LECZENIE

SYSTEMOWE

CO WCHODZI W JEGO SKŁAD ?

LECZENIE SYSTEMOWE

•

Leczenie radykalne

•

Neoadjuwantowe (Indukcyjne)

•

Uzupełniające (adjuwantowe)

•

Leczenie miejscowe

•

Paliatywne

LECZENIE SYSTEMOWE

Radykalne leczenie – stosowane jest jako
samodzielna metoda prowadząca do wyleczenia,
samodzielnie, bądź w skojarzeniu.

NOWOTWORY W KTÓRYCH LECZENIE SYSTEMOWE

STOSOWANE SAMODZIELNIE MOŻE

DOPROWADZIĆ DO WYLECZENIA:

•

Ostre białaczki

•

Chłoniaki nieziarnicze

•

Szpiczak mnogi

•

Chłoniak ziarniczy

•

Nowotwory germinalne

•

Rak jajnika

•

Chłoniaki OUN

•

Rak drobnokomórkowy płuc - postać ograniczona (+

RT)

•

Nowotwory trofoblastu

•

Guz Wilmsa

•

Mięsak prążkowanokomórkowy płodowy

LECZENIE SYSTEMOWE

Leczenie neoadjuwantowe / indukcyjne - stosowane w
leczeniu nowotworów zaawansowanych, poprzedza
radykalne leczenie miejscowe, ze względu na brak
możliwości przeprowadzenia radykalnego leczenia
miejscowego , bądź leczenie takie może być
przeprowadzone, ale rozpoczęcie od leczenia
systemowego poprawia wyniki leczenia
(neoadjuwantowe). W niektórych sytuacjach
umożliwia leczenie oszczędzające (rak krtani, odbytu,
piersi, pęcherza moczowego, mięsaki – kończyny).

NOWOTWORY W KTÓRYCH LECZENIE NEOADJUWANTOWE /

INDUKCYJNE MA

ZASTOSOWANIE, BĄDŹ PROWADZONE SĄ INTENSYWNE PRACE

NAD TAKIM

LECZENIEM:

- Rak pęcherza moczowego
- Nowotwory głowy i szyi
- Rak piersi
- Rak części nosowej gardła
- Rak szyjki macicy
- Rak niedrobnokomorkowy płuca
- Rak jelita grubego
- Rak jajnika
- Rak trzustki
- Rak żołądka
- Rak gruczołu krokowego

LECZENIE SYSTEMOWE

- Leczenie uzupełniające (adjuwantowe) –
stosowane po zakończeniu radykalnego leczenia
miejscowego – radioterapii lub chirurgii.
- Redukuje ryzyko wznowy miejscowej i / lub
odległej poprzez eradykację mikroprzerzutow.
- Wydłuża czas wolny od choroby i czas przeżycia

NOWOTWORY, W KTÓRYCH STOSOWNE JEST LECZENIE

UZUPEŁNIAJĄCE, BĄDŹ TRWAJĄ

INTENSYWNE PRACE NAD JEGO WPROWADZENIEM:

•

Rak piersi

•

Rak jajnika

•

Rak jelita grubego

•

Rak żołądka

•

Rak niedrobnokomorkowy płuca

•

Gwiaździaki anaplastyczne

•

Czerniak

•

Mięsak kościopochodny

LECZENIE SYSTEMOWE

•

Miejscowe podawanie - umożliwia uzyskanie
wysokiego stężenia cytostatykow, zmniejszenie
ekspozycji na cytostatyk całego organizmu lub
dotarcie z lekiem do miejsc o zmniejszonej
penetracji przez leki przeciwnowotworowe.

PRZYKŁADY PODAWANIA LEKÓW

PRZECIWNOWOTWOROWYCH MIEJSCOWO:

•

dootrzewnowo

•

doopłucnowo

•

dokanałowo

•

dopęcherzowo

•

dotętniczo

•

izolowana perfuzja kończyn

•

miejscowo na skórę

•

implanty z cytostatykiem stosowane po
zabiegach na OUN

Leczenie paliatywne – celem jest zmniejszenie
objawów, wydłużenie przeżycia, wydłużenie czasu
wolnego od progresji. Leczenie powinno być mało
agresywne, często stosowana jest monoterapia.

LECZENIE SYSTEMOWE

•

komórki w fazie G0 są niewrażliwe na
chemioterapię

•

dawka leków niszczy określony odsetek komórek
nowotworowych (hipoteza Skippera)

LECZENIE SYSTEMOWE

alkaloidy Vinca, etopozyd, tenipozyd,taksany

bleomycyna

asparaginaza s

sterydy

irynotekan,
topotekan,
Mitoksantron

arbinozyd cytozyny, antracykliny, antymetabolity, gemcytabina, kapecytabina

,

prokarbazyna

HORMONOTERAPIA

Korzyści :
• skuteczność w leczeniu

nowotworów

hormonozależnych
• dobra tolerancja
• znane czynniki

predykcyjne odpowiedzi

(obecność receptorów dla

hormonów steroidowych)
• długotrwałe odpowiedzi
• brak oporności krzyżowej

na leki o innym

mechanizmie działania

Wady :
• dłuższy czas do

uzyskania odpowiedzi
• brak skuteczności w

przypadku guzów

hormononiezależnych

HORMONOTERAPIA

•

uzupełniająca

•

paliatywna

•

indukcyjna

Zastosowanie :

•

rak piersi

•

rak trzonu macicy

•

rak gruczołu krokowego

•

rak tarczycy

Mechanizm działania :

•

działanie ablacyjne –

eliminacja lub osłabienie

działania danego hormonu

•

działanie addytywne –

zwiększenie stężenia

danego hormonu

•

selektywne modulatory receptora estrogenowego
(SERM) – tamoksifen, raloksyfen

•

antyestrogeny - fulwestrant

•

inhibitory aromatazy - anastrozol, letrozol,
egzamestan

•

analogi gonadoliberyny - goserelina, buserelina

•

antyandrogeny - flutamid, bikalutamid

•

progestageny - medroksyprogesteron

•

glikokortykosterydy

•

estrogeny - dietylstilbestrol

•

tyroksyna

•

analogi somatostatyny - oktreotyd

CHEMIOTERAPIA

Podział cytostatyków :
- fazowoniespecyficzne - efekt proporcjonalny do
dawki

-

Fazowospecyficzne

S: arbinozyd cytozyny, antarcykliny,
antymetabolity, gemcytabina, kapecytabina,
prokarbazyna

•

M: alkaloidy Vinca, etopozyd, tenipozyd, taksany

•

G1: asparaginaza, glikokortykosterydy

•

G2: bleomycyna, irynotekan, topotekan,

mitoksantron

GRUPY LEKÓW

CYTOSTATYCZNYCH :

•

alkilujące

•

antymetabolity

•

antybiotyki cytotoksyczne

•

pochodne podofilotoksynowe

•

inhibitory topoizomerazy

•

działające na włokno mitotyczne

•

pochodne kamptotecyny

•

enzymy

Leki

alkilujące :

Działanie: wiązanie z grupami

anionowymi, karboksylowymi,
sulfhydrylowymi, fosforanowymi

cząstek istotnych biologicznie

(DNA)
Grupy:
1. Pochodne ipertytu azotowego

(cyklofosfamid, ifosfamid)
2. Pochodne nitrozomocznika

(karmustyna, lomustyna)
3. Pochodne platyny (cisplatyna,

karboplatyna, oksaliplatyna)
4. Inne (busulfan, dakarbazyna,

temozolomid).

Antymetabolit

y :

Działanie: wbudowywanie w miejsce

prawidłowych metabolitów –
zaburzanie syntezy kwasów

nukleinowych.
Grupy:
1. Analogi kw. foliowego (metotreksat,

pemetreksed, ralitreksed)
2. Analogi puryn (fludarabina,

merkaptopuryna, tioguanina)
3. Analogi pirymidyn (fluorouracyl,

gemcytabina, arabinozyd cytozyny,
kapecytabina)
4. Analogi adenozyny (kladrybina,

pentostatyna)
5. Pochodne mocznika

(hydroksymocznik).

Leki pochodzenia

naturalnego

antybiotyki

cytotoksyczne :

Działanie: wiązanie z zasadami
azotowymi DNA, hamowanie
topoizomerazy I i II, tworzenie
wolnych rodników.
Grupy:
1. Antracykliny (doksorubicyna,
epirubicyna, mitoksantron)
2. Inne antybiotyki
(bleomycyna, mitomycyna)

Leki pochodzenia

naturalnego

pochodne

podofilotoksynowe :

Działanie: hamowanie
topoizomerazy II.

Przedstawiciele:
etopozyd, tenipozyd

Leki pochodzenia

naturalnego

działające na

włókno mitotyczne :

Działanie: wiązanie z tubuliną –

blokada depolimeryzacji mikrotubul

– hamowanie mitozy; dodatkowo:

antyangiogeneza + indukcja

apoptozy - taksoidy.
Grupy:
1. Alkaloidy barwinka (winkrystyna,

winblastyna, windezyna,
winorelbina)
2. Taksoidy (paklitaksel,

docetaksel)
3. Epotilony (ixabepilon)

Leki pochodzenia

naturalnego

pochodne

kamptotecyny :

Działanie: hamowanie
topoizomerazy I .

Przedstawiciele:
irynotekan, topotekan

Leki pochodzenia naturalnego
enzymy

Działanie: rozkład niezbędnego aminokwasu -
asparaginy.
Przedstawiciele: asparaginaza

ZASADY KOJARZENIA

CYTOSTATYKÓW :

•

aktywne

•

odmienny mechanizm działania

•

efekt addytywny

•

odmienna toksyczność

•

bez oporności krzyżowej

•

odpowiednia dawka

•

odpowiedni rytm leczenia

LECZENIE CELOWANE

•

pojęcie nieprecyzyjne

•

hamowanie określonych szlaków molekularnych

•

działanie cytostatyczne, a nie cytotoksyczne

•

inna ocena odpowiedzi na leczenie

•

odmienne powikłania

GRUPY LEKÓW STOSOWANYCH W

LECZENIU CELOWANYM

NOWOTWORÓW :

•

przeciwciała monoklonalne

•

drobne cząstki

•

inne (talidomid, worinostat, beksaroten).

OCENA WYNIKÓW LECZENIA

SYSTEMOWEGO :

• OS - czas przeżycia ogólnego - od rozpoznania do zgonu

z jakiejkolwiek przyczyny
• Czas przeżycia związany z chorobą (ang. cancer specific

survival) - od rozpoznania do zgonu z powodu nowotworu
• RFS - czas przeżycia wolnego od nawrotu - od

rozpoczęcia leczenia do nawrotu
• DFS - czas przeżycia wolnego od choroby - od

rozpoczęcia leczenia do
nawrotu miejscowego, odległego lub zgonu (lecz.

uzupełniające)
• PFS - czas przeżycia wolnego od progresji - od

rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu

POWIKŁANIA LECZENIA

ONKOLOGICZNEGO :

•

bezpośrednie - minuty lub dni po leczeniu
(uczulenie, wymioty)

•

wczesne - tygodnie po leczeniu (leukopenia,
utrata owłosienia)

•

późne - miesiące po leczeniu (neuropatia)

•

odległe - po kilku miesiącach lub latach po
leczeniu (bezpłodność, wtórne nowotwory).

TOKSYCZNOŚĆ LECZENIA

SYSTEMOWEGO :

Chemioterapia :

•

nudności i wymioty

•

wyłysienie

•

mielotoksyczność

•

uszkodzenie nabłonka p. pokarmowego

•

uszkodzenie nerek i układu moczowego

•

kardiotoksyczność

•

bezpłodność

•

uszkodzenie przewodu pokarmowego

•

neurotoksyczność

•

pneumotoksyczność

•

działanie kancerogenne i teratogenne

•

powikłania po wynaczynieniu

NUDNOŚCI I WYMIOTY :

- występują u 70 - 80%

chorych

- całkowite wyeliminowanie N

i W typu wczesnego możliwe

u ok. 80% chorych, w

przypadku późnych u ok. 40-

50% chorych

Rodzaje :
- wczesne (< 24 h od

zakończenia chth lub/i RT)
- późne (> 24 h od

zakończenia chth lub/i RT)
- N i W typu późnego mogą

mieć charakter dolegliwości

opóźnionych (występują bez

wcześniejszych N i W typu

wczesnego)
- przetrwałe (utrzymują się

przez okres kilkunastu dni)
- przepowiadające

(bezpośrednio przed kolejnym

cyklem chth lub RT)

PATOMECHANIZM OSTRYCH

WYMIOTÓW :

1.bodziec
2.receptory przewodu pokarmowego,
receptory OUN
3.ośrodek wymiotny (rdzeń przedłużony),
obszar wyzwalający wymioty (pień mózgu)

PATOMECHANIZM :

ostre - pobudzenie receptorów 5-HT3 w p.
pokarmowym, serotonina uwalniana pod wpływem
cytostatyków przez komórki enterochromatofilne
błony śluzowej, synapsy neuronów warstwy
mięśniowej p. pokarmowego; działanie na ośrodek
wymiotny za pośrednictwem receptorów n. błędnego
późne – pobudzenie receptorów NK−1 przez
tachykininę, inne mediatory oraz czynniki
dodatkowe (np. przemijający obrzęk mózgu po
wlewach cisplatyny
nudności - nie do końca znany mechanizm

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA

NUDNOŚCI I WYMIOTY :

• charakterystyka pacjenta
• stosowane cytostatyki
• kontrola p/wymiotna przy poprzednim kursie
• premedykacja przeciwwymiotna

CZYNNIKI WARUNKUJĄCE

NASILENIE NUDNOŚCI I

WYMIOTÓW :

- chory (wiek i płeć, indywidualna wrażliwość,
wcześniejsze leczenie, choroba lokomocyjna w
wywiadzie, u kobiet dolegliwości w ciąży w
wywiadzie, nadmierne spożycie alkoholu)
- leczenie przeciwnowotworowe (potencjał
emetogenny leków cytotoksycznych)
- leczenie przeciwwymiotne (rodzaj i schemat
kojarzenia leków przeciwwymiotnych)

LECZENIE :

ZASADY:

•

profilaktyka przed rozpoczęciem chemioterapii w przypadku

wysokiego, średniego lub niskiego ryzyka

•

minimalne ryzyko — bez leczenia przeciwwymiotnego

•

zachowanie zróżnicowanego doboru leków w poszczególnych

kategoriach ryzyka

•

leczenie w okresie występowania dolegliwości typu ostrego i

późnego w przypadku chemioterapii o wysokim lub średnim

ryzyku;

•

kontrola dolegliwości typu ostrego zapobiega N i W typu

późnego

•

stosowanie skojarzonego leczenia

•

maksymalne wykorzystanie leków doustnych

•

uwzględnienie działań niepożądanych

INNE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I

WYMIOTÓW :

•

całkowita lub częściowa niedrożność przewodu
pokarmowego

•

uszkodzenie błędnika

•

przerzuty do OUN

•

zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia,
hiperglikemia, hiponatremia)

•

mocznica

•

stosowanie innych leków emetogennych (np.
opioidy)

•

czynniki psychologiczne

PODSTAWOWE LEKI

PRZECIWWYMIOTNE :

•

antagoniści receptora 5−HT3 — ondansetron,
granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron

•

antagoniści receptora NK−1 — aprepitant

•

kortykosteroidy

Antagoniści 5-HT3 :

•

podobna skuteczność i

bezpieczeństwo

•

bardzo aktywne w zapobieganiu i

leczeniu N i W ostrych

•

działanie na dolegliwości typu

późnego ograniczone

•

efekt nie zależy od drogi podania

oraz dawkowania

•

palonosetron - dłuższy okres

półtrwania i większe powinowactwo

do receptora– istotnie redukuje

częstość wymiotów typu późnego,

korzystny w przypadku ryzyka

występowania dolegliwości typu

późnego (np.karboplatyna)

Antagonista receptora

NK-1 :

•

jedyny zarejestrowany lek -

aprepitant

•

profilaktyka nudności i wymiotów

ostrych i późnych

•

najlepszy efekt w skojarzeniu z

antagonistami 5−HT3 i

kortykosteroidami

•

wpływa na przemiany leków

metabolizowanych przez enzymy

cytochromu P450 (np.

kortykosteroidy, warfaryna) -

redukcja dawki deksametazonu

stosowanego w skojarzeniu z

aprepitantem

•

monitorowanie INR przy stosowaniu

terapii antagonistami witaminy K

Kortykosteroidy :

•

najczęściej stosowany

deksametazon

(stosowany dożylnie w

pojedynczej dawce

dobowej 8 mg) lub

metyloprednizolon

•

zwiększają skuteczność

innych leków

przeciwwymiotnych

•

zalecane w profilaktyce

późnej postaci

Leki przeciwwymiotne

uzupełniające :

•

antagoniści receptora

dopaminowego

(metoklopramid w

zapobieganiu i łagodzeniu

N i W typu późnego )

•

pochodne fenotiazyny

(chlorpromazyna)

•

pochodne benzodiazepiny

(lorazepam)

•

pochodne butyrofenonu

(haloperidol i droperidol)

•

leki przeciwhistaminowe

POSTĘPOWANIE W NASILONYCH N

I W :

•

kontrola elektrolitów

•

nawodnienie iv, po

•

wyrównanie zaburzeń elektrolitowych

•

leki przeciwwymiotne iv, pr, sl

•

wykluczenie innych przyczyn (hiperkalcemia,
wzrost ciśnienia środczaszkowego, rozsiew do
wątroby)

WYŁYSIENIE :

•

zależne od stosowanych cytostatykow i ich
dawek (antarcykliny)

•

odwracalne

Zapobieganie :

•

zimne nakrycia głowy (mniejsza penetracja
cytostatyku do skory głowy)

•

refundacja peruk

MIELOTOKSYCZNOŚĆ :

•

nadir pomiędzy 6 a 14 dniem od podania
cytostatyku - najniższe wartości liczby
granulocytow obojętnochłonnych i płytek

•

po tym okresie regeneracja szpiku

•

uzasadnia cykliczne podawanie cytostatykow

•

objawy zależą od dominującego uszkodzenia linii
hematopoetycznej

•

skojarzenie chemioterapii i radioterapii zwiększa
ryzyko mielotoksyczności

GRANULOCYTOPENIA :

•

neutropenia - neutrofile <1600/μl

•

agaranulocytoza - neutrofile <500/μl

PRZYCZYNY :

Zmniejszone wytwarzanie :
- Pierwotna aplazja szpiku
- Nowotworowe naciekanie

szpiku (nowotwory krwi, guzy

lite)
- toksyczne uszkodzenie szpiku:

polekowe, popromienne lub
poinfekcyjne
Nieefektywna granulopoeza

:
- Zespoły mielodysplastyczne
- Niedokrwistości z niedoboru

witaminy B12 lub /i kwasu

foliowego
- Przewlekłe zatrucia metalami

ciężkimi lub alkoholem

Zwiększone niszczenie :

- hipersplenizm
- immunologiczne
- W przewlekłych chorobach

tkanki łącznej
- zmieniona dystrybucja

(pseudoneutropenia)

ZAKAŻENIA :

•

neutropenia predysponuje do zakażeń, które w

wypadku agranulocytozy mogą szybko

postępować i stanowić zagrożenie dla życia,

głębokie neutropenie występują częściej w

chorobach nowotworowych układu krwiotwórczego

niż w przebiegu nowotworów litych

•

określone postępowanie należy wdrożyć w

przypadku pojawienia się u chorego z neutropenią

lub agranulocytozą pojedynczego epizodu wzrostu

ciepłoty ciała powyżej 38°C (gorączka

neutropeniczna) lub w przypadku klinicznie

jawnego zakażenia niezależnie od gorączki

CZYNNIKI ROZWOJU ZAKAŻENIA

:

•

neutropenia

•

- stężenia immunoglobulin

•

- wytwarzanie cytokin

•

- odporność typu komórkowego

•

zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i przewodu
pokarmowego

•

leczenie kortykosteroidami

•

obecność cewników żylnych

•

żywienie pozajelitowe (emulsje olejowe)

•

ryzyko zakażenia wzrasta odwrotnie
proporcjonalnie do stopnia obniżenia liczby
granulocytów i wprost proporcjonalnie do
wydłużenia czasu trwania neutropenii

•

czas trwania neutropenii a ryzyko zakażenia

- do 7 dni około 23 % chorych
- po 14 dniach około 40 % chorych
- po 21 dniach około60 % chorych
- po 5-6 tygodniach niemal 100 % chorych

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU :

•

wywiad (antybiotykoterapia, zakażenia w otoczeniu,

inne przyczyny gorączki, aktualne leczenie)

•

ocena stanu ogólnego i stopnia sprawności

•

badanie przedmiotowe (p. pokarmowy, skora, płuca,

zatoki oboczne nosa, uszy, okolice wkłuć i instalacji

cewników naczyniowych)

•

morfologia krwi z rozmazem

•

ocena czynności nerek i wątroby, badanie moczu,

posiewy krwi

•

posiewy materiału pobranego z okolic, w których

podejrzewa się zakażenie

•

RTG klatki piersiowej w przypadku klinicznych

podejrzeń

GRANULOCYTOPENIA

Stosowane leki :

•

antybiotyki

•

leki p/grzybicze

•

immunoglobuliny (nowotwory układu

krwionośnego

•

cytokiny hematopoetyczne (G-CSF)

LECZENIE PRZECIWBAKTERYJNE

•

początek przed uzyskaniem wyniku badań

mikrobiologicznych

•

antybiotyki dobierane zależnie od czasu trwania i głębokości

neutropenii oraz objawów klinicznych i laboratoryjnych

•

monoterapia antybiotykiem o szerokim spektrum iv w miarę

możliwości zgodnie z antybiogramem (np. cefepim,

ceftazydym, imipenem, meropenem) w przypadku zakażenia

o niewielkim ryzyku, przy dobrym stanie chorego

•

niewskazane stosowanie w monoterapii chinolonow i

aminoglikozydow

•

stosowanie 2–3 antybiotyków: beta−laktamowych (np.

cefalosporyn III generacji, piperacyliny lub karbapenemu) i

aminoglikozydow (np. amikacyny) z ewentualnym

dołączeniem glikopeptydu w przypadku bezwzględnej liczby

neutrofilow < 100 /mikrol i występowania ryzyka rozwoju

ciężkiego zakażenia lub posocznicy

Granulocytopenia

neutrofile < 0,5 G/l 0,5 G/l < neutrofile <

1,5 G/l
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I rzut piperacylina/tazobaktam amoksycylina
(<48 h) czy cefepim lub ceftazydym ±
+ aminoglikozyd
aminoglikozyd
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
II rzut karbapenem

amoksycylina/klawulonian
(>48 h) + +
cefalosporyna III generacji chinolon
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- przy objawach brzusznych + kolistyna i/lub metronidazol
- nieskuteczność 96−godzinnego leczenia - posiewy bakteriologiczne i mykologiczne oraz
ewentualnie + flukonazol
- obecność cewnika żylnego po jego usunięciu włącza się wankomycynę lub teikoplanine
- po 6 dobach nieskutecznego leczenia przy ujemnych posiewach bakteryjnych
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
III rzut amfoterycyna B

wg. „Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych”, PUO,

2007.

STOSOWANIE AMFOTERYCYNY :

•

leczenie (po ujemnej próbie uczuleniowej) i osiągnięcie

dawki terapeutycznej po 3–4 dniach przez przynajmniej 10–

14 dni

Wskazania do zastosowania amfoterycyny B :

– gorączka > 6 doby nieskutecznej antybiotykoterapii
– nawrót gorączki u chorych z utrzymującą się neutropenią
– nawrót gorączki w czasie wzrostu liczby granulocytów
– zmiany zapalne w zatokach i obrzęk twarzy
– wrzodziejąco−zapalne zmiany w jamie nosowo−gardłowej
– nacieki w płucach mimo leczenia antybiotykami o szerokim

spektrum

– flora grzybicza wrażliwa na amfoterycynę
– w wypadku nietolerancji oraz toksyczności - postać

liposomalna

ROLA CYTOKIN W

NEUTROPENII :

•

↑ granulopoeza

•

↑ regeneracja neutrofili w neutropenii wywołanej
chth i RT

•

↓ czas trwania neutropenii

•

↓ liczba dni z gorączką

•

↓ zapotrzebowanie na antybiotyki iv

WSKAZANIA DO STOSOWANIA

CYTOKIN :

•

profilaktyka pierwotna - głęboka neutropenia

(neutrofile < 500/μl) przed wystąpieniem objawów

klinicznych i zmian w badaniach laboratoryjnych gdy:

- wysokie (>40%) prawdopodobieństwo wystąpienia

gorączki związanej z neutropenią

- neutropenia w przebiegu aplazji szpiku lub z czynnym

zakażeniem, otwartymi ranami lub niedoborami

immunologicznymi

•

profilaktyka wtórna – przy głębokiej i

przedłużającej się neutropenii (< 500/μl przez ponad

14 dni) oraz gorączki, które występowały już po

wcześniej zastosowanej chemioterapii i były przyczyną

poważnych powikłań

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

Definicja :

•

płytki <150 G/l

•

objawy skazy krwotocznej sporadycznie: płytki 50-

150 G/l (o ile bez innych zaburzeń czynnościowych)

•

niewielkie krwawienia samoistne, krwawienia po

zabiegach chirurgicznych gdy PLT wahają się
pomiędzy 20-50 G/l

•

groźne krwawienia PLT < 20 G/l

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

Pierwotna :
- ↓ wytwarzania (naciekanie szpiku)
- ↑ niszczenia płytek przez przeciwciała

przeciwpłytkowe lub przeciw-HLA
- zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC)
- nieprawidłowej dystrybucji płytek

(splenomegalia)
- ↑ niszczenia płytek krwi w wyniku

autoimmunizacji w chorobach
limfoproliferacyjnych, rzadko w nowotworach

litych (płuc, piersi, p. pokarmowego)
Wtórna :
- leczenie: chth, RT, heparyna, tiazydy

Objawy :
- wybroczyny i podbiegnięcia krwawe na

skórze, przy większym nasileniu skazy także

krwawienia śluzówkowe (obfite i przedłużone

krwawienia miesięczne, krwawienia z nosa i z

przewodu pokarmowego)
Leczenie :
- koncentrat krwinek płytkowych (KKP)
- objawy skazy krwotocznej są wskazaniem do

przetaczania koncentratu krwinek płytkowych

niezależnie do liczby płytek
- leki uszczelniające naczynia (preparaty

rutozydu, wit.C)
- środki antyfibrynolityczne (kw.

epsilaminokapronowy, kw. trenaksemowy)
- w małopłytkowości autoimmunologicznej

kortykosteroidy
- u opornych na kortykosteroidy rozważa się

usunięcie śledziony

Ubogoleukocytarny KKP :
- uzyskany po usunięciu większości leukocytów (filtry,

separatory)
- mniejsze ryzyko alloimmunizacji HLA i związanej z nią

oporności na
przetoczenia KKP oraz pojawienia się niehemolitycznych

odczynów
gorączkowych
Napromieniany KKP :
- poddany działaniu promieniowania jonizującego w dawce 25–

40 Gy
- podaje się chorym z wrodzoną lub nabytą niewydolnością

układu
odpornościowego, przyjmujących leki immunosupresyjne lub
spokrewnionych z dawcą

NIEPOŻĄDANE NASTĘPSTWA

PRZETOCZEŃ KKP

•

odczyny gorączkowe

•

pokrzywka

•

reakcje alergiczne

•

ostra poprzetoczeniowa niewydolność
oddechowa

•

choroba „przeszczep przeciw biorcy”

•

skaza małopłytkowa poprzetoczeniowa

•

choroby wirusowe

NIEDOKRWISTOŚĆ DEFINICJA

•

hemoglobina < 11 g/dl (wg WHO)

•

stopnie niedokrwistości (wg WHO)

- łagodna (9,5-10 g/dl)
- umiarkowana (8-9,4 g/dl)
- poważna (6,5-7,9 g/dl)
- zagrażająca życiu (< 6,5 g/dl)

•

poniżej wartości prawidłowych: (wg Narodowego

Instytutu Raka)

< 12 g/dl kobiety
< 14 g/dl mężczyzn

•

negatywny czynnik rokowniczy

•

negatywny czynnik predykcyjny

NIEDOKRWISTOŚĆ

•

pogarsza jakość życia i zmniejsza wydolność
narządów

•

objawy: osłabienie, duszność, spadek wydolności,
bladość powłok, tachykardia

•

diagnostyka - wykluczenie niedoborów Fe,
witaminy B12, kw. foliowego

•

występuje około 10 - 40 % chorych (rożne okresy

choroby, typ nowotworu, leczenie)

Etiologia :

•

naciekanie szpiku przez nowotwór i/lub jego

następowe włóknienie

•

krwawienie

•

niedobory żywieniowe (Fe, witamina B12, kwas

foliowy)

•

hemoliza

•

zakażenie

•

hipersplenizm

•

niewydolność nerek (↓ produkcji EPO)

•

niepożądany skutek chemioterapii i radioterapii

NIEDOKRWISTOŚĆ

TOWARZYSZĄCA NOWOTWOROM
(CRA, CANCER RELATED ANEMIA)

•

podobna do niedokrwistości chorób przewlekłych

(ACD, anaemia of chronic diseases)

•

pobudzenie układu odpornościowego

•

uwalnianie cytokin – hamowanie działania

erytropoetyny na układ czerwonokrwinkowy

•

wzrost poziomu hepcydyny - spadek dostępności

żelaza dla erytropoezy (zmniejszenie wchłaniania

żelaza i uwalniania żelaza z makrofagów, wzrost

wiązania przez laktoferynę i apoferrytynę)

•

wzrost zużycia żelaza przez rosnący nowotwór lub

drobnoustroje

WSKAZANIA DO PRZETACZANIA

KKCZ

•

stężenie Hb < 9 g/dl

•

wyczerpania fizjologicznych mechanizmów
wyrównawczych po 24 godzinach od przetoczenia
1 jedn. KKCz średnio uzyskuje się zwiększenie
stężenia Hb o 1g/dl

PREPARATY KKCZ :

•

przemywany KKCz - chorzy z przeciwciałami przeciwko białkom

osocza oraz z nasilonymi odczynami alergicznymi po wcześniejszej

transfuzji

•

ubogoleukocytarny KKCz - chorzy z przeciwciałami anty−HLA,

wielokrotni biorcy w celu zabezpieczenia przed alloimmunizacją oraz

chorzy po transplantacjach i z upośledzeniem odporności

(zabezpieczenie przed CMV)

•

napromieniowany KKCz - chorzy z niedoborem odporności oraz

pacjenci leczeni analogami puryn lub poddawani chemioterapii

wysokodawkowej, gdy dawcami są krewni I i II stopnia oraz przy

przetoczeniach składników krwi dobieranych w układzie HLA,

napromieniowanie 25 Gy hamuje zdolność proliferacyjną limfocytów

•

napromieniowany ubogoleukoctarny KKCz - przed i po

przeszczepieniu szpiku

ERYTROPOETYNA - WSKAZANIA

•

stężenie Hb < 10 g/dl

•

wyrównanie innych przyczyn niedokrwistości

•

u chorych na nowotwory poddawanych
mielosupresyjnej chemioterapii paliatywnej

Ocena skuteczności erytropoetyny :

•

wzrost liczby retikulocytów po 2–4 tygodniach

•

wzrost stężenia Hb o 1–2 g/dl po miesiącu

Zakończenie leczenia :

•

koniec chemioterapii

•

osiągnięcie stężenie Hb 12 g/dl

•

po 8 tygodniach brak efektu

•

nadal konieczne jest przetaczanie KKCz

ZAPALENIE ŚLUZÓWEK

JAMY USTNEJ I GARDŁA

•

częste powikłanie leczenia onkologicznego

•

objawy: ból, utrudnienie przyjmowania pokarmów

•

powoduje biegunki, uniemożliwia odżywianie,
nawodnienie

•

stanowi wrota infekcji bakteryjnych i grzybiczych

ETIOPATOGENEZA

Mechanizm

bezpośredni :

•

uszkodzenie przez

cytostatyk lub

promieniowanie jonizujące

komórek prekursorowych i

przejściowych śluzówek

•

zaburzenie uzupełniania

naturalnych ubytków w

komórkach zróżnicowanych

śluzówek

•

początek objawów po 7

dniach

•

szczyt 7-10 dni

•

czas gojenia 1-2 tygodnie

Mechanizm pośredni :

•

mielosupresja po podaniu

cytostatyku

•

wzrost ryzyka zakażeń

bakteryjnych, wirusowych i

grzybiczych

•

szczyt 12-14 dni

•

ryzyko zakażeń nakłada

się na efekt uszkodzenia

bezpośredniego śluzówek

LECZENIE :

•

wczesne włączenie antybiotyków o szerokim

spektrum i leków przeciwgrzybiczych

•

niesterydowe leki przeciwzapalne, sterydy

•

leki przeciwbólowe

•

środki miejscowo znieczulające

•

mieszanki alkalizujące do płukania jamy ustnej

•

zapewnienie właściwego odżywiania (dieta półpłynna,

żywienie pozajelitowe, gastrostomia)

•

palifermin - chemioterapia wysokodawkowana (KGF,

keratinocyte growth factor )

BIEGUNKA

•

częste powikłanie wynikające z uszkodzenia jelit przez

radioterapię i chemioterapię

•

wpływa na jakość życia

•

może zaburzać ciągłość leczenia

•

upośledzają odżywianie

•

mechanizm powstawania jest zbliżony do uszkodzenia

śluzówek jamy ustnej i gardła

•

uszkodzenie śluzówek zaburza wchłanianie substancji

odżywczych

•

wtórne zakażenia prowadzą do biegunki wydzielniczej

•

biegunki wydzielnicze w przebiegu nowotworów endokrynnych

NEFROTOKSYCZNOŚĆ

•

uszkodzenie nerek możliwe jest po każdym cytostatyku

•

wcześniejsze uszkodzenie jest czynnikiem rozwoju

neurotoksyczności

•

leczenie onkologiczne prowadzące do zespołu ostrej lizy

guza lub hiperurykemii stanowi dodatkowy czynnik ryzyka

•

cytostatyki o największej neurotoksyczności:

- cisplatyna
- metotreksat
- ifosfamid
- streptozotocyna

KRWOTOCZNE ZAPALENIE

PĘCHERZA MOCZOWEGO

Przyczyny :

•

radioterapia

•

cytostatyki:

- ifosfamid
- cyklofosfamid w wysokich dawkach (od 1 g/m2) lub u

chorych odwodnionych
Mechanizm :

•

metabolizm wątrobowy do akroleiny

•

drażniące działanie przez akroleinę na śluzówkę

pęcherza moczowego

KARDIOTOKSYCZNOŚĆ

Ryzyko związane z :

•

stosowaniem leków onkologicznych

•

radioterapii

•

prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności serca po

doksorubicynie 7% po 550 mg/m2 p.c.

•

nieprzekraczanie 450 mg/m2 p.c. przy radioterapii

śródpiersia

•

nieprzekraczanie 550 mg/m2 p.c.

CZYNNIKI RYZYKA

•

wady zastawkowe

•

stan po przebytym zawale serca

•

stabilna choroba niedokrwienna serca

•

objawowa niewydolność serca czy dysfunkcja

lewej komory

•

podeszły wiek

•

obciążenia internistyczne

•

przebyta radioterapia śródpiersia

ZAPOBIEGANIE

•

nie powinno kwalifikować się do chemioterapii chorych z

niską EF oraz objawami NYHA III/IV

•

ścisła obserwacja chorych ze zwiększonym ryzykiem

•

przerywanie terapii onkologicznej w momencie

zmniejszenia LVEF <40% lub objawami NYHA III

•

leczenia bez leków potencjalnie kardiotoksycznych

•

nieprzekraczanie dawek kumulacyjnych antracyklin

•

deksrazoksan (możliwość zastosowania większych dawek

antracyklin)

•

kardioprotekcyjne działanie inhibitorów konwertazy

LECZENIE

•

inhibitory konwertazy angiotensyny

•

β-adrenolityki

•

antagoniści aldosteronu

•

sartany

•

powikłania zakrzepowo-zatorowe- heparyny
drobnocząsteczkowe

PNEUMOTOKSYCZNOŚĆ

•

najczęściej po bleomycynie, rzadziej: mitomycyna C,

alkilaty, metotreksat, busulfan

•

objawy zwykle po 1 do 3 mies. od zakończenia terapii

•

duszność wysiłkowa -> spoczynkowa

•

kaszel nieproduktywny

•

gorączka

•

sinica

•

restrykcja w spirometrii

•

obrazy plastra miodu w TK kl. piersiowej

CZYNNIKI RYZYKA

•

wiek > 70 lat

•

radioterapia płuc

•

narażenie na wysokie stężenia tlenu

•

leczenie z cyklofosfamidem

•

ponowne leczenie bleomycyną

•

szybkie podawanie iv

LECZENIE

•

nie przekraczanie dawek sumarycznych

•

sterydy

•

wstrzymanie podaży leków pneumotoksycznych

BEZPŁODNOŚĆ

•

ryzyko bezpłodności do 60% kobiet, do 40% mężczyzn

po leczeniu onkologicznym

•

zaburzenia libido

•

zanik jąder, azoospemia

•

zależy od leków – leki alkilujące

•

może być korzystnym czynnikiem – leczenie

hormonozależnego raka piersi

•

bank nasienia

•

pobieranie komórek jajowych ?

•

ochronne działanie aLHRH ?

WTÓRNE NOWOTWORY

•

powikłanie po radioterapii i chemioterapii

•

szczególnie niebezpieczne jest leczenie skojarzone

•

najwyższe ryzyko po 5-9 latach od zakończenia RT

•

najniebezpieczniejsze cytostatyki: alkilaty,

pochodne podofilotoksyny

•

czas wystąpienia wtórnych nowotworów 3-5 lat

•

najczęściej: ostre białaczki szpikowe, często

poprzedzone zespołami mielodysplastycznymi po

lekach alkilujących

•

hormonoterapia: rak trzonu macicy po tamoksifenie

WTÓRNE NOWOTWORY

- problem szczególnie dotyczący dzieci i młodych
dorosłych leczonych radykalnie
- potencjalna kancerogeneza nie powinna
powodować mniej agresywnego leczenia
onkologicznego, raczej minimalizowanie skutków
ubocznych bez wpływu na wynik leczenia
- ryzyko wtórnych nowotworów szacuje się na 5-
12% po 25 latach od zakończenia leczenia
- wtórne nowotwory mogą być główną przyczyną
zgonów w przypadku nowotworów szczególnie
dobrze rokujących