larsen1390

1390 III Anestezjologia specjalistyczna

cjenta z urazem wielonarządowym powinien zakładać dos'wiadczony lekarz aby uniknąć niepotrzebnej straty czasu i powikłań. Do punkcji nadają się szczególnie: żyła podobojęzykowa, a także żyła szyjna. Cewnik założony do żyły centralnej służy do następujących celów:

-    pobierania krwi do badań laboratoryjnych,

-    pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego,

-    szybkiego uzupełniania objętos'ci śródnaczynio-wej,

-    wstrzykiwania leków oraz wlewów substancji oddziałujących na układ krążenia.

Podczas wprowadzania cewnika do żyły centralnej inni członkowie zespołu mogą założyć kilka krótkich kaniul dożylnych o dużym przekroju (np. 12-14 G) do szybkiego uzupełnienia objętości krwi krążącej. Uważa się, że:

| W leczeniu wstępnym pacjentów z urazem wielonarządowym ze znaczną utratą krwi należy założyć co najmniej cztery pewnie umocowane kaniule dożylne.

Kaniulizacja tętnicy. Zakładanie kaniuli do tętnicy, zajmujące niekiedy dużo czasu, nie należy do obowiązkowych metod postępowania doraźnego. Powinno się je jednak wykonać możliwie jak najwcześniej, gdyż kaniula ta umożliwia pobieranie próbek krwi tętniczej na gazometrię oraz prowadzenie ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego. Ponadto w późniejszych okresach dekompensacji krążenia przezskóma punkcja tętnicy może być już niemożliwa. Wówczas konieczne jest jej odsłonięcie zabierające sporo czasu. Preferowane miejsca zakładania kaniuli: t. promieniowa lub t. udowa.

Badania laboratoryjne. Bezpośrednio po założeniu cewnika do żyły centralnej należy pobrać krew do badań laboratoryjnych. Badania te powinno się wykonywać w określonej, priorytetowej kolejności przedstawionej w tab. 52.5.

Równolegle z kaniulacją żył i pobieraniem krwi inni członkowie zespołu powinni wykonać następujące czynności:

a - Podłączyć monitor EKG.

Mm - Określić częstość akcji serca.

Im - Założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego i zmierzyć ciśnienie.

-    Podłączyć pulsoksymetr.

-    Wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego.

-    Wprowadzić sondę do pomiaru temperatury.

-    Założyć sondę żołądkową.

Tabela 52.5 Priorytetowe badania laboratoryjne w urazach wielonarządowych

-    Grupa krwi, próba krzyżowa

-    Hemoglobina, hematokryt, liczba leukocytów

-    Układ krzepnięcia: liczba płytek krwi, fibrynogen

-    Czas trombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, protrombina

-    Elektrolity: Na⁺, K⁺, Ca⁺⁺, Cl^-

-    Białko całkowite

-    Mocznik, kreatynina

-    Glukoza we krwi

-    Gazometria krwi tętniczej i parametry równowagi kwasowo-zasadowej

Intubacja dotchawicza. U pacjenta z urazem wielonarządowym należy zawsze liczyć się z zaburzeniami oddechowymi. Z tego powodu wskazanie do intubacji dotchawiczej i oddechu kontrolowanego należy ustalać już we wczesnej fazie leczenia.

Początkujący lekarz często nie potrafi prawidłowo ocenić, czy intubacja dotchawicza jest wskazana, zwłaszcza u pacjentów pobudzonych w (jeszcze) wyrównanej fazie wstrząsu. U tych osób może on zbyt mało uwagi poświęcić drogom oddechowym i czynności układu oddechowego.

Intubacja jest bezwzględnie wskazana u chorych z następującymi zaburzeniami lub obrażeniami:

-    ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, utratą świadomości,

-    wstrząsem hipowolemicznym,

-    ciężkim urazem klatki piersiowej,

-    ciężkim uszkodzeniem twarzy i szyi.

Pacjent z urazem wielonarządowym, który początkowo nie wymaga intubacji, powinien otrzymywać nawilżony tlen przez maskę twarzową. Rurki ustno-gardłowe nie są wskazane u tych pacjentów.

Pacjent zaintubowany. Wielu pacjentów z ciężkimi obrażeniami zostaje zaintubowanych już na miejscu wypadku i tak są oni transportowani do szpitala. U tych pacjentów w chwili przyjęcia najwyższy priorytet ma kontrola prawidłowego położenia rurki intubacyjnej. Częstość błędnego położenia rurki (intubacja przełyku lub oskrzela) jest bardzo wysoka i wynosi 8-10%. Niektórzy pacjenci przeżyli transport tylko dlatego, że był zachowany u nich oddech własny. Do najczęstszych przyczyn błędnej intubacji na miejscu wypadku należą:

-    brak dostatecznego doświadczenia lekarza,

-    trudne warunki otoczenia,

-    urazy górnych dróg oddechowych,

-    zachowania obronne pacjenta.