DSC00255 (6)

Wybrane zagadnienia onkologii klinicznej

Hf TI OlO GI A 1 PATOGENEZA

Do czynników ryzyka zalicza się wiek oraz predyspozycję genetyczną — ryzyko zachorowania jest 2 razy większe, jeśli chorował krewny 1. stopnia, i 5-11 razy większe, gdy chorowało >2 krewnych 1. stopnia. Częstość postaci dziedzicznej w Polsce nie jest znana, a w krajach Europy Zachodniej szacuje się ją na <10%.

ffOBRAZ KLINICZNY

Chorzy z miejscowym lub regionalnym zaawansowaniem raka gruczołu krokowego zwykle nie mają objawów lub odczuwają dolegliwości takie jak w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (częstomocz, nykturia, naglące parcie, pieczenie w czasie mikcji, uczucie niepełnego wypróżnienia, wąski strumień moczu). Sporadycznie spotyka się krwinkomocz. W zaawansowanym stadium choroby mogą wystąpić: ból kostny (np. w okolicy lędźwiowego odcinka kręgosłupa), utrata masy ciała, rzadziej objawy ucisku na rdzeń kręgowy.

Podczas badania palcem przez odbytnicę można wykryć guz zlokalizowany w tylnej i bocznych częściach stercza (25-35% guzów jest niebadalnych palpacyjnie); typowo wyczuwa się niesymetryczne obszary stwardnień lub guzki (w odróżnieniu od symetrycznego powiększenia i gładkiej powierzchni gruczołu w łagodnym rozroście).

Hfrzebieg NATURALNY

Rak powstaje w 70% przypadków w obwodowej części gruczołu krokowego, często wieloogniskowo. W początkowym stadium choroby, które może trwać wiele lat, nowotwór jest ograniczony do narządu i niemy klinicznie. W fazie choroby inwazyjnej nacieka sąsiadujące tkanki i narządy, szerząc się wzdłuż przestrzeni okołonerwowych. Przerzuty powstają drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Dochodzi do zajmowania regionalnych węzłów chłonnych, a przerzuty odległe zazwyczaj występują w kościach, rzadziej w wątrobie, płucach i mózgu.

Br OZ POZNANIE    ~

Badania pomocnicze__

H Badania laboratoryjne Stwierdza się zwiększone stężenie swoistego antygenu sterczowego (prostate-specific antigen - PSA) we krwi (w 83% przypadków >4 ng/ml) i zwiększony odsetek wolnego PSA (w 95% przypadków >25% całkowitego PSA). Należy pamiętać o innych przyczynach wzrostu stężenia PSA (tab. X.G.1-1).

2. USG przezodbytnicza (transrectal ultrasono-graphy - TRUŚ)

TRUŚ pozwala uwidocznić granice i strukturę wewnętrzną gruczołu krokowego. Cechą charakterystyczną raka jest obecność hipoechogenicznego ogniska lub ognisk I strefite obwodowej, jednak nie we wszystkich przypadkach można go uwidocznić. Głównym zastosowaniem

TRUŚ jest identyfikacja zmian podejrzanych o charakt er nowotworowy i poprawa precyąji biopsji.

3. Badanie mikroskopowo Najczęściej (95%) występuje rak gruczołowy; przypadków stanowi rak z nabłonka przejściowego części stor' czowej cewki moczowej, a w rzadkich przypadkach spotyka się nowotwory nouroendokrynno.

Obraz mikroskopowy raka stercza jest zwykle niejednorodny i zawiera obszary różniące się wyglądem komórek i architekturą tkanki. Stopień złośliwości histologicznej określa się wg klasyfikacji Gleasona. Polega ona na ocenie 2 typów utkania dominujących w preparatach histologicznych i przypisaniu każdemu z nich od l (najmniejszy stopień złośliwości histologicznej) do 5 punktów (stopień najwyższy). Przyznane punkty sumuje się (2-10), przy czym łączny wynik <6 odpowiada niskiej złośliwości, 6—7 — umiarkowanej, a 8-10 - wysokiej.

Kryteria rozpoznania___

Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania cytologicznego lub histologicznego. Złotym standardem jest badanie histologiczne wycinków pobranych metodą biopsji gruboigłowej rdzeniowej pod kontrolą TRUŚ. Należy pobrać >6 wycinków w celu zwiększenia prawdopodobieństwa znalezienia komórek nowotworowych i ustalenia stopnia złośliwości. Rzadziej wycinek pobiera się operacyjnie. Badanie histologiczne umożliwia też ocenę złośliwości wg Gleasona.

W stadium bezobjawowym wskazaniem do badania mikroskopowego jest najczęściej stwierdzenie zwiększonego stężenia PSA w surowicy, a czasem wynik badania palcem przez odbytnicę.

Nie zaleca się rutynowego wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego.

Ocena zaawansowania_____________________

Ocenę przeprowadza się na podstawie badania palcem przez odbytnicę, TRUŚ oraz (u niektórych chorych) TK jamy brzusznej i miednicy. W wybranych wypadkach można wykonać MR z cewką doodbytniczą: jest to najdokładniejsza nieinwazyjna metoda oceny zaawansowania miejscowego, zwłaszcza naciekania pęcherzyków nasiennych.

Uproszczona klasyfikacja kliniczna zaawansowania miejscowego wg TNM (cecha T);

1)    Tl - guz klinicznie niejawny: niebndalny palpacyjnie, niewidoczny w badaniach obrazowych (np. rozpoznany na podstawie biopsji wykonanej z powodu zwiększonego stężenia PSA)

2)    T2 — guz ograniczony do gruczołu krokowego

3)    T3 — guz przechodzi poza torebkę stercza, moia naciekać pęcherzyki nasienne

4)    T4 - guz jest nieruchomy lub nacieka tkanki okoliczne inne niż pęcherzyki nasienne: zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, odbytnicę, mięsień d/.wigaez odbytu lub ścianę miednicy.

W przypadku planowania radykalnego leczenia operacyjnego należy wykluczyć obecność przerzutów odległych, poszerzając diagnostykę o RTG klatki piersiowej

2049