Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

1

Leczenie pacjentów

z zaburzeniami jedzenia

•

Anorexia nervosa

Wskazania do hospitalizacji osoby chorej na anoreksję:

•

zły stan somatyczny (np. spadek wagi poniżej 30%)

•

intensywne stosowanie środków odwadniających i przeczyszczających

•

ciężka depresja i stan presuicydalny (Pilecki, 1999)

Względne wskazania do hospitalizacji

•

postępująca utrata masy ciała

•

brak efektu w odniesieniu do wcześniej stosowanych form leczenia

•

wyjątkowo niski wiek chorego

Leczenie biologiczne anoreksji ma charakter objawowy:

•

przeciwdziałanie odwodnieniu , zaburzeniom elektrolitowym i wyniszczeniu

•

restytucja wagi

•

farmakoterapia wspomagająca

•

leczenie i przeciwdziałanie powikłaniom anoreksji (Pilecki, 1999)

Hospitalizacja:

•

ustabilizowanie stanu chorej osoby

•

zwiększenie szans na pełny i trwały powrót do zdrowia

Pobyt w szpitalu umożliwia:

•

kontrolę otoczenia chorej osoby

•

odżywianie ( w razie potrzeby dożylnie) w stopniu niemożliwym do realizacji w otoczeniu

naturalnym

Angażowanie rodziców

•

Zagrożenie dla zdrowia

•

Brak wglądu u pacjentów

•

Walka o kontrolę

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

2

Leczenie

•

Psychoterapię najczęściej rozpoczyna się w chwili odżywienia pacjentki i przywróceniu jej

wagi do poziomu, który zapewni jej przetrwanie i możliwość skorzystania z interwencji

psychologicznej, wymagającej wysiłku emocjonalnego

( Carson, Butcher, Mineka 2003).

TRUDNOŚCI W PRACY Z PACJENTAMI CIERPIĄCYMI NA ANOREKSJĘ:

Osoba chora:

•

mechanizm zaprzeczania istnieniu problemów

•

zaburzony obraz ciała

•

poczucie satysfakcji i kontroli

•

zły stan somatyczny

•

przewlekłość chorowania

•

zmienny obraz kliniczny

•

brak motywacji/ mała motywacja do leczenia (Józefik, 1999)

Rodzina:

•

lęk o życie i zdrowie osoby chorej

•

poczucie winy

•

totalna bezradność i / lub kontrola

•

walka z córką

•

chaotyczne poszukiwanie pomocy (Józefik, 1999)

Profesjonaliści:

•

lęk o życie i zdrowie osoby chorej

•

koncentracja/ lekceważenie objawów

•

walka z pacjentką

•

kobiety terapeutki – możliwa identyfikacja z pacjentką

•

mężczyźni terapeuci- bagatelizowanie przeżyć pacjentki dotyczących obrazu ciała

•

sztywne trzymanie się jednego modelu teoretycznego

•

rywalizacja z innymi profesjonalistami włączonymi w leczenie (Józefik, 1999, s.160)

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

3

ujęcie teoretyczne:

•

różne koncepcje etiologiczne; modele leczenia; techniki leczenia

•

niespójność podejścia teoretycznego

•

chaotyczne poszukiwanie stosownej dla danej osoby metody leczenia

Rokowania

•

Wyzdrowienie występuje u 40-77% pacjentów cierpiących, na anorexię. Za kryterium

wyzdrowienia zazwyczaj uznaje się utrzymywanie wagi w granicach 15% poniżej przeciętnej

dla wieku i regularne miesiączkowanie.

•

Z doświadczeń klinicznych wynika, że występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest

dłużej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia

psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych

sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami

•

Bulimia nervosa

Przyczyny uzasadniające przyjęcie do szpitala osoby chorej na bulimię:

•

zły stan zdrowia z powodu stosowania zachowań kompensacyjnych

•

medyczne; psychologiczne; psychiatryczne zaburzenia wymagające leczenia szpitalnego

•

skłonności samobójcze

•

warunki domowe uniemożliwiające zmianę zachowania

•

brak dostępu do leczenia ambulatoryjnego

•

brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym

Niekorzystne czynniki prognostyczne w bulimii:

•

utrzymywanie się niskiej wagi

•

współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych

•

nadużywanie alkoholu i leków

•

zaburzenia psychiczne w rodzinie

•

wcześniejsze hospitalizacje z powodu anoreksji

•

otyłość występująca przed zachorowaniem

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

4

•

amenorrhoea trwająca dłużej niż 12 miesięcy

•

niski wiek chorego

Rokowania:

•

Wskaźniki poprawy w przypadku bulimii wahają się od 30 do 60%. Duża poprawa oznacza

umiejętność kontroli jedzenia przy braku epizodów objadania się i wymiotów. Średnia

poprawa jest obserwowana w przypadku czasami występujących epizodów utraty kontroli nad

jedzeniem.

•

Z doświadczeń klinicznych wynika, że występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest

dłużej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia

psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych

sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami.

Terapia rodzin w leczeniu zaburzeń jedzenia

Terapia rodzin S.Minuchin

•

Początek zastosowania terapii rodzin w leczeniu anoreksji psychicznej wiąże się z rozwojem

systemowego paradygmatu i opisaniem rodzinnych modeli wiążących pojawienie się

anorektycznych symptomów z występowaniem określonej dynamiki rodzinnej.

•

sformułowanie modelu funkcjonowania rodzin charakterystycznych dla rodzin dzieci

chorujących na choroby psychosomatyczne, w tym na jadłowstręt psychiczny.

•

Celem terapii rodzin była zmiana relacji rodzinnych - głównie struktury rodziny, tak aby

ułatwić dziecku osiągnięcie autonomii ( Józefik, 2003)

•

W terapii systemowej zakłada się, że rodzina jest samoregulującym się systemem, a każde

zachowanie jest komunikacją. Terapeutę interesują przede wszystkim prawa regulujące

charakterystyczne dla danej rodziny cechy komunikowania się i zachowania, a droga do

eliminacji objawu leży w zmianie tych praw.

Terapia rodzinna:

•

zachorowanie w okresie adolescencji

•

3 lata od momentu zachorowania do podjęcia leczenia

•

niski wskaźnik krytycznych uwag wyrażanych przez rodzinę w stosunku do pacjenta( Józefik,

Ulasińska, 1999)

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

5

•

stosowanie terapii rodzin skracało czas chorowania pacjentek.

•

u chorujących dłużej lub u których zachorowanie wystąpiło po ukończeniu 19 r.ż., terapia

rodzin była mało skuteczna, nieco lepsze wyniki dawało stosowanie terapii indywidualnej

Niska efektywność terapii rodzin:

•

w rodzinach przekonanych o somatycznych uwarunkowaniach choroby

•

wyrażających niechęć wobec udziału w spotkaniach rodzinnych (oczekujących leczenia

stacjonarnego i indywidualnych form terapii)

•

związanych z medycznym modelem leczenia

•

doświadczających poczucia braku wpływu i kontroli nad objawami pacjenta ( Józefik,

Ulasińska, 1999)

•

rodzinne czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzeń,

•

mechanizmy podtrzymujące proces chorowania,

•

brzemię, jakiego rodzina doświadcza w wyniku choroby dziecka,

•

specyfika fazy cyklu życia rodzinnego, na jaką przypada największy wskaźnik zachorowań

(rodzina z dzieckiem w okresie adolescencji).

•

Brzemię rodzinne, jakiego doświadcza rodzina pacjentek chorujących zwłaszcza na anoreksję

psychiczną, jest często niedocenianie, a tymczasem obciążenie emocjonalne rodziny lękiem,

bezradnością, poczuciem winy, wstydem, poczuciem niezrozumienia czy trudnością

znalezienia właściwej pomocy jest nie do przecenienia (Józefik,2003)

Mechanizmy podtrzymujące

•

Spadek wagi, ograniczanie jedzenia, z towarzyszącymi im zaburzeniami hormonalnymi

wzbudzają duży niepokój i troskę rodziców.

•

Informacje udzielane przez lekarzy, psychologów, znajdowane przez rodzinę w masmediach,

na ogół podkreślają zagrożenia dla zdrowia i życia.

•

sprawy pacjentki chorującej na anoreksję stają się centrurum zainteresowania rodziców,

bliższej i dalszej rodziny.

Funkcje zaburzenia w rodzinie

•

okazywanie troski, miłości ze strony rodziców;

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

6

•

poczucie większej bliskości wyrażające się przez np. częste rozmowy, pytanie o strój, staranie

się rodziców, aby sprawiać pacjentce przyjemność;

•

poczucie ważności i wpływu;

•

pacjentka doświadcza swoistej władzy, następuje zmiana hierarchii - sprawy pacjentki stają

się najważniejsze, sprawy innych zostają jej podporządkowane;

•

Ograniczenie konfliktów wewnątrzrodzinnych

•

zmiana pozycji w relacji z rodzeństwem

•

zmiana relacji w poszerzonej rodzinie

•

ograniczenie wymagań rodziców dotyczących szkoły

Cele terapii rodzinnej

•

wprowadzenie zmiany w dotychczasowe sposoby radzenia sobie z objawami anoreksji i

bulimii psychicznej,

•

zdjęcie z rodziny i pacjentki poczucia winy,

•

zrozumienie mechanizmu i dynamiki procesu chorowania, zrozumienie mechanizmu utraty

kontroli,

•

pracę nad zmianą mechanizmów podtrzymujących zachowania objawowe, zwiększenie

autonomii i poczucia własnej wartości pacjentki,

•

pracę nad identyfIikacją psychoseksualną i akceptacją kobiecości, poprawienie komunikacji w

rodzinie,

•

zwiększenie umiejętności rozwiązywania problemów.

Ogólne założenia

•

Psychoterapia behawioralno-poznawcza

•

składa się zwykle z kilkunastu sesji odbywających się raz w tygodniu,

•

pacjent wspólnie z terapeutą znajduje niekorzystne dla niego zachowania, ustala jakie

procesy myślowe są związane z tym zachowaniem, po czym następuje analiza takiego

sposobu myślenia i jego modyfikacja.

•

stosuje się zadania domowe związane z ćwiczeniem nowych zachowań, czy też zapisywaniem

przebiegu dnia, który później jest analizowany na sesji.

•

Postawa psychoterapeuty jest aktywna, wraz z pacjentem analizuje on jego myśli i

zachowania.

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

7

1. Terapia koncentruje się na "tu i teraz". Jej celem jest zniesienie konkretnego objawu.", Wątek

poznawczy i emocje pacjenta rozpatrywane są w aspekcie chwili obecne" przyszłości, bez

odwoływania się do - na przykład - przeżyć z dzieciństwa.

2. Tak, jak zachowania dezadaptacyjne czy schematy myślowe są nabywane w drodze uczenia

się, tak ich zmiana poprzez ten sam proces uczenia się jest możliwa.

3. Postępowanie terapeuty wpisane jest w pewien schemat. Zarówno diagnoza i następujące po

sobie fazy terapii i obowiązujące w poszczególnych fazach techniki posiadają sprecyzowane

zasady i schematy.

4. Mimo znaczenia techniki ważnym elementem leczenia jest wytworzenie więzi

psychoterapeutycznej z chorym. Każdy z nich powinien być traktowany indywidualnie.Za opór

i trudności w terapii pojawiające się w trakcie pracy odpowiedzialny jest sam terapeuta, albo

w równym stopniu terapeuta i pacjent.

5. Istotnym elementem terapii, jak i rozwoju szkoły jest empiryczna i eksperymentalna

weryfikacja stosowanych procedur (Rimm, Masters, 1979; Franks i in., l 985' " i in., 1994;

Jakubowska, 1994 za: Pilecki,1999)

Cele poznawczo- behawioralnej terapii anorexia nervosa

1.Korekta myśli chorej osoby o wyglądzie, wadze, przyszłym życiu i reakcjach otoczenia

2.Rozwiązanie życiowych trudności chorego- poszukiwanie alternatywnych metod radzenia sobie

– analiza zmian zachodzących w życiu chorego

Cele poznawczo- behawioralnej terapii bulimia nervosa

•

Zmiana schematów poznawczych

•

Ograniczenie ilości ataków bulimicznych

Metoda:

1.Prezentacja poznawczo – behawioralnego rozumienia zaburzenia

2. Zmiana dysfunkcyjnych schematów poznawczych i myśli automatycznych

3. Prowadzenie dzienniczka samoobserwacji myśli i zachowań

4. Edukacja dietetyczna

5. Zmiana przyzwyczajeń żywieniowych

6. Rozszerzenie diety o unikane produkty

7. Trening umiejętności społecznych

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

8

Podsumowanie

•

Podejście o potwierdzonej klinicznie skuteczności

•

Dostępność podręczników opisujących techniki

•

Akceptacja podejścia przez chorych i psychologów

•

Teoretyczna atrakcyjność podejścia

Współwystępowanie innych zaburzeń

Choroba współ występująca ( comorbidity) – każda oddzielna, dodatkowa kliniczna jednostka,

która istnieje lub może wystąpić w przebiegu choroby podstawowej

54% osób, u których stwierdzono wystąpienie zaburzenia psychicznego, posiadało także

zaburzenie współwystepujące

Zaburzenia nastroju

•

depresja rzadko poprzedza zaburzenia jedzenia

•

Depresja częściej występuje w bulimii i bulimicznej postaci anoreksji, jako wtórny efekt

utraty kontroli i bezradności osoby

•

Depresja częściej występuje w ostrej fazie choroby aniżeli w remisji

4.Wzorzec depresji odmienny

Zaburzenia lękowe

1.20-65% u osób z anoreksją

2.13-70% u osób zbulimią

3. Najczęstsze postacie fobia społeczna; zaburzenie obsesyjno- kompulsywne; fobia prosta

Zaburzenie obsesyjno- kompulsywne

•

16% osób chorujących na zaburzenia jedzenia

•

Współwystępowanie podobne we wszystkich zaburzeniach jedzenia

•

Niejasna wspólna etiologia:

•

Wtórne wobec depresji

•

Wtórne wobec głodzenia i wyniszczenia

•

Zaburzenia jedzenia jako postać zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

Joanna Radoszewska
Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

9

Zaburzenia osobowości

•

23-80% pacjentów z anoreksją

•

21-77% pacjentów z bulimią

•

Istnieje zależność pomiędzy typem zaburzeń jedzenia a typem zaburzeń osobowości

•

U osób z restrykcyjną postacią anoreksji – zaburzenie lekowe

•

U pacjentek z bulimią zaburzenie borderline

Najczęściej współwystępują

z zaburzeniami jedzenia

0%

50%

100%

1

depresje

fobia społeczna

fobia prosta

zab.obsesyjno
kompulsyjne

unikajace
zab.osobowości