tomI (333)

Badanie pacjenta dla potrzeb fizjoterapii 335

takich może być zresztą więcej i mogą one być różnej natury. Typowe wkładki (załączniki) do historii choroby (karty usprawniania) są adekwatne do dysfunkcji (stanu) pacjenta i dotyczą najczęściej wyników podstawowych pomiarów i prostych badań czynnościowych - np.:

•    pomiarów linijnych i kątowych kończyn górnych, dolnych i kręgosłupa;

•    siły, wytrzymałości i napięcia poszczególnych mięśni czy grup mięśniowych;

•    występowania, rodzaju, lokalizacji objawów nasilenia ewentualnych objawów bólowych;

•    ogólnej oceny postawy ciała i lokomocji (chodu) chorego;

•    prostych testów sprawności i prób wydolnościowych.

Zwykle odrębnie rejestruje się wyniki różnych badań dodatkowych - np. laboratoryjnych, radiologicznych, spirograficznych, elektromiograficznych itp.

Z uwagi na wciąż pojawiające się nowe możliwości i potrzeby, trudno o przedstawienie jednoznacznych, nowoczesnych wzorów. Z tego też powodu każdy ośrodek stosownie do własnych możliwości i potrzeb kreuje własny system dokumentacji szczegółowej. Aktualnie coraz częściej korzysta się też z szerokich możliwości, jakie stwarza użytkowanie komputerów, a na rynku pojawiają się nawet różnorodne propozycje oprogramowania do prowadzenia dokumentacji klinicznej, w tym także i w zakresie rehabilitacji (fizjoterapii). Uwzględniają one przy tym kody międzynarodowej klasyfikacji schorzeń (TCD-9) i procedur medycznych (ICD-10), co m.in. ułatwia rozliczenia z płatnikiem. W praktyce fizjoterapeutycznej len system rejestracji procedur leczniczych jest jednak niewystarczający, gdyż jest on zbyt ogólny. Nie wystarczy bowiem, by w dokumentacji odnotować tylko ogólnie, że wykonano jakiś rodzaj ćwiczeń leczniczych czy zabiegu fizykalnego. Konieczne jest natomiast, by w części dokumentacji dotyczącej terapii były w pełni podane wszystkie szczegóły dotyczące wykonanych zabiegów, czyli te ich parametry, które składają się na szczegółową metodykę i technikę wykonywania poszczególnych zabiegów fizjoterapeutycznych. W tej części dokumentacji notuje się m.in:

•    rodzaj zabiegu;

•    miejsce jego wykonania (np. odcinek ciała, grupa mięśniowa itp.);

•    sposób jego wykonania;

•    dawkę - np. wielkość obciążenia i liczbę powtórzeń (w odniesieniu do ćwiczeń) lub dawkę w jednostkach fizycznych (w odniesieniu do zabiegów fizykalnych);

•    liczbę zabiegów w serii i częstotliwość ich powtarzania oraz inne ważne szcze-góły.

Ponieważ o szczegółach tych będzie mowa w drugiej części podręcznika, pozostańmy na razie przy ogólnym stwierdzeniu, że muszą one znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji, bez podawania w tym miejscu szczegółów odnośnie dokonywania odpowiednich zapisów, gdyż są one typowe dla poszczególnych