przepływu krwi w ciągu 20 s do 2 min, trwających ok. 12 s.

Nadciśnienie tętnicze a autoregulacja. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, krzywa autoregulacji jest w całości przesunięta w prawo (zob. ryc. 41.1), naczynia mózgowe w miarę upływu czasu zaadaptowały się do podwyższonego ciśnienia dzięki przerostowi ściany naczyniowej. Wynikają z tego następujące wnioski praktyczne:

-    Przesunięcie w prawo dolnej granicy autoregulacji powoduje, że u pacjentów z nadciśnieniem do zapewnienia prawidłowego przepływu krwi przez mózg konieczne są wyższe niż u osób zdrowych wartości ciśnienia perfuzyjnego, lub średniego ciśnienia tętniczego.

-    Przesunięcie w prawo górnej granicy autoregulacji powoduje u pacjentów z nadciśnieniem lepszą tolerancję wysokich wartości ciśnienia tętniczego, co oznacza, że z powodu zwężenia światła naczyń krwionośnych dochodzi do zwiększenia mózgowego przepływu krwi przy znacznie wyższych wartościach ciśnienia niż u pacjentów z normotensją.