DSC00253 (7)

n

Wybrane zagadnienia onkologii klinicznej mi

II

w

%

przeżycia. Obecnie stosuje się coraz szerzej ortopedyczne zaopatrzenie w przypadku złamań patologicznych kości lub w celu zapobiegania takim złamaniom. U chorych z krwawiącymi, cuchnącymi owrzodzeniami stosuje się tzw. mastektomię toaletową (mastektomia prosta, czyli odjęcie samego sutka bez mięśni piersiowych i zawartości dołu: pachowego).

Radioterapia

IB

■ ⁸⁰ sutka

łzawię

n

chotyci,

^etapi_e

nej.

la zwięk-iie mniej występo-n kosme-ingtreat-arowego iłonnych kia zanie* ęzławar-e metodę nicznego iowych. ne poope-Ików che-

Najczęściej stosuje się radioterapię pooperacyjną (uzupełniającą) w zaawansowanych stadiach raka, w których nie ma pewności, czy w wyniku operacji usunięto całe utkanie nowotworowe, oraz wczesnej fazie choroby po wykonaniu zabiegu oszczędzającego.

Wskazania do radioterapii uzupełniającej:

1)    przerzuty w >4 węzłach chłonnych

2)    wielkość usuniętego guza >5 cm

3)    obecność komórek nowotworowych w linii cięcia. Napromienianie można rozważyć przy mniejszej liczbie

zajętych węzłów chłonnych w grupie młodszych chorych oraz przy współistnieniu innych niekorzystnych czynników.

Rezygnację z radioterapii można rozważyć po operacji z zachowaniem piersi u starszych chorych oraz w przypadku wysokozróżnicowanego raka przewodowego.

Obecnie rzadko stosuje się radioterapię przedope-racyjną, a częściej radioterapię paliatywną - w przypadku przerzutów w ośrodkowym układzie nerwowym i w kościach (efekt przeciwbólowy) oraz zespołów uciskowych spowodowanych przez zmiany nowotworowe.

Leczenie systemowe

jwanlaH’ niargu^ (istotny ]e war^uD' )kim

bry 11 (ip

n

zan

im

_t koni®⁰*

isk^a

rak*

faja¹

cel⁰-

Wa

,śd⁸'

pr^' ui^c

1. Uzupełniające leczenie systemowe Stosuje się prawie u wszystkich chorych w celu zniszczenia klinicznie niewykry walnych mikroprzerzutów, które mogą istnieć już we wstępnych fazach rozwoju raka.

Chemioterapia ogrywa obecnie mniejszą rolę z powodu wprowadzenia leczenia hormonalnego. Wskazaniem do chemioterapii pooperacyjnej są przede wszystkim raki „potrójnie ujemne” (p. Sytuacje szczególne). Chemioterapię stosuje się również rutynowo w skojarzeniu z trastu-zumabem u chorych z nadekspresją receptora HER-2. Wskazania do chemioterapii zależą od współistnienia czynników zwiększonego ryzyka nawrotu (wysoki stopień złośliwości histologicznej [G3], wysoka aktywność prołiferacyjna, mniejsza ekspresja receptorów estrogenowych i progesteronowych, przerzuty w >4 węzłach chłonnych pachowych, naciekanie okołoguzowych naczyń chłonnych i żylnych, średnica guza >5 cm). U chorych, u których na podstawie uznanych czynników nie można jednoznacznie ustalić wskazań do podjęcia lub odstąpienia od chemioterapii, można uwzględniać tzw. podpisy genowe (np. Mammaprint lub OncotypeDX). Jak dotąd nie zaleca się żadnego schematu chemioterapii jako optymalnego w leczeniu uzupełniąjącym.

Chemioterapię (zazwyczaj 4-6 cykli co 21 dni) powinno się rozpocząć nie później niż po 8 tygodniach od radykalnego leczenia miejscowego. Istnieje kilka schematów chemioterapii stosowanych w leczeniu uzupełniającym raka piersi, a jednym z podstawowych leków jest dokso-rubicyna.

Uzupełniającą hormonoterapię można stosować u chorych mających receptory estrogenów lub progesta-genów w komórkach raka:

1)    jako leczenie samodzielne w grupie chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych, przy małym ryzyku nawrotu lub rozsiewu

2)    jako leczenie samodzielne lub skojarzone z chemioterapią u chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych, przy przeciętnym ryzyku nawrotu lub rozsiewu. Kontrowersje budzi stosowanie samej hormonoterapii

u chorych z przerzutami w węzłach chłonnych, ale coraz więcej doniesień świadczy o skuteczności takiego postępowania.

Metody hormonoterapii raka piersi:

1)    u kobiet przed menopauzą - niekiedy supresja czynności jajników za pomocą analogów LHRH (leuprore-lina, goserelina), ewentualnie ich operacyjne usunięcie lub napromienianie, z jednoczesnym podawaniem tamoksyfenu. W razie przeciwwskazań do podawania tamoksyfenu można zastosować inhibitory aromatazy, jednak zawsze w skojarzeniu z zahamowaniem czynności wydzielniczej jajników.

2)    u kobiet po menopauzie - zaleca się, aby standardowa terapia hormonalna zawierała inhibitor aromatazy (w monoterapii lub w sekwencji z tamoksyfenem), aczkolwiek dopuszcza się także leczenie samym tamoksyfenem.

2. Leczenie systemowe chorych na raka piersi w stadium uogólnionym

U wielu chorych w dobrym stanie ogólnym, z przerzutami odległymi raka piersi, można skutecznie opanować proces nowotworowy za pomocą leczenia systemowego, które łagodzi objawy zaawansowanego nowotworu, może prowadzić do remisji ognisk przerzutowych oraz przedłużać życie. Leki takie jak docetaksel, winorelbina czy kapecytabina umożliwiają uzyskanie większego odsetka odpowiedzi na leczenie, ale za cenę powikłań, zwłaszcza hematologicznych.

U chorych z nasiloną ekspresją receptora HER-2 na powierzchni komórek nowotworowych stosuje się tra-stuzumab - przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko temu receptorowi (rozdz. X.E.4.3.1),

U wielu chorych w stadium uogólnionym stosuje się hormonoterapię. Wskazania do takiego leczenia stanowią: obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych, wolna dynamika przebiegu choroby, długi czas wolny od wznowy, przerzuty w tkankach miękkich, kośćcu lub narządach miąższowych, przeciwwskazania do chemioterapii, podeszły wiek. W ramach hormonoterapii uogólnionego raka piersi stosuje się tamoksyfen, fulwestrant (inny antagonista receptora estrogenowego), inhibitory aromatazy, ablację jąjników metodą chirurgiczną lub farmakologiczną oraz progestageny.

Rehabilitacja

Chore po radykalnym leczeniu operacyjnym wymagają rehabilitacji ruchowej kończyny górnej po stronie operowanej w celu zapobiegania obrzękowi lirafatycznemu (rozdz. 1.U.3).

2047