larsen1375

51. Ortopedia 1375

serca płucnego z zaburzeniami mózgowymi; przebieg jest często śmiertelny.

Przyczyny i patofizjologia. Dokładny mechanizm powstawania zatorów tłuszczowych nie jest znany. Według teorii mechanicznej, kropelki tłuszczu przedostają się do układu krążenia przez uszkodzone żyły i są transportowane do płuc, gdzie tworzą mikrozatory. Natomiast według teorii biochemicznej w ciągu sekund po urazie zostają uwolnione wolne kwasy tłuszczowe, prowadzące do powstawania agregacji trombocytów i erytrocytów oraz do nadkrzepliwości. Duże cząstki zostają zatrzymane w naczyniach krwionośnych płuc, mniejsze przedostają się do krążenia układowego i są transportowane wraz z prądem krwi do różnych narządów. Przypuszczalnie oba mechanizmy odgrywają pewną rolę, ponieważ postacie występujące później nie mogą zostać wytłumaczone jedynie za pomocą teorii mechanicznej.

Rozpoznanie. Zator tłuszczowy rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych (tab. 51.1). Według Gurda (1970) można wyróżnić kryteria główne i kryteria dodatkowe zespołu zatoru tłuszczowego. W celu ustalenia rozpoznania musi być spełnione przynajmniej jedno kryterium główne i cztery kryteria dodatkowe. Ze względu na to, iż zespół ten często nie jest rozpoznawany, należy pamiętać, że:

jj Hipoksemia, tachykardia i gorączka po operacjach kości długich i miednicy mogą być wczesnymi objawami zespołu zatoru tłuszczowego i wówczas należy zastosować odpowiednie środki diagnostyczne.

Leczenie. Leczenie jest objawowe i odpowiada leczeniu zespołu ciężkiej niewydolności płuc (ARDS).

3.4 Cement kostny

(metylometakrylat, Palacos)

Cement kostny jest używany do zabiegów plastyki stawów. Zastosowanie cementu może doprowadzić do nagłego spadku ciśnienia tętniczego krwi i do hipoksemii. Dokładny mechanizm nie jest jasny; dyskutuje się o uwalnianiu monomeru metylometa-krylatu, o powstawaniu zatorów powietrznych i tłuszczowych w trakcie nawiercania kości udowej, zniszczeniu komórek krwi i komórek tłuszczowych poprzez reakcje egzotermiczne, i w końcu o przekształcaniu się metylometakrylatu do kwasu metakrylowego.

W celu osłabienia tych reakcji poleca się przetoczenie odpowiedniej ilości płynów i zwiększenie wdechowego stężenia tlenu na krótko przed zastosowaniem cementu. W ten sposób wraz z cementowaniem kości może dostać się tam powietrze i nie powinno się stosować w tym czasie podtlenku azotu.

4 Zabiegi w obrębie kończyny górnej

Zabiegi w obrębie kończyny górnej szczególnie często przeprowadza się w znieczuleniu regionalnym. Możliwe są następujące sposoby postępowania w zależności od obszaru operacji:

-    blokada splotu ramiennego,

-    odcinkowe znieczulenie dożylne i

-    blokada nerwów obwodowych w okolicy łokcia i nadgarstka.

4.1 Operacje w obrębie barku i ramienia

Operacje w obrębie barku włącznie z artroskopią i protezowaniem stawu wykonywane są w pozycji

Tabela 51.1 Kryteria diagnostyczne zespołu zatoru tłuszczowego (Gurd, 1970)
Kryteria główne	Kryteria dodatkowe
-    petocje: pachowe, podspojówkowe -    hipoksemia: pa02 < 60 mmHg przy Fi02 < 0,4 -    stłumienie czynności o.u.n. -    obrzęk płuc	-    tachykardia > 110/min -    wzrost temperatury ciała -    zatory tłuszczowe siatkówki -    kropelki tłuszczowe w moczu -    spadek liczby płytek krwi i wartości hematokrytu o niejasnej etiologii -    kropelki tłuszczowe w plwocinie