skanuj0017(1)

Zakażenia szfńtalne ku zakażenia powodują zmiany miejscowe (uszkodzenie komórek, w tym fagocy-tów), a uwolnione do krwi uszkadzają narządy wewnętrzne.

Patogeneza wstrząsu toksycznego

Posocznica jest nadal jednym z najpoważniejszych problemów klinicznych. Jeśli prowadzi do spadku ciśnienia krwi, wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) i dysfunkcji wielonarządowej (MOF), stan ten określany jest jako wstrząs septyczny. W 50% przypadków posocznica przechodzi we wstrząs septyczny, który u 20-80% pacjentów kończy się zgonem. Śmiertelność jest wypadkową obu czynników: ciężkości posocznicy i choroby podstawowej, która obecna jest prawie u wszystkich pacjentów z MOF. U pacjentów obciążonych chorobą podstawową posocznica, która rozwija się w czasie pobytu w szpitalu, prowadzi do śmierci znacznie częściej niż u pacjentów, u których nie ma tego rodzaju czynnika ryzyka.

W latach pięćdziesiątych najczęściej opisywanymi czynnikami etiologicznymi posocznicy były bakterie Gram(+) (Staphylococcus aureus. Strcptococcus pyoge-nes). Obecnie ponad połowa przypadków wstrząsu jest wywołana przez bakterie Gram(-). Jedną z przyczyn tego przesunięcia jest powszechne stosowanie wanko-mycyny, antybiotyku o wysokiej skuteczności w leczeniu posocznicy o etiologii Gram(+). Pałeczki Gram(-) są przyczyną najciężej przebiegającej posocznicy i wstrząsu o podłożu bakteryjnym. Przed wprowadzeniem intensywnego nadzoru medycznego w stosunku do wszystkich pacjentów z posocznicą, ponad 90% pacjentów umierało na skutek obecności Gram(-) bakterii we krwi. Nadal, pomimo osiągnięć medycyny w monitorowaniu i leczeniu pacjentów z posocznicą - ponad 50% umiera, jeżeli czynnikiem etiologicznym są pałeczki Gram(-). Prawdopodobnie przyczynę stanowi uwalniane do krążenia endotoksyny - jedne z najsilniejszych mediatorów wstrząsu septycznego.

Obecność bakterii we krwi jest tylko jednym z czynników, które mogą wywołać ogólnoustrojową odpowiedz, zapalną. Rozległe urazy, oparzenia, zapalenie trzustki, przedostanie się wód płodowych do łożyska naczyniowego są sygnałem, który pociąga za sobą kaskadę zjawisk prowadzących do wstrząsu i zespołu niewydolności wielonarządowej (MOF). Uszkodzenie układów i organów wewnętrznych manifestuje się zaburzeniem pracy nerek, serca. płuc. wątroby, ośrodkowego układu nerwowego oraz homeostazy kiwi.

Niezależnie od przyczyny, we wszystkich postaciach wstrząsu uczestniczą te same mediatory' procesów zapalnych - cytokiny i składowe układu dopełniacza. W przebiegu wstrząsu jednym z podstawowych mechanizmów, który' prowadzi do poważnych zaburzeń, jest nieprawidłowa perfuzja tkankowa. Do najważniejszych klinicznych i hemodynamicznych cech wstrząsu należą: obniżony opór naczyń obwodowych oraz zmniejszone obwodowe zużycie tlenu. Zmniejszenie tętniczo-żylnej różnicy wysycenia krwi tlenem sugeruje, że tlen nie dociera do tkanek docelowych lub nie jest przez nie wykorzystywany.

Zaburzenia w perfuzji tkankową są nieodłącznym elementem wstrząsu sep-tycznego. Niektóre naczynia krwionośne są rozszerzone, a inne ulegają obkurczeniu, czego skutkiem jest nieprawidłowa dystrybucja krwi w ustroju i niedokrwienie tkanek. Wskutek niedotlenienia dochodzi do przestawiania się komórek z metabolizmu tlenowego na tory glikolizy beztlenowej i gromadzenia się mleczanów. Kwasica metaboliczna występuje u ponad 2/3 pacjentów z posocznicą i wstrząsem toksycznym. Przepływ krwi może być dodatkowo hamowany przez agregację płytek krwi i gromadzenie się neutrofili. Krążące we krwi leukocyty odgrywają decydującą rolę w mechanizmach obronnych gospodarza przeciwko zakażeniom. Układające się przyściennie, w naczyniach krwionośnych, neutrofile mogą uwalniać różne metabolity, np. wolne rodniki tlenowe, które bezpośrednio uszkadzają komórki, mogą też wędrować do tkanek. Na powierzchni endotelium znajdują się receptory dla neutrofili, dzięki którym odbywa się ich przyłączanie i interakcje z komórkami śródbłonka. Zjawisko przylegania neutrofili do komórek endotelium obecne we wczesnym stadium posocznicy jest częściowo zależne od glikoprotcidów powierzchniowych należących do rodziny CDI 1/CD 18. Pobudzone do aktywności składowe dopełniacza (np. C5) oddziałują na neutrolile, które lokalnie uwalniają takie czynniki, jak leukotrieny.

Wyzdrowienie

			Wstrząs toksyczny	Oporne na leczenie niskie ciśnienie Dysfunkcja wielonarządowa
Mięsień sercowy Naczynia
krwionośne Narządy wewnętrzne				Śmierć
Krew Monocyty-lub makmfagi Komórki śródbłonka Neutrofile		Mediatory endogenne Cytokiny Metabolity kwasu arachidowego
Źródło zakażenia	Egzo- i endotoksyny Mikroorganizm

Rycina 3.8. Kolejność zjawisk w przebiegu wstrząsu septyczncgo.

J czynniki i mediatory wstrząsu    — komórki i narządy efektorowe

299