GRZYBICA JAMY USTNEJ
Praca specjalizacyjna z zakresu farmacji aptecznej
mgr farm. Anna Jopek  Sady
kierownik specjalizacji mgr farm. Witold Kempiński
Kołobrzeg 2013
1
SPIS TREŚCI
1. Wstęp
2. Budowa i fizjologia błony śluzowej jamy ustnej
3. Ogólna charakterystyka grzybów
4. Etiologia zakażeń grzybiczych
 Drożdżaki z rodzaju Candida
 Grzyby pleśniowe z rodzaju Aspergillus
5. Patogeneza zakażeń grzybiczych
6. Przebieg i objawy chorobowe
7. Diagnostyka
8. Rodzaje grzybic
 przewlekła przerostowa
 przewlekła zanikowa
 ostra przerostowa
 ostra zanikowa
9. Farmakoterapia
 Leki przeciwgrzybicze i antybiotyki
 Leki ściągające i przeciwzapalne
 Środki lecznicze stosowane w profilaktyce
10. Dieta
11. Podsumowanie
12. Literatura
2
1. WST
P
Grzyby należą do fizjologicznej flory jamy ustnej. Najczęściej izolowane są te
z rodzaju Candida spp i Candida albicans. Rzadko wywołują infekcje u osób ogólnie
zdrowych w przypadku braku czynników sprzyjających, takich jak zła higieny jamy ustnej
oraz protez, całodobowe ich użytkowanie, kserostomia, cukrzyca, choroby układu
krwiotwórczego, upośledzenie odporności, przewlekła steroidoterapia i antybiotykoterapia,
immunosupresja, choroby nowotworowe, napromieniowanie okolicy głowy i szyi,
nikotynizm.
Grzyby w warunkach sprzyjających tworzą w jamie ustnej biofilm przylegający do
błony śluzowej, tworzyw uzupełnień protetycznych oraz powierzchni korzeni zębów jako
składnik płytki poddziąsłowej. Czynnikami determinującymi ich patogenność
są adhezyjność, dymorfizm, produkcja toksyn i enzymów, zmienność fenotypowa
i mimikra [28]. Większość autorów [29, 30, 31, 32] wskazuje, że zakażenie to częściej
dotyczy kobiet powyżej 50 r. ż. Uwarunkowane jest to czynnikami endokrynologicznymi,
większą skłonnością do polipragmazji i nieprawidłowych zachowań żywieniowych
(nadmiernym spożywaniem węglowodanów), zmniejszonym wydzielaniem śliny u kobiet
(co może być związane z 50% mniejszymi śliniankami podżuchowymi w porównaniu do
mężczyzn) [33].
3
2. BUDOWA I FIZJOLOGIA BA
ONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ
Błonę śluzową wyścielająca jamę ustną dzieli się na:
 żującą  wyścielającą dziąsło właściwe i podniebienie twarde pokryte nabłonkiem
rogowaciejącym;
 ruchomą  pokrywającą wewnętrzną powierzchnię warg, dno przedsionka jamy ustnej,
policzki, dolną powierzchnię języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, pokrytą
nabłonkiem nierogowaciejącym;
 specjalną  pokrywającą język i czerwień warg pokrytą nabłonkiem częściowo
zrogowaciałym.
Błona śluzowa jest zbudowana z nabłonka, błony śluzowej właściwej oraz błony
podśluzowej.
Nabłonek nierogowaciejący składa się z warstwy podstawnej, kolczystej
i rogowej. W nabłonku rogowaciejącym między warstwą kolczystą i rogową występuje
warstwa ziarnista.
Błona śluzowa właściwa jest zbitą tkanką łączną zawierającą elementy komórkowe
(fibroblasty i fibrocyty) oraz elementy włókniste (włókna kolagenowe i włókna
elastyczne).
Błona podśluzowa jest z kolei luz
ną tkanką łączną, w której znajdują się liczne
gruczoły surowiczo  śluzowe, naczynia krwionośne i chłonne oraz tkanka tłuszczowa.
W warunkach fizjologicznych błona śluzowa jamy ustnej spełnia szereg istotnych funkcji.
Chroni jamę ustną przed urazami mechanicznymi dzięki obecności włókien klejodajnych
i sprężystych. Nieuszkodzony nabłonek wielowarstwowy płaski zapobiega przenikaniu
drobnoustrojów do głębszych warstw.
Ślina nawilża i oczyszcza błonę śluzową poprzez mechaniczne spłukiwanie
drobnoustrojów z jej powierzchni. Składniki śliny, takie jak lizozym i inhibina, mają
właściwości bakteriostatyczne i bakteriobójcze. Dolna powierzchnia języka i dno jamy
ustnej mają dużą zdolność wchłaniania niektórych związków chemicznych
rozpuszczalnych w tłuszczach, a także nikotyny, alkoholu, cyjanku potasu i nitrogliceryny.
Smak słodki, gorzki, kwaśny i słony jest odbierany za pomocą kubków smakowych
rozmieszczonych w brodawkach okolonych, grzybowatych i liściastych języka, w błonie
4
śluzowej podniebienia i tylnej powierzchni nagłośni. Receptory czuciowe rozmieszczone
w błonie śluzowej pozwalają na odczuwanie dotyku, bólu, ciepła i zimna [4, 5, 6].
Na florę bakteryjną jamy ustnej składają się stale bytujące i przejściowo znajdujące
się drobnoustroje, które żyją ze sobą w symbiozie lub antybiozie. Zaburzenie biocenozy
może spowodować przejście postaci saprofitycznych w chorobotwórcze i spowodować
wystąpienie zmian chorobowych. Poprzez hamowanie rozwoju jednych drobnoustrojów
antybiotykami, sterydami lub cytostatykami obserwujemy wzrost bakterii i grzybów
odpornych na ich działanie. W skład flory fizjologicznej wchodzą bakterie, grzyby,
mykoplazmy, pierwotniaki, rzadziej wirusy. U około 70% populacji saprofitującym
grzybem jest Candida albicans, a u pacjentów protetycznych w przypadkach stanu
zapalnego błony śluzowej wykazano w 98% obecność tego grzyba [6].
5
3. OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA GRZYBÓW
Grzyby należą do królestwa Fungi. Są jednokomórkowe lub tworzą struktury
nitkowate, wytwarzają zarodniki (konidia). Mają jądro komórkowe z błoną jądrową.
W ścianie komórkowej grzybów obecne są polisacharydy, chityny, mannany, glukany,
polimery galaktozaminy i galaktozy oraz białka i lipidy. Błona komórkowa otacza
cytoplazmę, wakuole, mikrotubule, siateczkę wewnątrzplazmatyczną, mitochondria, inne
struktury cytoplazmatyczne oraz błonę jądrową otaczającą jądro komórkowe. Błona
komórkowa grzybów zawiera ergosterol.
Zazwyczaj grzyby są saprofitami, posiadają bogaty układ enzymatyczny, dzięki
któremu rozkładają martwą materię organiczną. Wyjątek stanowią dermatofity
i endosaprofity bytujące w przewodzie pokarmowym i pochwie. Grzyby są zdolne do
reakcji syntezy, w wyniku czego produkują toksyny i antybiotyki.
Rosną w warunkach tlenowych, w zależności od gatunku w temperaturze od 0�C do
50�C. Preferują środowisko wilgotne, natomiast przy barku wody wytwarzają formy
przetrwalnikowe. Optymalne pH do wzrostu grzybów wynosi 6  7.
Grzyby rozmnażają się płciowo i bezpłciowo. W rozmnażaniu płciowym
z połączenia dwóch komórek powstaje zygota, która następnie przekształca się
w jednokomórkowe zarodniki, zwane oosporami. Jeżeli dalszy ich rozwój przebiega
w worku nasiennym to powstające endospory noszą nazwę askospor. Konidia znajdujące
się na zewnątrz na cienkich szypułkach nazywane są basidosporami. Rozmnażanie
bezpłciowe zachodzi przez artrospory wytwarzane przez fragmentację strzępek lub
poprzez blastospory, tzw. pączkowanie komórek [1, 2].
6
4. ETIOLOGIA ZAKAŻEC
GRZYBICZYCH
Zakażenie grzybicze jest następstwem bezpośredniej inwazji grzyba do tkanek
i narządów. Patogenami mogą być zarówno grzyby egzo  i endogenne, powszechnie
występujące w środowisku naturalnym oraz kolonizujące skórę czy śluzówki
makroorganizmu.
Czynnikiem etiologicznym najczęściej są drożdżaki: głównie Candida albicans,
rzadziej Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida
quilliermondii, które kolonizują m. in. śluzówkę przewodu pokarmowego i bytują w niej
jako saprofity nie wywołując zmian chorobowych. Drożdżaki najczęściej zasiedlają tylną
część nasady języka. Kandydoza jest zakażeniem endogennym.
Grzyby Candida albicans mogą występować w kilku formach: drożdżowej
(jednokomórkowe blastospory, komórki pączkujące), pseudogrzybni (łańcuchy
wydłużonych komórek  pseudostrzępki) lub grzybni prawdziwej micelialnej (nitkowate
struktury bez widocznej granicy między komórkami  strzępki).
Inne grzybice oportunistyczne są egzogenne. Grzyby te ze środowiska zewnętrznego
wnikają zwykle przez drogi oddechowe. Do najważniejszych grzybic oportunistycznych
zalicza się aspergillozę, kryptokokozę i mukormykozy. Ich patogenność rzadko ogranicza
się tylko do jamy ustnej. Uraz błony śluzowej ułatwia zakażenie. Z pierwotnych ognisk
zakażenia grzyby te mogą się rozprzestrzeniać drogą krwi i chłonki i zakażać inne narządy.
Wówczas mają ciężki przebieg wywołując grzybice narządowe i układowe.[2, 7, 17, 18]
7
5. PATOGENEZA ZAKAŻEC
GRZYBICZYCH
Rozwój zakażenia grzybiczego zależy zarówno od liczby patogennych drobnoustrojów
jak i od odporności gospodarza. W sytuacji zaburzenia homeostazy mikrobiologicznej
jamy ustnej, grzyby oportunistyczne stanowiące dotychczasowy składnik jej fizjologicznej
flory bakteryjnej mogą stać się czynnikiem patogennym chorobowych zmian. Przejście
z bezobjawowego do objawowego zakażenia obserwuje się w sytuacji, kiedy następuje
intensywne namnażanie komórek Candida spp., a także występują cechy patogenne
szczepu kolonizującego, takie jak zmienność fenotypowa i antygenowa, zdolność adhezji
do nabłonka i śródbłonka naczyń, produkcji enzymów hydrolitycznych oraz działalność
immunomodulującą.
Adhezja (adherencja) jest to zdolność przyczepiania się grzyba za pomocą adhezyn
do receptorów komórek gospodarza. Candida albicans wykazuje także zdolność koadhezji
z innymi drobnoustrojami, które występują w jamie ustnej, np. Streptococcus sanguis,
Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans.
Dimorfizm jest to zmienność fenotypowa. W zależności od warunków
środowiskowych, takich jak temperatura, pH, dostęp i rodzaj substancji odżywczych
Candida albicans może występować w trzech różnych postaciach:
 drożdżowej (jednokomórkowe blastospory)  forma Y,
 pseudogrzybni (łańcuch wydłużonych komórek),
 grzybni prawdziwej (nitkowate struktury bez widocznej granicy między
komórkami), będącej najbardziej inwazyjną formą  M micelialna.
Właściwości chorobotwórczych nabierają te szczepy Candida albicans, które pod
wpływem zmiany środowiska mają zdolność przechodzenia z jednej formy do drugiej
i tym samym przystosowania się do życia w nowych warunkach. Wraz ze zmianą formy
grzyba zmieniają się również jego antygeny dając efekt maskowania przed układem
immunologicznym, bowiem inne antygeny występują na blastosporach, a inne na formie
micelialnej.
Silne właściwości adhezyjne i zmiany morfotyczne Candida albicans wiążą się ze
wzmożoną aktywnością enzymatyczną grzyba. Enzymy produkowane przez grzyby służą
przede wszystkim inwazji i częściowo również w celu pozyskiwania składników
8
odżywczych. W przypadku szczepów chorobotwórczych najważniejszą rolę odgrywają
proteazy i fosfolipazy. Fosfolipazy powodują hydrolizę fosfolipidów błony komórkowej
komórek gospodarza, przyczyniając się do lizy i niszczenia, ułatwiają znacznie grzybom
penetrację tkanek gospodarza. Proteazy powodują degradację między innymi kreatyny,
kolagenu, hemoglobiny, albuminy oraz immunoglobuliny. Niektóre szczepy Candida
albicans mogą wydzielać czynnik hemolityczny, który przyczynia się do lizy krwinek.
Zniszczona komórka jest z
ródłem żelaza, którego dostępność jest niezbędna do
intensywnego namnażania się komórek grzybowych i rozprzestrzeniania się infekcji.
Chorobotwórcze szczepy Candida albicans również produkują mitotoksyny, które poza
właściwościami toksycznymi działają immunosupresyjnie. Do rozwoju infekcji grzybiczej
bardzo często dochodzi właśnie w wyniku immunosupresji organizmu gospodarza
wywołanej przez różne czynniki, zatem jest ona dodatkowo pogłębiana przez rozwijające
się grzyby.
Innym sposobem obrony drobnoustrojów przed układem immunologicznym jest
mimikra antygenowa. Polega ona tym, że na komórkach grzyba występują antygeny
 udające , podobne do antygenów ssaków.
W obronie przeciwgrzybiczej gospodarza istotne znaczenie mają miejscowe warunki
środowiskowe, takie jak: zachowanie integralności błony śluzowej, interakcje grzybów
i flory bakteryjnej jamy ustnej, mechaniczne usuwanie koloni grzybów z jej powierzchni,
fizjologiczny przepływ śliny, obecność przeciwgrzybiczych czynników śliny:
 lisozym (muramidaza) może uszkadzać Candida, stymulować fagocytozę i aglutynować
Candida,
 laktoferyna działa przeciwgrzybiczo i przeciwbakteryjnie, ponieważ wiąże żelazo
i zmienia przepuszczalność ściany komórkowej Candida,
 laktoperoksydaza,
 glikoproteiny śliny  wpływają na adherencję do błony śluzowej,
 histatyny,
 antyleukoproteaza,
 polipeptydy bogate w histydynę,
 kalprotektyna.
Ogólne mechanizmy odpornościowe związane są z czynnością układu immunologicznego
9
gospodarza, tj. aktywnością komórek fagocytarnych (neutrofile, makrofagi, eozynofile)
oraz swoistą odpowiedzią komórkową. Największą w niej rolę odgrywają limfocyty
T CD4, odpowiadające za produkcję swoistych przeciwciał oraz stymulację uwalniania
cytokinin.
Czynniki osłabiające obronę miejscową przed grzybiczą infekcją jamy ustnej to
zaburzenia ilościowe i jakościowe śliny, zmiany patologiczne na błonie śluzowej
i w tkankach przyzębia, próchnica, obecność aparatów ortodontycznych lub protez.
Do osłabienia obrony miejscowej jamy ustnej przed infekcją Candida albicans
przyczyniają się czynniki zaburzające biocenozę flory bakteryjnej jamy ustnej np. niektóre
choroby przewodu pokarmowego i antybiotykoterapia.
Czynniki osłabiające ogólne mechanizmy obronne można podzielić na:
 niedobory odpornościowe pierwotne tj. zespoły chorobowe, których istota tkwi
bezpośrednio w zaburzeniach ilościowych i/lub jakościowych komórek układu
odpornościowego (np. AIDS, związany z dysfunkcją limfocytów T CD4 lub zespół PGA 1
 autoimmunologiczna niedoczynność wielogruczołowa typu I, związany z niedoborem
limfocytów T); [23, 24]
 niedobory odpornościowe wtórne, do których dochodzi w sposób pośredni w wyniku
przebiegu szeregu różnych zaburzeń hormonalnych (niedoczynność tarczycy, nadczynność
przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), choroby metaboliczne (np. cukrzyca). Niedobory
odpornościowe wtórne również są następstwem leczenia steroidami, cytostatykami,
radioterapią, lekami immunosupresyjnymi (szczególnie w terapii przewlekłej, jak np.
u pacjentów transplantologicznych). [25  27] Większą skłonność do kandydozy mają
osoby, które niedawno przebyły infekcje wirusowe lub bakteryjne. Związane jest to
z chwilowym obniżeniem odporności.
Grzyby drożdżopodobne występują częściej w jamie ustnej osób podatnych na
próchnicę zębów, cierpiących na różne postacie zapaleń przyzębia oraz tych, u których
dieta jest uboga w żelazo, kwas foliowy, witaminę C.
U osób ze stwierdzoną cukrzycą choroby jamy ustnej występują częściej i mają cięższy
przebieg. Przyczynia się do tego: zmienione pH tkanek, obniżona odporność, dysfunkcja
granulocytów obojętnochłonnych, zmniejszona zdolność błony śluzowej do regeneracji.
Często można zaobserwować zapalenie kątów ust, które w przypadku niewyrównanej
10
cukrzycy jest długotrwałe i powiązane z zakażeniem Candida albicans. Obecność
produktów glikozylacji białek w komórkach nabłonka może mieć potencjalny, pozytywny
wpływ na wrażliwość receptorów na adhezję grzybów, zwiększając stopień ich
przylegania. [22]
Kandydoza jamy ustnej może towarzyszyć chorobom ogólnym przebiegającym ze
zmniejszeniem odporności organizmu, przy antybiotykoterapii, a także w przewlekłej
steroidoterapii wziewnej. Rozwój kolonii Candida pobudza częste spożywanie cukrów,
suchość jamy ustnej związana z oddychaniem przez usta i wziewnym przyjmowaniem
leków przeciwastmatycznych. Na wystąpienie skutków ubocznych wziewnej
steroidoterapii ma wpływ częstość podawania leku oraz typ inhalatora. Płukanie
roztworem z amfoterycyną B przez 15  30 sekund jest zalecane w profilaktyce kandydozy
jamy ustnej u pacjentów leczonych z powodu astmy steroidami wziewnymi. [19, 21]
Istnieją również pewne czynniki fizjologiczne predysponujące do zakażeń grzybiczych
jamy ustnej takie jak:
 ciąża  obecność inhibitorów owulacji zwiększających ryzyko występowania
kandydoz;
 grupa krwi 0  receptory komórek nabłonka policzka tych osób zawierają fukozę,
a do takich receptorów Candida albicans bardzo łatwo adheruje;
 brak mikroflory jamy ustnej w okresie noworodkowym ułatwia grzybom zasiedlanie
powierzchni błon śluzowych;
 dieta bogata w węglowodany powoduje, że środowisko jamy ustnej jest kwaśne
i sprzyja rozwojowi grzybów. Rozwijają się w takich warunkach także bakterie
Streptoccus, do których Candida albicans wykazuje koadhezję i Lactobacillus
acidophilus, z którymi Candida albicans również jest w synergistycznym współdziałaniu.
[8, 9, 14, 18, 38]
11
6. PRZEBIEG I OBJAWY CHOROBOWE
Objawy chorobowe grzybicy jamy ustnej są zróżnicowane w zależności od jej rodzaju.
Obraz kliniczny kandydozy jamy ustnej charakteryzuje się najczęściej zaczerwienieniem,
obrzmieniem, bolesnością i suchością błony śluzowej. Po 2  3 dniach mogą pojawić się
białawe naloty podobne do resztek zsiadłego mleka, początkowo silnie złączone
z podłożem, następnie pozwalające się łatwo zdjąć. Ich barwa z białawomlecznej
przekształca się pod wpływem powietrza w białożółtą i białobrązową. Język jest zwykle
pokryty białawym, grubym nalotem lub jest suchy, czerwony i obrzęknięty. W przypadku
przewlekłej kandydozy rozrostowej białe plamy nie dają się zdrapać, a po chirurgicznym
usunięciu i zbadaniu obserwuje się zgrubiały nabłonek, przez który przenikają strzępki
grzyba.
Często spotyka się równocześnie zapalenie kątów ust, które charakteryzuje się
zaczerwienieniem, suchością, bolesnymi pęknięciami, brak jest natomiast nacieku
i tworzenia się strupów.[3, 7, 10, 11, 14]
12
7. DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie czynnika wywołującego zakażenie grzybicze opiera się przede wszystkim
na badaniu klinicznym, które poparte powinno być diagnostyką laboratoryjną. Można
wyróżnić następujące kierunki badań:
 poszukiwanie drobnoustroju i jego identyfikacja w materiale diagnostycznym
pobranym od chorego;
 poszukiwanie antygenów rozpuszczalnych w płynach ustrojowych (najczęściej
w osoczu, ale również w płynie mózgowo  rdzeniowym i moczu) pacjenta;
 poszukiwanie przeciwciał przeciwgrzybowych w surowicy makroorganizmu.
W praktyce stomatologicznej standardowym postępowaniem jest pobranie wymazu
jałowym wacikiem ze zmienionej chorobowo błony śluzowej jamy ustnej oraz
w przypadku pacjentów leczonych protetycznie także z dośluzowej powierzchni protezy,
do jałowego naczynia i przesłanie materiału jak najszybciej do pracowni
mikrobiologicznej. Zaleca się pobranie dwóch próbek. Lekarz stomatolog kierując
pacjenta na pobranie wymazu powinien go poinformować, aby uzupełnienia protetyczne
pozostawił w jamie ustnej na noc, nie mył ich przed badaniem, oraz że powinien być na
czczo.
Z pobranego materiału sporządza się preparat bezpośredni barwiony metodą Gramma.
Następnie pod mikroskopem świetlnym wyszukuje się elementy grzybni w postaci
pseudostrzępkowej, czyli pseudomicelialnej.
Równocześnie wykonuje się posiew materiału na podłoże w celu izolacji
drobnoustroju, a następnie identyfikacji i określenia lekowrażliwości. Najczęściej w tym
celu wykorzystuje się stałe podłoże Sabourauda (mieszanina agaru, wody destylowanej,
czynników indukujących wzrost grzybów jak glukoza czy pepton oraz antybiotyków
służących do zahamowania wzrostu bakterii). Często używane jest też podłoże
chromogenne różnicujące niektóre grzyby z rodzaju Candida i podłoże Czapka dla
grzybów pleśniowych. Po 7 dniach ocenia się wyhodowane kolonie pod względem cech
morfologicznych (w szczególności poszukuje się bezpłciowych elementów
reprodukcyjnych) i intensywności wzrostu.
Równolegle prowadzi się identyfikację grzybów drożdżopodobnych za pomocą testów
13
biochemicznych opartych na ich zdolności do asymilacji i fermentacji niektórych
węglowodanów. Hodowlę inkubuje się w temperaturze 30�C przez 24  48 godzin.
W szybkiej diagnostyce grzybów z rodzaju Candida stosuje się test filamentacji
(kiełkowania) i określa się zdolność do tworzenia kiełków (filamentów) z okrągłej
blastospory. Po 1  3 godzinnej inkubacji z surowicą końską, cielęcą lub ludzką
w temperaturze 37�C kiełkuje Candida albicans.
Dla identyfikacji grzybów pleśniowych ogromne znaczenie ma ocena makroskopowa
hodowli, zwłaszcza koloru dolnej i górnej części płytki oraz poszukiwanie w preparacie
mikroskopowym zarodników.
Na koniec określa się lekowrażliwość drobnoustrojów w celu wyboru odpowiedniej
metody leczenia. Stosowane są w tym celu specjalne paski nasączone antybiotykami
o rożnym stężeniu umożliwiające określenie MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Antymikogram jest podstawą do zastosowania celowanej terapii.
Diagnostyka mikrobiologiczna jest długotrwała, zaś ocena lekowrażliwości wydłuża
oczekiwanie na wynik o kolejne kilka do kilkunastu dni. Pobieranie wymazu z jamy ustnej
nie jest badaniem powtarzalnym, ponieważ błona śluzowa często nie jest w równym
stopniu objęta procesem chorobowym. Dlatego też metoda ta nie może być stosowana do
monitorowania postępów leczenia, co jest niezwykle istotne w skutecznej terapii.
Wprowadzono również do diagnostyki metodę repliki polegającej na odlaniu modelu
ze zmodyfikowanego agaru Sabourauda, który odwzorowuje dośluzową powierzchnię
płyty protezy. Formę dla agaru wykonuje się poprzez oklejenie pobrzeży protezy przy
pomocy paska wosku modelowego. Agar po sterylizacji zostaje doprowadzony do fazy
płynnej pod wpływem temperatury, a po ochłodzeniu przeniesiony do formy porcjami
(10 ml. podłoża na minutę), by nie zaburzyć wzrostu drobnoustrojów. Po zastygnięciu
agaru uwalnia się model z formy i przenosi na sterylną szalkę Petriego. Inkubacja
prowadzona jest w temperaturze pokojowej, a wzrost oraz rozmieszczenie
mikroorganizmów dokumentowane jest po okresach 24, 48, 72 oraz 96 godzin.
Metoda repliki wykazuje znacznie większą czułość w porównaniu z pobieraniem
wymazu z powierzchni błony śluzowej, co może mieć zastosowanie w przypadku
pacjentów z klinicznie zdrową błoną śluzową, a zgłaszających subiektywne dolegliwości
uczucia pieczenia czy suchości w obrębie jamy ustnej. Umożliwia ona wczesną
14
diagnostykę, a ze względu na fakt, iż badaniem objęte jest całe pole protetyczne możliwe
jest określenie rozmieszczenia drobnoustrojów i podjęcie skutecznej terapii już
w początkowym stadium rozwoju choroby, a także do dalszego monitorowania jej
postępów.
Do szybkich metod diagnostycznych można zaliczyć oznaczanie rozpuszczalnych
antygenów w płynach ustrojowych pacjenta. W przypadku schorzeń spowodowanych przez
Candida należy poszukiwać mannanów, antygenów powierzchniowych obecnych w ścianie
komórkowej oraz antygenów białkowych znajdujących się w cytoplaz
mie. Do wykrywania
metabolitów grzybowych (D  arabinitol oraz mannoza) stosowane są techniki
chromatograficzne.
Oznaczanie przeciwciał przeciwgrzybowych IgM i IgG dla antygenów
polisacharydowych ściany komórkowej za pomocą testu precypitacyjnego w żelu i ELISA
ma znaczenie tylko w przypadku chorych z prawidłowo funkcjonującym systemem
odpornościowym. Ważna jest dynamika narastania poziomu przeciwciał, a oznaczenie ich
miana pozwala śledzić rozwój grzybic i monitorować ich leczenie.
Wprowadzono na rynek zestawy do szybkiej diagnostyki zakażeń grzybami
drożdżopodobnymi., np. test Dentocult CA firmy Orion Diagnostica. Ma on dla lekarza
stomatologa znaczenie tylko orientacyjne, ponieważ wykrywa grzyby z rodzaju Candida
nie różnicując poszczególnych gatunków i nie określa ich lekowrażliwości. Test polega na
pobraniu materiału z błony śluzowej i wykonaniu posiewu na agar wybiórczy Nickersona.
Po 48 godzinnej inkubacji w temperaturze pokojowej można otrzymać gładką, brązową
pigmentację świadczącą o koloniach Candida albicans. Wyniki interpretuje się jedynie pod
względem ilościowym na podstawie załączonych do zastawu barwnych wzorców.
Test Dentocult CA może być bardzo przydatny w sytuacjach gdy nie ma możliwości
wykonania pełnego badania mikrobiologicznego, a lekarz musi zdecydować
o wprowadzeniu terapii przeciwgrzybiczej tylko na podstawie badania klinicznego.
Jednak należy pamiętać o tym, że testy biochemiczne potwierdzają jedynie obecność
lub brak flory grzybiczej w jamie ustnej.
Obecnie coraz większe znaczenie ma diagnostyka grzybicy jamy ustnej przy
wykorzystywaniu metod molekularnych. Test PCR pozwala na szybką identyfikację
dziesięciu najczęściej występujących gatunków grzybów z rodzaju Candida. Materiał do
15
badań uzyskuje się z popłuczyn jamy ustnej za pomocą 5 ml roztworu PBS (Phosphate
buffered saline) przez okres 1 min. Następnie należy wyekstrahować DNA oraz dodać go
do mieszaniny reakcyjnej, która zawiera startery specyficzne dla odpowiednich gatunków
grzybów. Te z kolei dzięki pracy termocyklera przyłączają się się do określonych
fragmentów nici DNA umożliwiając amplifikację materiału genetycznego grzybów. Tak
powielony materiał jest następnie rozdzielany na drodze elektroforezy i identyfikowany
dzięki zjawisku fluorescencji.
Metoda PCR porównywana jest z rutynową identyfikacją biochemiczną grzybów
będącą częścią typowego postępowania diagnostycznego grzybicy jamy ustnej. Zaletą tej
metody jest skrócenie czasu potrzebnego od pobrania materiału do identyfikacji z około 5
dni do 5 godzin oraz czułość umożliwiająca wykrycie już 1  5 komórek w 1 ml materiału
diagnostycznego.
Pomimo istnienia wielu nowoczesnych metod identyfikacji grzybicy jamy ustnej,
najwłaściwszym postępowaniem pozostaje nadal pełna diagnostyka mykologiczna, na
którą składa się badanie kliniczne i pobranie wymazu bezpośrednio z błony śluzowej jamy
ustnej w celu założenia hodowli oraz sporządzenie antymikogramu służącego do ustalenia
oporności na leki przeciwgrzybicze [2,3,8,16,17].
16
8. RODZAJE GRZYBIC
Wyróżniamy następujące postacie kandydozy:
 przewlekła przerostowa (leukoplakia grzybicza),
 przewlekła zanikowa (protetyczne zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg, język
romboidalny),
 ostra przerostowa (drożdżyca),
 ostra zanikowa (ostra rumieniowa poantybiotykowa).
Rzekomobłoniasta (przerostowa) postać kandydozy może mieć charakter
ostry lub przewlekły. Najczęściej w jamie ustnej występuje ostra rzekomobłoniasta
postać kandydiozy. Spotykana jest zarówno u noworodków, jak i u dorosłych, u których
została zaburzona prawidłowa mikroflora jamy ustnej. Często uznaje się ją jako marker
wielu chorób przebiegających z upośledzeniem odporności.
Przewlekła rzekomobłoniasta postać kandydozy manifestuje się podobnymi
objawami klinicznymi jak w postaci ostrej, ale o charakterze długotrwałym, najczęściej na
skutek złego stanu ogólnego. Zainfekowane zostają głębsze warstwy błony śluzowej
i dochodzi do reakcji przerostowej tkanki gospodarza. Występuje ona u pacjentów
z zaburzeniami immunologicznymi lub hormonalnymi. Grzybnia powoduje reakcję
dysplastyczną nabłonka i dochodzi do tzw. leukoplakii grzybiczej. Charakteryzuje ją nagłe
tworzenie się błon rzekomych. W obrazie klinicznym obserwujemy miękkie, białe,
kożuchowate naloty, ściśle połączone z podłożem. Przy próbie ich oderwania pojawiają się
miejsca żywo krwawiące. Chory odczuwa pieczenie w jamie ustnej, często skarży się na
suchość i przykry smak w ustach, odczuwa też znaczną wrażliwość na pokarmy ostre
i kwaśne.
Zanikowa postać kandydiozy również może mieć charakter ostry, bądz
przewlekły.
Ostra zanikowa postać kandydozy występuje najczęściej w wyniku poantybiotykowego
zachwiania biocenozy pomiędzy Lactobacillus acidophilus a Candida albicans. Zakażenie
grzybicze prowadzi do złuszczenia nabłonka z powierzchni błony śluzowej, na której
tworzą się rozległe, czerwone, nie uniesione plamy. Nabłonek jest ścieńczały i w stanie
zaniku. Pojawiają się bolesne pęknięcia i nadżerki, a zmiany często lokalizują się na
języku.
17
 Przewlekła zanikowa postać kandydozy przyjmuje trzy postaci kliniczne: protetyczne
zapalenie jamy ustnej, zapalenie kątów warg i romboidalne zapalenie środkowej części
języka (język romboidalny).
Protetyczne zapalenie jamy ustnej (stomatitis protethica) rozwija się u 15  65%
użytkujących całkowite lub częściowe uzupełnienia protetyczne. Pod płytą protezy tworzą
się optymalne warunki do namnażania grzybów drożdżopodobnych. Uniemożliwione jest
oczyszczanie przez ślinę, pod płytą protezy zalegają resztki pokarmowe, gromadzi się
płytka bakteryjna, następuje wzrost temperatury, utrudniony jest dostęp tlenu do błony
śluzowej. Tworzy się kwaśne i beztlenowe środowisko. Infekcje grzybicze występują
szczególnie u osób noszących całodobowo protezy, ale także są dość częste u dzieci
użytkujących aparaty ortodontyczne. W obrazie klinicznym obserwuje się mniej lub
bardziej rozległe zmiany rumieniowe, z czasem może wystąpić odczynowa, przerostowa
reakcja błony śluzowej w postaci bolesnych guzków na podniebieniu. W tej formie
grzybicy konieczna może się okazać interwencja chirurgiczna w celu usunięcia zmian
przerostowych.
Zapalenie kątów warg występuje wówczas, gdy użytkowania protetyczne są wadliwe
lub kiedy w wyniku zaniku wyrostka zębodołowego dochodzi do obniżenia wysokości
zwarcia. Może być również objawem niedokrwistości, niedoboru żelaza i witaminy B12 ,
cukrzycy, neutropenii lub AIDS. Początkowo wytwarza się ognisko zmacerowanej skóry,
otoczone obwódką zapalną. Występuje skłonność do pękania i krwawienia w czasie
otwierania ust. Dodatkowo mogą pojawić się nadkażenia bakteryjne, wówczas w obrębie
kątów ust powstają bolesne pęknięcia, pokryte następnie strupami. W przypadku
długotrwałego drożdżakowego zapalenia kątów warg mogą powstawać ziarninowe
nadżerki, wymagające interwencji chirurgicznej.
Romboidalne zapalenie środkowej części języka, tzw. język romboidalny jest zmianą
atroficzną, gdyż na powierzchni grzbietowej języka dochodzi do zaniku brodawek.
Powstaje owalna zmiana barwy różowej lub czerwonej, często gładka, lśniąca i czasem
pokryta guzkowatymi wyniosłościami. Zmiana utrzymuje się latami i nie daje dolegliwości
subiektywnych. Jednostka ta występuje często u palaczy, ale może też pojawić się
u osób stosujących sterydy w aerozolu lub inhalacji, a także zakażonych HIV [3, 4, 7, 8,
9,14, 18, 23].
18
9. FARMAKOTERAPIA
Ostatnie pięćdziesięciolecie przyniosło znaczny postęp w farmakoterapii
mykologicznej. Przełomowe okazało się wprowadzenie do lecznictwa na początku lat
70. XX wieku preparatów imidazolowych (ketokonazol w 1977r.). Kolejnym sukcesem
było wprowadzenie do leczenia triazoli  leków imidazolowych nowej generacji
(itrakonazol w 1980r. oraz flukonazol w 1982r.). [17]
Mechanizm działania leków przeciwgrzybiczych wykorzystuje jako punkty uchwytu
różnice w budowie komórki ludzkiej i grzybiczej.
Preparaty zaburzające syntezę elementów strukturalnych ściany komórkowej
Ściana komórkowa grzyba tworzy swego rodzaju pancerz, który pełni funkcje
ochronne. W jej skład wchodzą, w zależności od gatunku grzyba: chityna, glukany,
mannany, białka i lipidy. W wyniku uszkodzenia ściany komórkowej może dojść do lizy
komórki grzyba w wyniku zwiększenia wrażliwości na ciśnienie osmotyczne. Ściana
komórkowa jest doskonałym miejscem działania leków przeciwgrzybiczych, ponieważ nie
występuje w komórkach ludzkich.
Inhibitory syntetazy glukanowej wykazują mniejszą ilość działań niepożądanych
i lepszą tolerancja u pacjentów, niż po podaniu związków polienowych i azoli.
Echinokandiny (kapsofungina, anidulafungina, mikafungina) są zupełnie nową grupą
leków. Blokują enzymy, które są odpowiedzialne za wbudowywanie glukozy do fibryl,
będących składnikami ścian komórkowych grzybów. Echinokandiny wykazują szerokie
działanie przeciwgrzybicze obejmujące Candida, w tym również gatunki oporne na
działanie innych leków, Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces, a także Pneumocystis
carinii.
Kaspofungina hamuje syntezę beta  1,3 D  glukanu, który jest składnikiem błony
komórkowej grzybów. Jest skuteczna w terapii inwazyjnej aspergilozy (gdy inne leki nie
są skuteczne) oraz w ciężkich zakażeniach drożdżakowych (kandydoza uogólniona,
zapalenie drożdżakowe jamy ustnej, gardła i przełyku). Kaspofungina została
zarejestrowana w 2003 roku do leczenia rozsianej kandydozy. Lek ten nie jest
zarejestrowany w leczeniu pediatrycznym.
19
Anidulafungina daje dobre wyniki w badaniach klinicznych, zwłaszcza w przypadku
inwazyjnej kandydozy wywołanej przez Candida glabrata, Candida albicans oraz
Candida parapsilosis.
Mikafungina jest ostatnio wprowadzonym do lecznictwa preparatem z tej grupy, mającym
wysoką aktywność przeciwgrzybiczą w stosunku do Candida sp., Aspergillus sp.
potwierdzoną w badaniach in vitro.
Preparaty zaburzające syntezę elementów strukturalnych błony komórkowej
Stosując preparaty z tej grupy wykorzystuje się różnice w strukturach białkowo 
lipidowych błony komórkowej grzyba i gospodarza. Dominującym związkiem
steroidowym w błonie komórkowej u ludzi jest cholesterol, natomiast w błonie
komórkowej grzybów jest nim ergosterol. Z tego względu preparaty te są stosunkowo
bezpieczne dla ludzi. Wśród leków działających w błonie komórkowej grzybów
wyróżniamy trzy grupy produktów leczniczych:
1. Antybiotyki polienowe (makrolidy polienowe) tworzą kompleksy ze sterolami
występującymi w błonie komórkowej grzyba. Kompleksy takie kumulują się w błonie
komórkowej grzyba zwiększając jej przepuszczalność, co w konsekwencji prowadzi do
obumierania komórki grzyba.
Amfoterycyna B
Ten antybiotyk jest stosowany dożylnie w zagrażających życiu infekcjach wywoływanych
przez: Cryptococcus neofor mans, Candida albicans, Histoplasma capsulatum,
Aspergillus fumigatus. Działanie amfoterycyny B polega na wiązaniu ergosterolu, co
skutkuje powstawaniem porów w błonie komórkowej grzybów i zwiększa jej
przepuszczalność, a następnie wywołuje lizę komórek. Stosowana jest też w leczeniu
kandydozy jamy ustnej w formie przymoczek (preparat Fungizone� w zawiesinie lub
Ampho Monoral�) lub tabletek do ssania  Ampho Monoral�  do sprowadzenia
w imporcie docelowym. Preparaty amfoterycyny zarezerwowane są do leczenia ciężkich,
układowych, głębokich zakażeń grzybiczych. Amfoterycyna B charakteryzuje się dużą
nefrotoksycznością. Nowsze preparaty Am Bisome i Amphocil są znacznie mniej
20
toksyczne niż forma konwencjonalna. Preparaty przygotowuje się i podaje ściśle według
instrukcji producenta, kontrolując w czasie leczenia morfologię krwi, stężenie elektrolitów
w surowicy oraz czynność nerek. U dzieci z przewlekłą immunosupresją ze względu na
duże trudności w identyfikacji grzybów, powszechnie aprobowane jest empiryczne
włączenie Amfoterycyny B w siódmym dniu antybiotykoterapii. Mimo dużej toksyczności
pozostaje ona kluczowym antybiotykiem przeciwgrzybiczym.
Natamycyna
Natamycyna działa w zakażeniach wywołanych przez Candida spp, Fusarium spp,
Trichomonas vaginalis. Jest stosowana miejscowo w drożdżycach jamy ustnej w postaci
lotionu  Pimafucort� lotion (5mg natamycyny, 10 mg hydrokortyzonu i 1,75 mg
neomycyny) 1ml co 4  6 godzin.
Pimafucin� krem (Natamycinum)  zmienione chorobowo miejsca należy 4 razy dziennie
smarować przez około 2  3 tygodnie.
Nystatyna działa grzybostatycznie, w większych stężeniach grzybobójczo. Nystatyna jest
stosowana w kandydozie jamy ustnej i przewodu pokarmowego, a także w profilaktyce
zakażeń grzybiczych po leczeniu antybiotykami o szerokim zakresie działania oraz
u chorych z nowotworami złośliwymi, białaczką, przygotowywanych do zabiegów
operacyjnych. Nystatyna nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Stosuje się ją
w formie zawiesiny (2 400 000 j.m. w opakowaniu, którą rozcieńcza się w 20 ml wody)
do pędzlowania 3 razy dziennie jamy ustnej lub drażetek (500 000 j.m.) do stosowania
co 4  6 godzin.
2. Azole są one najskuteczniejszymi syntetycznymi lekami przeciwgrzybiczymi.
Mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy ergosterolu. Atom azotu cząsteczki
azolu wiąże się z żelazem hemu cytochromu P  450 hamując podczas komórkowej
syntezy ergosterolu demetylację w położeniu 14 sterolu. W ten sposób ulega zmniejszenia
zawartość ergosterolu w błonie komórkowej grzyba oraz dochodzi do kumulacji
toksycznego produktu pośredniego, który zawiera grupę metylową w płożeniu 14.
Następstwem są zaburzenia czynności błony komórkowej i zahamowanie wzrostu
21
komórek grzybów. Komórki grzybów wolniej się namnażają i stają się bardziej podatne na
fagocytozę. Wadą azoli jest hamowanie aktywności innych enzymów cytochromu P  450,
uczestniczących w syntezie hormonów w organizmie człowieka oraz biorących udział
w metabolizmie wielu leków. Azole to wspólna nazwa dwóch grup syntetycznych
produktów leczniczych, pochodnych imidazolu i triazolu. Pochodne imidazolu zawierające
w cząsteczce pierścień imidazolu wykazują szeroki zakres działania wobec większości
grzybów patogennych u ludzi. Pochodne triazolu charakteryzują się większą
selektywnością działania, wykazują niewielki wpływ na biosyntezę hormonów
steroidowych u ludzi, lepiej wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dobrze przenikają
do wielu tkanek i płynu mózgowo  rdzeniowego, zatem wykazują mniej działań
niepożądanych w porównaniu do pochodnych imidazolu.
a) Pochodne imidazolu stosuje się w przewlekłych i nawracających kandydozach błon
śluzowych, szczególnie gdy leczenie miejscowe okazało się nieskuteczne. Stosowane są
one również zapobiegawczo u pacjentów ze zmniejszoną odpornością immunologiczną.
W czasie trwania leczenia należy kontrolować czynność wątroby.
Ketokonazol jest stosowany miejscowo i ogólnie. Wykazuje szeroki zakres działania
w zakażeniach wywołanych przez grzyby, a także pierwotniaki Acanthamoeba spp. oraz
niektóre bakterie Gram  dodatnie. Ketokonazol jest podawany doustnie w grzybicach
powierzchownych skóry, włosów i paznokci wywołanych przez dermatofity i drożdżaki
(dermatomikozy, łupież pstry, przewlekłe kandydozy błon śluzowych, drożdżyce jamy
ustnej i przewodu pokarmowego, przewlekłe nawracające drożdżyce pochwy  jeśli
leczenie miejscowe jest nieskuteczne) i grzybice układowe. Duża liczba odnotowanych
przypadków zapalenia wątroby oraz zaburzeń syntezy testosteronu i 17  estradiolu
powodują, że jego ogólne stosowanie ograniczono do głębokich zakażeń grzybiczych
i powierzchniowych infekcji opornych na inne leczenie.
Mikonazol wykazuje działanie przeciwgrzybicze podobne do ketokonazolu. Jest
stosowany miejscowo i ogólnie w drożdżycach, grzybicach skóry oraz w łupieżu.
Aplikowany dożylnie jako lek drugiego rzutu oraz doustnie w grzybicach o łagodnym
22
przebiegu. Mikonazol może być nakładany w postaci żelu (Dactarin oral� 2% żel
stomatologiczny) co 6  8 godzin na zmienioną chorobowo błonę śluzową jamy ustnej.
b) Pochodne triazolu charakteryzują się stosunkowo małą toksycznością i są stosowane
jako leki pierwszego rzutu w zakażeniach grzybiczych.
Worikonazol jest nowym lekiem z tej grupy, ma szerokie spektrum działania, szczególnie
zalecany u osób z zaburzeniami odporności i z ciężkimi, zagrażającymi życiu,
zakażeniami. Stosuje się go dożylnie lub doustnie w aspergilozie, w zakażeniach
drożdżycowych opornych na flukonazol oraz w ciężkich zakażeniach wywołanych przez
Scedosporium i Fusarium spp. W czasie leczenia mogą wystąpić przemijające zaburzenia
widzenia. Opisano występowanie poważnych zaburzeń czynności wątroby, w tym
przypadki śmiertelne po podaniu worikonazolu.
Flukonazol jest stosowany w kandydozie błon śluzowych jamy ustnej, gardła, przełyku,
dróg moczowych, skóry i błon śluzowych, grzybicy skóry gładkiej, pachwin, stóp, łupieżu
pstrego oraz u dzieci w kandydozach układowych i kryptokokozie oraz w profilaktyce
zakażeń grzybiczych. Kapsułki Fluconazol� stosuje się zazwyczaj raz dziennie 50 mg
przez dwa tygodnie.
Itrakonazol wykazuje szeroki zakres działania przeciwgrzybiczego. Jest stosowany
ogólnie w grzybicy pochwy i sromu, łupieżu pstrym, zakażeniach skóry wywołanych
przez dermatofity, grzybicy paznokci, grzybiczym zapaleniu rogówki, kandydozie jamy
ustnej. Podawany jest też w grzybicach układowych.
W praktyce klinicznej obserwuje się często nadużywanie pochodnych imidazolowych
i triazolowych, co powinno być zarezerwowane do leczenia najcięższych grzybic
uogólniających się, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością. Leki te podaje się doustnie
lub w ciężkich przypadkach infekcji, w postaci infuzji dożylnych.
23
Leki przeciwgrzybicze wpływające na biosyntezę białek
Flucytozyna stosowana jest w ciężkich grzybicach układowych, gdy leczenie preparatami
doustnymi jest nieskuteczne. Zaburza ona proces syntezy DNA oraz wbudowuje się
w RNA, przez co blokuje biosyntezę białek. Komórki drobnoustrojów pobierają ją
aktywnie i przy udziale deaminazy cytozyny przekształcają w fluorouracyl, który
następnie zostaje wbudowany do kwasów rybonukleinowych grzybów. W dłuższym
kontakcie lek ma działanie grzybobójcze.
Poszukiwanie nowych preparatów jest konieczne z uwagi na coraz częściej spotykane
niepowodzenia w leczeniu zakażeń grzybiczych [17].
Leki ściągające i przeciwzapalne oraz preparaty stosowane w profilaktyce
Aphtin� płyn  20% glicerolowy roztwór tetraboranu sodowego do pędzlowania błony
śluzowej, stosowany kilka razy dziennie w leczeniu aft i grzybic. Nie należy stosować
długo szczególnie u dzieci, nie używać w przypadku rozległych owrzodzeń błon
śluzowych.
Środki dezynfekujące stosowane są głównie w profilaktyce i mają na celu utrzymanie
odpowiedniego stanu higieny jamy ustnej.
W lekkich postaciach kandydozy podaje się środki zasadowe do płukania np. 10  20%
roztwór kwaśnego węglanu sodu. Stosuje się też pędzlowanie wykwitów preparatami jodu:
Tinct. Jodi 1,0
Glycerini 20,0.
Roztworów do płukania jamy ustnej zawierających chlorheksydynę  0,2% Corsodyl�,
0,1% Eludril�  nie powinno stosować się dłużej niż dwa tygodnie z uwagi na objawy
niepożądane w postaci przebarwień zębów i wypełnień, zaburzeń smaku, złuszczającego
zapalenia jamy ustnej.
Zaleca się również płukanie jamy ustnej naparem rumianku, malwy i siemienia lnianego ze
względu na działanie przeciwzapalne, osłaniające błonę śluzową i redukujące odczucie
pieczenia. [9,12,13,17]
24
10. DIETA
W grzybicy jamy ustnej zaleca się dietę z ograniczeniem węglowodanów, produktów
o wysokim indeksie glikemicznym i wysokoprzetworzonych, z przewagą jarzyn i owoców,
z dużą ilością kefiru, jogurtu i kwaśnego mleka, zawierające żywe kultury bakterii. Ważne
jest spożywanie minimum dwóch litrów płynów, zapobiega to wzrostowi ilości toksyn
w organizmie. Najlepiej pić wodę mineralną, soki warzywne oraz herbaty ziołowe, białe
i zielone. W diecie nie powinno zabraknąć tłoczonych na zimno olejów roślinnych
wysokiej jakości ( oleju rzepakowego i oliwy z oliwek, olej lnianego). Są one z
ródłem
cennych kwasów omega  3, które mają działanie przeciwzapalne. Ze względu na ryzyko
nawrotu choroby należy stale przestrzegać zasad zdrowego odżywiania oraz stosować
produkty lub preparaty probiotyczne (zawierające odpowiednio wyselekcjonowane kultury
bakterii) i prebiotyczne (stymulujące wzrost prawidłowej mikroflory bakteryjnej).
Istotna jest również suplementacja witaminami z grupy B, a szczególnie B2. [6, 11]
25
11. PODSUMOWANIE
Organizm człowieka jest wyposażony w liczne mechanizmy chroniące przed
infekcjami grzybiczymi, takie jak: ciągłość nabłonka i jego złuszczanie, pH błon
śluzowych, wydzielanie śliny, obecność saprofitycznych bakterii mogących
współzawodniczyć o miejsce przyczepu na powierzchni komórki, a oprócz tego
w immunologiczny system obrony.
Należy pamiętać, że czynnikami predysponującymi do zakażeń grzybami są między
innymi utrata integralności błon śluzowych, cienki lub owrzodziały nabłonek jako rezultat
z
le dopasowanych protez, redukcja przepływu śliny, cukrzyca, niedobór żelaza i kwasu
foliowego, immunosupresja lub niektóre leki.
Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych są grzyby z rodziny
drożdżopodobnych z rodzaju Candida, a wśród nich Candida albicans [15, 20]. Jest on
drobnoustrojem bardzo dobrze przystosowanym do pokonywania barier obronnych
organizmu człowieka. Kolonizację i inwazję tkanek ułatwiają mu zmienność
morfologiczna i antygenowa zdolność adhezji do nabłonków i śródbłonków, produkcja
pozakomórkowych enzymów oraz działanie immunomodulacyjne antygenów Candida.
Leczenie grzybicy jamy ustnej wymaga uwzględnienia swoistych uwarunkowań
miejscowych i ogólnych dla danego pacjenta. Wystąpienie kandydozy jamy ustnej może
być dla lekarza pierwszym i często jedynym sygnałem świadczącym o osłabieniu
mechanizmów obronnych chorego.
Narastająca w ostatnich latach oporność Candida spp. na antymitotyki [29, 34  37]
wymusza przeprowadzenie mikologicznego badania lekooporności wyizolowanych in vitro
szczepów grzybów, zwłaszcza w przypadku nawracających zakażeń grzybiczych [20] .
Profilaktyka kandydozy jamy ustnej polega na prowadzeniu właściwej higieny jamy
ustnej, eliminacji miejscowych czynników drażniących (korekty uzupełnień protetycznych
i aparatów ortodontycznych) [15].
U pacjentów z grup ryzyka konieczna jest częsta kontrola mikologiczna, ponieważ
szybka decyzja o leczeniu przeciwgrzybiczym może zapobiec rozwojowi infekcji oraz
związanych z nią groz
nych powikłań.
26
12. LITERATURA
1.
Virella G.: Mikrobiologia i choroby zakaz
ne. Wyd. I. Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner; Wrocław 2000.
2.
Fritz H. I wsp.: Mikrobiologia lekarska. Wyd. I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL;
Warszawa 2007.
3.
Mirosław A
uczak(red.) i Swoboda Kopeć E.(red.): Wybrane zagadnienia z
mikrobiologii jamy ustnej. Wyd. I. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; Lublin 2004.
4.
Górska R. (red.): Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. I.
Med Tour Press International Sp. z o.o.; Otwock 2011.
5.
Young B. i wsp.: Histologia. Podręcznik i atlas. Wyd. V. Elsevier Urban&Partner;
Wrocław 2010.
6.
Knychalska  Karwan Z.: Patologia języka. Wyd. I. BESTOM DENTOnet.pl; A
ódz

2007.
7.
Włodek Owińska B. i Owiński T.: Atlas chorób błony śluzowej jamy ustnej. Wyd.
IV. Volumed s.c.; Wrocław 1997.
8.
Knychalska  Karwan Z. (red.): Podstawy chorób przyzębia i błony śluzowej jamy
ustnej. Wyd. VI. Collegium Medicum UJ; Kraków 1996.
9.
Knychalska  Karwan Z.: Fizjologia i patologia błony śluzowej jamy ustnej. Wyd.III.
Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.; Lublin 2009.
10.
Michałowski R.: Choroby warg i błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. IV. PZWL;
Warszawa 1981.
11.
Smosarska H.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. I. PZWL; Warszawa 1975.
12.
Kozłowski Z., Konopka T.: Wybrane zagadnienia z farmakoterapii chorób błony
śluzowej jamy ustnej. Dental and Medical Problems 2004, 41, 1, 119 123
13.
Szymańska M., Baranowski A., Płachta D.: Przegląd preparatów najczęściej
stosowanych w leczeniu chorób grzybiczych. Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego
Akademii Medycznej w Warszawie, 2007, 1, 1 12
14.
Petkowicz B., Skiba Tatarska M., Wysokińska Miszczuk J.: Kandydoza jamy ustnej.
Gerontologia Polska tom 14, nr 4, 160 164
15.
Kozłowski Z., Konopka T., Karolewska E., Mendak M.: Częstość występowania
infekcji jamy ustnej grzybami z rodzaju Candida u pacjentów stomatologicznych.
Mikologia Lekarska 2007, 14 (3): 169 172
16.
Cierech M., Szczypińska A., Wróbel K., Gołaś M.: Metody diagnostyki
laboratoryjnej grzybicy w obrębie błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów
użytkujących ruchome uzupełnienia protetyczne. Protetyka Stomatologiczna., 2012,
LXII, 3, 165 172
17.
Wacińska Drabińska M., Gajdzik Plutecka D., Olczak Kowalczyk D.: Grzybica
jamy ustnej, diagnostyka i leczenie. Nowa Stomatologia 3/2009, s. 74 81
27
18.
Gajdzik Plutecka D., Wacińska Drabińska M., Olczak Kowalczyk D.: Grzybica
jamy ustnej  patogeneza, obraz kliniczny. Nowa Stomatologia 1 2/2009, s. 17 20
19.
Skoczek Szlosser K., Dembowska E.: Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na
astmę oskrzelową  przegląd piśmiennictwa. Dental and Medical Problems 2011,
48, 4, 562 569
20.
Kubicka Musiał M., Musiał S., Wierucka Młynarczyk B., H�psch Marzec H.:
Częstość występowania infekcji grzybiczej oraz ocena lekowrażliwości grzybów z
rodzaju Candida u pacjentów z objawami pieczenia błony śluzowej jamy ustnej.
Dental and Medical Problems 2011, 48, 3, 364  370
21.
Martyn M., Bachanek T.: Leczenie astmy oskrzelowej a stan jamy ustnej  przegląd
piśmiennictwa. Dental and Medical Problems 2006, 43, 2, 269 276
22.
Burzyńska B., Mierzwińska Nastalska E.: Stan jamy ustnej pacjentów chorych na
cukrzycę. Dental and Medical Problems 2011, 48, 3, 412  416
23.
Androsz O., Dragan M., Pulik P., Górska R.: Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej
u pacjentów zakażonych wirusem HIV w różnych stadiach choroby. Dental and
Medical Problems 2004, 41, 4, 615 623
24.
Olczak Kowalczyk D., Malinowska A., Heropolitańska Pliszka E., Krasuska
Sławińska E.: Zmiany patologiczne w jamie ustnej w autoimmunologicznych
zespołach wielogruczołowych. Czasopismo Stomatologiczne, 2010, 63, 10, 600 609
25.
Osuch  Wójcikiewicz E., Bruzgielewicz A.: Powikłania po radioterapii
nowotworów głowy i szyi. Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1 6
26.
Stryjski A., Milecki P., Stryjska M., Karczewska A.: Ocena efektywności leczenia
przeciwgrzybiczego w trakcie uzupełniającej radioterapii u chorych na raka jamy
ustnej i gardła środkowego. Współczesna Onkologia 2002 vol. 6: 6; 400 404
27.
Stryjski A., Borysewicz-Lewicka M.: Stan jamy ustnej chorych objętych
radioterapią z powodu nowotworów głowy i szyi. Dental and Medical Problems
2007, 44, 2, 177 183
28.
9. Dorocka Bobkowska B., Otulakowska J.: Adhezja grzybów rodzaju Candida do
nabłonka błony śluzowej jamy ustnej  badania in vitro. Magazyn Stomatologiczny,
1999, 9, 3, 33 36.
29.
3. Szponar E., Bobowicz Z., Orkiszewska M.: Występowanie i lekooporność grzybów
z rodzaju Candida wyizolowanych z błony śluzowej jamy ustnej. Dental Forum, 2005,
32, 1, 25 29.
30.
7. Konopka T., Mendak M.: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u
pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992 2003. Dental and
Medical Problems, 2004, 41, 717 725.
31.
10. Szponar E.: Kandydoza przewlekła zanikowa jamy ustnej na podstawie własnych
obserwacji. Poz. Stomat. 2000, 27, 103 107.
32.
11. Ciesielska M., Gawrzewska B., Knychalska Karwan Z., Sendur A.: Badania
mikrobiologiczne i mikologiczne jamy ustnej w przypadkach chorób błony śluzowej.
28
Dental and Medical Problems 2002, 39, 63 67.
33.
5. Tores S., Peixoto C., Caldas D., Silva E., Akiti T., Nucci M., Uzeda M.:
Relationship between salivary flow rates and Candida counts in subjects with
xerostomia. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 2002, 93,
149 154.
34.
21. Ellepola A.N., Samaranayake L.P.: Actinomycotic agents in oral candidiosis: an
overview Clinical Variants. Dent. Update 2000, 27, 111 116.
35.
22. Dorocka Bobkowska B., Szumała Kąkol A., Krysiński Z.: Ocena wrażliwości in
vitro grzybów drożdżopodobnych izolowanych z błony śluzowej jamy ustnej na leki
przeciwgrzybicze. Protetyka Stomatologiczna 2003, 53, 203 209.
36.
23. A
ukaszuk C., Krajewska Kułak E., Niczyporuk W., Krawczuk Rybak M.,
Wojtukiewicz M.: Pięcioletnia obserwacja lekowrażliwości szczepów grzybów
drożdżopodobnych u pacjentów onkologicznych. Mikologia Lekarska 2000, 7, 209
215.
37.
24. Stankiewicz M., Pławiak T., A
ukasik M., Przondo Mordarska A.: Występowanie
i lekooporność grzybów z rodzaju Candida na oddziale intensywnej terapii. Adv.
Clin. Exp. Med. 1999, 8, 31 35.
38.
Akpan A., Morgan R.: Oral candidiasis. Postgraduate Medical Journal 2002;78:455
459
29