Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

Leczenie pacjentów

z zaburzeniami jedzenia

• Anorexia nervosa

Wskazania do hospitalizacji osoby chorej na anoreksję:

• zły stan somatyczny (np. spadek wagi poniżej 30%)

• intensywne stosowanie środków odwadniających i przeczyszczających

• ciężka depresja i stan presuicydalny (Pilecki, 1999)

Względne wskazania do hospitalizacji

• postępująca utrata masy ciała

• brak efektu w odniesieniu do wcześniej stosowanych form leczenia

• wyjątkowo niski wiek chorego

Leczenie biologiczne anoreksji ma charakter objawowy:

• przeciwdziałanie odwodnieniu , zaburzeniom elektrolitowym i wyniszczeniu

• restytucja wagi

• farmakoterapia wspomagająca

• leczenie i przeciwdziałanie powikłaniom anoreksji (Pilecki, 1999)

Hospitalizacja:

• ustabilizowanie stanu chorej osoby

• zwiększenie szans na pełny i trwały powrót do zdrowia

Pobyt w szpitalu umożliwia:

• kontrolę otoczenia chorej osoby

• odżywianie ( w razie potrzeby dożylnie) w stopniu niemożliwym do realizacji w otoczeniu naturalnym

Angażowanie rodziców

• Zagrożenie dla zdrowia

• Brak wglądu u pacjentów

• Walka o kontrolę

1

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

Leczenie

• Psychoterapię najczęściej rozpoczyna się w chwili odżywienia pacjentki i przywróceniu jej wagi do poziomu, który zapewni jej przetrwanie i możliwość skorzystania z interwencji psychologicznej, wymagającej wysiłku emocjonalnego

( Carson, Butcher, Mineka 2003).

TRUDNOŚCI W PRACY Z PACJENTAMI CIERPIĄCYMI NA ANOREKSJĘ:

Osoba chora:

• mechanizm zaprzeczania istnieniu problemów

• zaburzony obraz ciała

• poczucie satysfakcji i kontroli

• zły stan somatyczny

• przewlekłość chorowania

• zmienny obraz kliniczny

• brak motywacji/ mała motywacja do leczenia (Józefik, 1999)

Rodzina:

• lęk o życie i zdrowie osoby chorej

• poczucie winy

• totalna bezradność i / lub kontrola

• walka z córką

• chaotyczne poszukiwanie pomocy (Józefik, 1999)

Profesjonaliści:

• lęk o życie i zdrowie osoby chorej

• koncentracja/ lekceważenie objawów

• walka z pacjentką

• kobiety terapeutki – możliwa identyfikacja z pacjentką

• mężczyźni terapeuci- bagatelizowanie przeżyć pacjentki dotyczących obrazu ciała

• sztywne trzymanie się jednego modelu teoretycznego

• rywalizacja z innymi profesjonalistami włączonymi w leczenie (Józefik, 1999, s.160) 2

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

ujęcie teoretyczne:

• różne koncepcje etiologiczne; modele leczenia; techniki leczenia

• niespójność podejścia teoretycznego

• chaotyczne poszukiwanie stosownej dla danej osoby metody leczenia

Rokowania

• Wyzdrowienie występuje u 40-77% pacjentów cierpiących, na anorexię. Za kryterium wyzdrowienia zazwyczaj uznaje się utrzymywanie wagi w granicach 15% poniżej przeciętnej dla wieku i regularne miesiączkowanie.

• Z doświadczeń klinicznych wynika, że występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest dłużej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami

• Bulimia nervosa

Przyczyny uzasadniające przyjęcie do szpitala osoby chorej na bulimię:

• zły stan zdrowia z powodu stosowania zachowań kompensacyjnych

• medyczne; psychologiczne; psychiatryczne zaburzenia wymagające leczenia szpitalnego

• skłonności samobójcze

• warunki domowe uniemożliwiające zmianę zachowania

• brak dostępu do leczenia ambulatoryjnego

• brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym

Niekorzystne czynniki prognostyczne w bulimii:

• utrzymywanie się niskiej wagi

• współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych

• nadużywanie alkoholu i leków

• zaburzenia psychiczne w rodzinie

• wcześniejsze hospitalizacje z powodu anoreksji

• otyłość występująca przed zachorowaniem

3

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

• amenorrhoea trwająca dłużej niż 12 miesięcy

• niski wiek chorego

Rokowania:

• Wskaźniki poprawy w przypadku bulimii wahają się od 30 do 60%. Duża poprawa oznacza umiejętność kontroli jedzenia przy braku epizodów objadania się i wymiotów. Średnia poprawa jest obserwowana w przypadku czasami występujących epizodów utraty kontroli nad jedzeniem.

• Z doświadczeń klinicznych wynika, że występują nawroty choroby, gdy psychoterapia nie jest dłużej kontynuowana. Pozytywne wskaźniki somatyczne nie są wskazaniem dla zakończenia psychoterapii. W toku psychoterapii pacjenci poszukują innych, bardziej adekwatnych sposobów radzenia sobie z własnymi problemami i ograniczeniami.

Terapia rodzin w leczeniu zaburzeń jedzenia

Terapia rodzin S.Minuchin

• Początek zastosowania terapii rodzin w leczeniu anoreksji psychicznej wiąże się z rozwojem systemowego paradygmatu i opisaniem rodzinnych modeli wiążących pojawienie się anorektycznych symptomów z występowaniem określonej dynamiki rodzinnej.

• sformułowanie modelu funkcjonowania rodzin charakterystycznych dla rodzin dzieci chorujących na choroby psychosomatyczne, w tym na jadłowstręt psychiczny.

• Celem terapii rodzin była zmiana relacji rodzinnych - głównie struktury rodziny, tak aby ułatwić dziecku osiągnięcie autonomii ( Józefik, 2003)

• W terapii systemowej zakłada się, że rodzina jest samoregulującym się systemem, a każde zachowanie jest komunikacją. Terapeutę interesują przede wszystkim prawa regulujące charakterystyczne dla danej rodziny cechy komunikowania się i zachowania, a droga do eliminacji objawu leży w zmianie tych praw.

Terapia rodzinna:

• zachorowanie w okresie adolescencji

• 3 lata od momentu zachorowania do podjęcia leczenia

• niski wskaźnik krytycznych uwag wyrażanych przez rodzinę w stosunku do pacjenta( Józefik, Ulasińska, 1999)

4

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

• stosowanie terapii rodzin skracało czas chorowania pacjentek.

• u chorujących dłużej lub u których zachorowanie wystąpiło po ukończeniu 19 r.ż., terapia rodzin była mało skuteczna, nieco lepsze wyniki dawało stosowanie terapii indywidualnej Niska efektywność terapii rodzin:

• w rodzinach przekonanych o somatycznych uwarunkowaniach choroby

• wyrażających niechęć wobec udziału w spotkaniach rodzinnych (oczekujących leczenia stacjonarnego i indywidualnych form terapii)

• związanych z medycznym modelem leczenia

• doświadczających poczucia braku wpływu i kontroli nad objawami pacjenta ( Józefik, Ulasińska, 1999)

• rodzinne czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzeń,

• mechanizmy podtrzymujące proces chorowania,

• brzemię, jakiego rodzina doświadcza w wyniku choroby dziecka,

• specyfika fazy cyklu życia rodzinnego, na jaką przypada największy wskaźnik zachorowań (rodzina z dzieckiem w okresie adolescencji).

• Brzemię rodzinne, jakiego doświadcza rodzina pacjentek chorujących zwłaszcza na anoreksję psychiczną, jest często niedocenianie, a tymczasem obciążenie emocjonalne rodziny lękiem, bezradnością, poczuciem winy, wstydem, poczuciem niezrozumienia czy trudnością znalezienia właściwej pomocy jest nie do przecenienia (Józefik,2003)

Mechanizmy podtrzymujące

• Spadek wagi, ograniczanie jedzenia, z towarzyszącymi im zaburzeniami hormonalnymi wzbudzają duży niepokój i troskę rodziców.

• Informacje udzielane przez lekarzy, psychologów, znajdowane przez rodzinę w masmediach, na ogół podkreślają zagrożenia dla zdrowia i życia.

• sprawy pacjentki chorującej na anoreksję stają się centrurum zainteresowania rodziców, bliższej i dalszej rodziny.

Funkcje zaburzenia w rodzinie

• okazywanie troski, miłości ze strony rodziców;

5

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

• poczucie większej bliskości wyrażające się przez np. częste rozmowy, pytanie o strój, staranie się rodziców, aby sprawiać pacjentce przyjemność;

• poczucie ważności i wpływu;

• pacjentka doświadcza swoistej władzy, następuje zmiana hierarchii - sprawy pacjentki stają się najważniejsze, sprawy innych zostają jej podporządkowane;

• Ograniczenie konfliktów wewnątrzrodzinnych

• zmiana pozycji w relacji z rodzeństwem

• zmiana relacji w poszerzonej rodzinie

• ograniczenie wymagań rodziców dotyczących szkoły

Cele terapii rodzinnej

• wprowadzenie zmiany w dotychczasowe sposoby radzenia sobie z objawami anoreksji i bulimii psychicznej,

• zdjęcie z rodziny i pacjentki poczucia winy,

• zrozumienie mechanizmu i dynamiki procesu chorowania, zrozumienie mechanizmu utraty kontroli,

• pracę nad zmianą mechanizmów podtrzymujących zachowania objawowe, zwiększenie autonomii i poczucia własnej wartości pacjentki,

• pracę nad identyfIikacją psychoseksualną i akceptacją kobiecości, poprawienie komunikacji w rodzinie,

• zwiększenie umiejętności rozwiązywania problemów.

Ogólne założenia

• Psychoterapia behawioralno-poznawcza

• składa się zwykle z kilkunastu sesji odbywających się raz w tygodniu,

• pacjent wspólnie z terapeutą znajduje niekorzystne dla niego zachowania, ustala jakie procesy myślowe są związane z tym zachowaniem, po czym następuje analiza takiego sposobu myślenia i jego modyfikacja.

• stosuje się zadania domowe związane z ćwiczeniem nowych zachowań, czy też zapisywaniem przebiegu dnia, który później jest analizowany na sesji.

• Postawa psychoterapeuty jest aktywna, wraz z pacjentem analizuje on jego myśli i zachowania.

6

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

1. Terapia koncentruje się na "tu i teraz". Jej celem jest zniesienie konkretnego objawu.", Wątek poznawczy i emocje pacjenta rozpatrywane są w aspekcie chwili obecne" przyszłości, bez odwoływania się do - na przykład - przeżyć z dzieciństwa.

2. Tak, jak zachowania dezadaptacyjne czy schematy myślowe są nabywane w drodze uczenia się, tak ich zmiana poprzez ten sam proces uczenia się jest możliwa.

3. Postępowanie terapeuty wpisane jest w pewien schemat. Zarówno diagnoza i następujące po sobie fazy terapii i obowiązujące w poszczególnych fazach techniki posiadają sprecyzowane zasady i schematy.

4. Mimo znaczenia techniki ważnym elementem leczenia jest wytworzenie więzi psychoterapeutycznej z chorym. Każdy z nich powinien być traktowany indywidualnie.Za opór i trudności w terapii pojawiające się w trakcie pracy odpowiedzialny jest sam terapeuta, albo w równym stopniu terapeuta i pacjent.

5. Istotnym elementem terapii, jak i rozwoju szkoły jest empiryczna i eksperymentalna weryfikacja stosowanych procedur (Rimm, Masters, 1979; Franks i in., l 985' " i in., 1994; Jakubowska, 1994 za: Pilecki,1999)

Cele poznawczo- behawioralnej terapii anorexia nervosa

1.Korekta myśli chorej osoby o wyglądzie, wadze, przyszłym życiu i reakcjach otoczenia 2.Rozwiązanie życiowych trudności chorego- poszukiwanie alternatywnych metod radzenia sobie

– analiza zmian zachodzących w życiu chorego

Cele poznawczo- behawioralnej terapii bulimia nervosa

•

Zmiana schematów poznawczych

•

Ograniczenie ilości ataków bulimicznych

Metoda:

1.Prezentacja poznawczo – behawioralnego rozumienia zaburzenia

2. Zmiana dysfunkcyjnych schematów poznawczych i myśli automatycznych

3. Prowadzenie dzienniczka samoobserwacji myśli i zachowań

4. Edukacja dietetyczna

5. Zmiana przyzwyczajeń żywieniowych

6. Rozszerzenie diety o unikane produkty

7. Trening umiejętności społecznych

7

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

Podsumowanie

• Podejście o potwierdzonej klinicznie skuteczności

• Dostępność podręczników opisujących techniki

• Akceptacja podejścia przez chorych i psychologów

• Teoretyczna atrakcyjność podejścia

Współwystępowanie innych zaburzeń

Choroba współ występująca ( comorbidity) – każda oddzielna, dodatkowa kliniczna jednostka, która istnieje lub może wystąpić w przebiegu choroby podstawowej

54% osób, u których stwierdzono wystąpienie zaburzenia psychicznego, posiadało także zaburzenie współwystepujące

Zaburzenia nastroju

•

depresja rzadko poprzedza zaburzenia jedzenia

•

Depresja częściej występuje w bulimii i bulimicznej postaci anoreksji, jako wtórny efekt utraty kontroli i bezradności osoby

•

Depresja częściej występuje w ostrej fazie choroby aniżeli w remisji

4.Wzorzec depresji odmienny

Zaburzenia lękowe

1.20-65% u osób z anoreksją

2.13-70% u osób zbulimią

3. Najczęstsze postacie fobia społeczna; zaburzenie obsesyjno- kompulsywne; fobia prosta Zaburzenie obsesyjno- kompulsywne

•

16% osób chorujących na zaburzenia jedzenia

•

Współwystępowanie podobne we wszystkich zaburzeniach jedzenia

•

Niejasna wspólna etiologia:

•

Wtórne wobec depresji

•

Wtórne wobec głodzenia i wyniszczenia

•

Zaburzenia jedzenia jako postać zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych

8

Joanna Radoszewska

Otyłość i zaburzenia jedzenia w psychologii klinicznej

Zaburzenia osobowości

•

23-80% pacjentów z anoreksją

•

21-77% pacjentów z bulimią

•

Istnieje zależność pomiędzy typem zaburzeń jedzenia a typem zaburzeń osobowości

•

U osób z restrykcyjną postacią anoreksji – zaburzenie lekowe

•

U pacjentek z bulimią zaburzenie borderline

Najczęściej współwystępują

z zaburzeniami jedzenia

depresje

fobia społeczna

fobia prosta

1

zab.obsesyjno

kompulsyjne

unikajace

0%

50%

100%

zab.osobowości

9