DSC00247 (8)

Wybrane zagadnienia z onkologii klinicznej

wytwarzanie czynników zwiększających przepuszczalność naczyń (np. VEGF i bFGF).

Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe i towarzyszący mu obrzęk może powodować ból głowy, napady padaczkowe, objawy ubytkowe i encefalopatię, a nieleczone doprowadzić do wgłobienia mózgu i zgonu.

Inne przyczyny oraz obraz kliniczny nadciśnienia wewnątrzczaszkowego — rozdz. IX.A.3.

POLECZĘ 111

Ogólne zasady postępowania w stanach nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i obrzęku mózgu - rozdz. IX.C.

U chorych z pierwotnymi i przerzutowymi nowotworami OUN zawsze należy rozważyć możliwość leczenia przyczynowego i skierować ich na konsultację onkologiczną.

U chorych niekwalifikujących się do leczenia przyczynowego podstawą jest leczenie farmakologiczne — lekiem pierwszego wyboru jest deksametazon. W razie nasilonych objawów należy niezwłocznie podać 8 mg, następnie 16 mg/d w 2—4 dawkach podzielonych. W razie nieustę-powania objawów dawkę można zwiększyć do 32 mg/d, a w indywidualnych przypadkach nawet bardziej. Ze względu na bardzo dobrą biodostępność po podaniu doustnym preferuje się tę drogę stosowania; droga dożylna lub podskórna jest wskazana np. w razie zaburzeń świadomości. Dodatkowo należy stosować leki moczopędne, a w wybranych przypadkach opornych na leczenie — mannitol. Po uzyskaniu poprawy klinicznej (u większości chorych następuje w ciągu 24-72 h) dawkę należy stopniowo zmniejszać do najmniejszej skutecznej dawki podtrzymującej.

U chorych, u których objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego narastają wolno, równie skuteczne, a obciążone mniejszym ryzykiem działań niepożądanych może być leczenie od początku mniejszymi dawkami deksame-tazonu (4-8 mg/d).

Leczenie deksametazonem kontynuuje się bezterminowo. Trzeba pamiętać o możliwych skutkach niepożądanych, takich jak choroba wrzodowa (zwłaszcza u chorych przyjmujących równocześnie NSLPZ), zakażenia oportu-nistyczne, miopatia posteroidowa, zespół Cushinga.

4. Zespół ucisku rdzenia kręgowego

Bepipemiologia_

Zespół ucisku rdzenia kręgowego (ZURK) występuje u 3—5% chorych na nowotwór złośliwy w stadium zaawansowanym, najczęściej na raka płuca, piersi lub gruczołu krokowego, chłoniaka lub szpiczaka. W ~20% przypadków jest pierwszą manifestacją nowotworu złośliwego.

Be T ł 0 10 G I A I PATOGENEZA

Najczęstszą przyczynę stanowi ucisk rdzenia przez guz przerzutowy rozwijający się w trzonie kręgu (85%), rzadziej w tkankach przykręgosłupowych (naciekający rdzeń kręgowy przez otwory międzykręgowe) albo w oponach mózgowo-rdzeniowych lub przez guz rdzenia. W -70% przypadków dotyczy piersiowego odcinka kręgosłupa, w 20% — lędźwiowego i w 10% - szyjnego.

HOBRAZ KLINICZNY_

Do objawów wyprzedzających należy ból okolicy przy-kręgosłupowej o charakterze korzeniowym — opasujący (w przypadku ucisku w odcinku piersiowym) lub promieniujący do kończyn (w przypadku ucisku w odcinku szyjnym lub lędźwiowo-krzyżowym).

Charakterystyczny dla ZURK jest gwałtowny przeszywający ból wzdłuż kończyn i tułowia występujący przy zgięciu szyi i kaszlu. Ból często nasila się w pozycji leżącej, natomiast pozycja siedząca przynosi ulgę.

W wielu przypadkach w badaniu przedmiotowym można stwierdzić bolesność wyrostków kolczystych kręgów, nieprawidłowe odruchy, segmentowe zaburzenia czucia (brodawka sutkowa — poziom Th4, pępek — Th 10) i osłabienie mięśni. Alarmującymi objawami są osłabienie mięśni kończyn (początkowo części dalszych, w późniejszym okresie również bliższych) i zaburzenia czucia (zniesienie czucia, parestezje początkowo odczuwane w obrębie rąk i stóp). Objawem świadczącym o znacznym zaawansowaniu ucisku są zaburzenia układu wegetatywnego (bezwiedne oddawanie moczu i stolca).

Lokalizacja zmian w odcinku lędźwiowo-krzyżowym daje obraz zespołu stożka rdzeniowego (zaburzenia mikcji i defekacji, zaburzenia czucia w segmentach krzyżowych, impotencja; zwykle nie ma zaburzeń ruchowych) lub zespołu ogona końskiego (porażenie wiotkie kończyn z zaburzeniami czucia, niedowładem zwieraczy, bólem korzeniowym).

HrOZPOZN ANIE_

ZURK często rozpoznaje się późno, pomimo występowania charakterystycznego bólu u chorego, u którego stwierdzono przerzuty w kręgach na podstawie RTG. W około % przypadków ból zapowiada wystąpienie ucisku rdzenia kręgowego z kilkutygodniowym lub kilkumiesięcznym wyprzedzeniem. U wszystkich chorych na zaawansowane nowotwory z niewyjaśnionym bólem pleców koniecs-na jest diagnostyka radiologiczna.

Podstawą rozpoznania jest MR.

Sieczenie_

Postępowanie doraźne_

1. Zwalczanie bólu

Ból często zmniejsza się po zastosowaniu glikokortyko-steroidów (p. niżej), ale u wielu chorych konieczne jest zastosowanie opioidów (rozdz. XIV).

2041