DSC00225 (9)

Wybrane zagadnienia onkologii klinicznej

W początkach RT stosowano jednorazową dawkę 18-25 Gy. Uzyskiwano wprawdzie miejscowe wyleczenie (najczęściej raka skóry), ale ryzyko rozległej i głębokiej martwicy było bardzo duże. W związku z tym podzielono dawkę jednorazową na małe dawki dzienne (frakcyjne), wydłużając czas leczenia nawet do 7 tygodni. Uzyskanie odęjscowego wyleczenia wymagało zwiększenia dawki całkowitej znacznie powyżej wcześniej stosowanych dawek jednorazowych. Ten sposób dawkowania określa się jako radioterapię frakcjonowaną. Dawka całkowita (Dc) jest sumą dziennych dawek frakcyjnych (dfx). Dawki frakcyjne (frakcje) podaje się z reguły raz dziennie przez 5 dni w tygodniu. Ten sposób jest powszechnie stosowany i nosi nazwę standardowej RT frakcjonowanej. Do miejscowego wyleczenia nowotworów należących do I grupy promieniowrażliwości (tab. X.E.3-1) wystarczy zwykle Dc <40 Gy w 20 frakcjach; standardowym schematem RT raków i innych typów nowotworów z grupy II jest Dc 60 Gy ±10 Gy podana w 30 frakcjach (dfx = 2,0 Gy) wciągu 6—7 tygodni leczenia. W grupie III Dc musi wynosić >76 Gy w 38 frakcjach. Nie są to sztywne schematy i w praktyce dawkę całkowitą ustala się indywidualnie. W wielu ośrodkach za standardową uznaje się dfx o wartości w przedziale 1,8—3,5 Gy.

Istnieje szereg modyfikacji standardowego frakcjonowania, np.:

1)    hiperfrakcjonowanie — 2—3 frakcje dziennie (dfx <1,6 Gy)

2)    przyśpieszone frakcjonowanie — skrócenie czasu leczenia o 2-3 tygodni

3)    hipofrakcjonowanie — podawanie większych niż standardowe dawek frakcyjnych (dfx >4 Gy) przez 3-4 dni w tygodniu.

Dawkę jednorazową stosuje się w szczególnych sytuacjach klinicznych, takich jak:

1) napromienianie całego ciała (total body irradia-tion - TBI) w ramach przygotowania do przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (rozdz.

VI.Ł3)

m RT stereotaktyczna zmian nowotworowych i nienowo-tworowych (naczyniowych) mózgu 3) RT śródoperacyjna w celu wyjałowienia mikroskopowo wątpliwych marginesów operacyjnych 1 w wielu technikach BRT.

Wybór dawki promieniowania, sposobu jej frakcjonowania, czasu leczenia i techniki radioterapii zależy od:

1)    typu i zróżnicowania histologicznego nowotworu

2)    lokalizacji, zaawansowania i dynamiki wzrostu (ryzyko mikrorozsiewu lub przerzutów odległych)

3)    napromienianej objętości, z uwzględnieniem obecności w niej części lub całych narządów (tkanek) zdrowych, krytycznych dla jakości życia chorego (późne powikłania popromienne).

Objętość i czas napromieniania_■

Nowotwór złośliwy najczęściej przyjmuje postać guza I granicach trudnych lub niemożliwych do określenia, •'downa masa guza jest różnokształtna, o nieregularnym i nieostrym obrysie, z obecnością mikrowypustek

główna masa nowotworu wykrywana obrazowo lub palpacyjnie

miniogniska nowotwortu niewykrywalne i niebadalne

\ planowany obszar napromieniania arbitralny kliniczny obszar guza

Ryc. X.E.3-1. Schemat planowanych obszarów napromieniania -obszar wewnętrzny obejmuje główną masę nowotworu, obszar pośredni uwzględnia potencjalne ogniska subklinłczne, a obszar zewnętrzny stanowi dodatkowy margines tkanki zdrowej z ewentualnymi mikroogniskami nowotworu.

lub mikroognisk (migracja klonów komórkowych) w bliskim sąsiedztwie głównej masy (ryc. X.E.3-1). Planowany obszar (objętość) napromieniania, oprócz głównej masy nowotworu, musi uwzględniać margines obejmujący szacowany zasięg wypustek i mikrorozsiewu. Wymaga to objęcia napromienianiem również tkanek zdrowych i narządów sąsiadujących z guzem nowotworowym. Dlatego w każdej sytuacji klinicznej szansa miejscowego wyleczenia nieodłącznie wiąże się z ryzykiem powikłań popromiennych. Istotą RT jest wybór takich parametrów fizycznych i technicznych, aby szansa wyleczenia była jak największa przy możliwie najmniejszym ryzyku powikłań popromiennych. Dokonanie optymalnego wyboru taktyki i techniki radioterapii wymaga wiedzy o promieniowrażliwości i promień iouleczalności nowotworu, którego ten wybór dotyczy.

Techniki radioterapii___

1.    RT standardowa polega na użyciu jednej lub większej liczby wiązek promieniowania o regularnym przekroju w kształcie prostych figur geometrycznych (np. okrągłym lub prostokątnym), których promienie centralne przecinają się w środkowym punkcie guza. Tę prostą i najczęściej wykorzystywaną technikę stosuje się, gdy w bliskim sąsiedztwie guza nie ma zdrowych tzw. narządów krytycznych (charakteryzujących się małą dawką tolerowaną).

2.    RT kon forma Ina (dostosowawcza) wymaga użycia kilku wiązek promieniowania o nieregularnym przekroju i różnym ustawieniu promienia centralnego, niekoniecznie w jednej płaszczyźnie (techniki wielopłaszczyznowe, niekoplanarne) i niekoniecznie koncentrujących się w środkowym punkcie guza. Do kształtowania wiązki promieniowania służy kolimator wielolistkowy. Do stosowania tej techniki konieczne jest trójwymiarowe planowanie leczenia.

W technikach standardowych i kon formalnych intensywność promieniowania jonizującego, bez względu na kształt i liczbę wiązek, jest jednorodna przez cały czas ekspozycji. Jeżeli w trakcie ekspozycji na promieniowanie kolim*»-