OPIEKA NAD PACJENTEM Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ W TRAKCIE LECZENIA SYSTEMOWEGO
Opieka nad pacjentem w trakcie chemioterapii
Leczenie systemowe w onkologii obejmuje stosowanie leków cytotoksycznych (chemioterapia ), hormonalnych (hormonoterapia), wykorzystujących mechanizmy immunologiczne (immunoterapia) oraz modyfikujących procesy wewnątrzkomórkowe (bioterapia) – terapia biologicza
Terapia biologiczna
Immunoterapia – różne cytokiny (interferon, interleukina), przeciwciała monoklonalne (trastuzumab w raku piersi), komórki immunokompetentne np. komórki NK
Leki pobudzające różnicowanie komórek nowotworowych (retinoidy w leczeniu białaczki)
Inhibitory angiogenezy (talidomid)
Inhibitory czynników wzrostu ( imanitib)
Terapia genowa (badania, eksperymenty) – niesie ogromne możliwości
Zalety i wady terapii systemowej
Terapia ma zasięg ogólnoustrojowy i może być zastosowana w rozsianych nowotworach,
Objawy niepożądane występują bardzo często i obejmują różne układy oraz narządy,
Cena większości współczesnych leków onkologicznych jest bardzo wysoka
Leczenie systemowe, jak każda metoda terapii onkologicznej, może być:
- radykalne - cel – wyleczenie choroby nowotworowej lub
- paliatywne - cel – wydłużenie czasu przeżycia i/lub poprawienie jakości życia chorego
Rodzaje chemioterapii
Metoda radykalna – duże prawdopodobieństwo wyleczenia wybranych nowotworów (np. nowotwory hematologiczne, chłoniaki, kosmówczak złośliwy)
Metoda uzupełniająca (adiuwantowa) – po radykalnym leczeniu chirurgicznym, celem jest zniszczenie potencjalnie istniejących mikroprzerzutów i zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu nowotworu
Metoda wstepna (indukcyjna, neoadiuwantowa) – dotyczy chorych z miejscowo zaawansowanym nowotworem, jej celem jest umożliwienie przeprowadzenie radykalnego leczenia miejscowego (chirurgii, radioterapii)
Metoda regionalna – stosowana miejscowo (dotętniczo, doopłucnowo, dootrzewnowo, dokanałowo)
Metoda paliatywna – stosowana w przypadkach, gdy nie ma możliwości wyleczenia choroby, ale może wydłużyć życie lub poprawić jakość życia.
Leczenie nowotworów polega na odpowiednim dobraniu leków cytotoksycznych, uszkadzających komórkę nowotworową w charakterystycznym dla siebie cyklu podziałowym.
Im nowotwór jest mniej dojrzały i częściej odbywają się podziały komórkowe, tym bardziej jest wrażliwy na leki cytotoksyczne (np. chłoniaki, ziarnica złośliwa, mięsak Ewinga - można uzyskać wyleczenie0
Substancje cytotoksyczne, niszcząc komórki nowotworowe, powodują śmierć również zdrowych komórek różnych narządów wewnętrznych człowieka, zwłaszcza szybko dzielących się komórek szpiku kostnego, nabłonka przewodu pokarmowego i gonad.
Aby spotęgować efekt leczniczy, do terapii nowotworów wprowadzono schematy leczenia – zestawy kilku leków (programy lekowe).
Pomiędzy kolejnymi kursami terapii stosuje się przerwy w celu odbudowy uszkodzonych prawidłowych tkanek oraz ustąpienia negatywnych skutków leczenia.
Podział leków cytotoksycznych i ich działania niepożądane:
- Leki alkilujące,
- Antymetabolity,
- Leki p. nowotworowe pochodzenia naturalnego
Leki alkilujące:
- Pochodne iperytu azotowego (cyklofosfamid, melfalan, chlorambucyl)
w/w leki mają działanie ogólne i miejscowe uszkadzają szpik kostny, powodują wypadanie włosów, nudności i wymioty, zwłóknienie płuc, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (podać wcześniej Uromitexan), objawy neurologiczne.
- Pochodne nitrozomocznika (karmustyna, streptozocyna)
Leki wywołują głęboką i późną supresję układu krwiotwórczego, mogą powodować uszkodzenie wątroby, nerek, zwłóknienie płuc.
Objawy toksyczne występują z dużym opóźnieniem, nawet po 6 tygodniach od podania leku.
- Pochodne platyny (cysplatyna, karboplatyna)
Są silnie nefrotoksyczne (konieczność nawadniania), powodują neuropatie obwodowe, zaburzenia elektrolitowe, nasilone nudności i wymioty, biegunkę, uszkodzenie szpiku, słuchu
- Inne leki alkilujące (busulfan, dakarbazyna)
Powodują zwłóknienie płuc, uszkodzenie szpiku kostnego, błon śluzowych przewodu pokarmowego, przebarwienia skóry, ginekomastię, mielosupresję, nudności i wymioty, bóle głowy, senność, depresję.
W czasie podawania dakarbazyny mogą wystąpić objawy grypopodobne.
Antymetabolity
- Analogi kwasu foliowego (metotreksat)
Uszkodzenie szpiku kostnego, błony śluzowej przewodu pokrmowego, nerek, nudności i wymioty, biegunka, wypadanie włosów
- Analogi puryn (fludarabina, tioguanina)
Uszkodzenie szpiku kostnego, nerek, wątroby, działają neurotoksycznie.
Opieka nad pacjentem w trakcie chemioterapii
- Analogi pirymidyn (fluorouracyl, gemcytabina, cytarabina, kapecytabina)
Wszystkie powyższe objawy oraz grypopodobne, zapalenie spojówek, zespół ręka – stopa
- Analogi adenozyny (kladrybina) - uszkodzenie szpiku kostnego.
- Pochodne mocznika (hydroksymocznik) - powoduje nudności, wymioty, zmiany skórne
Leki pochodzenia naturalnego
- Antybiotyki antracyklinowe (doksorubicyna, epirubicyna)
Powyższe leki są bardzo kardiotoksyczne, powodują mielosupresję, uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, powodują nudności, wymioty, wypadanie włosów, uszkodzenie szpiku, mięśnia sercowego, wątroby, wypadanie włosów, zapalenie żył, jamy ustnej, gorączkę
- Inne antybiotyki (Bleomycyna, mitomycyna ) powodują zapalenie i zwłóknienie płuc, przebarwienia skóry, zapalenie jamy ustnej, nudności i wymioty, uszkodzenie szpiku kostnego, wypadanie włosów, małopłytkowość.
- Pochodne antracyklinowe (mitoksantron). Powoduje mielosupresję szpiku kostnego, nudności i wymioty, uszkodzenie mięśnia sercowego, neuropatie.
- Pochodne podofilotoksynowe (etopozyd). Uszkadza szpik, wywołuje nudności i wymioty, biegunkę wypadanie włosów zapalenie jamy ustnej.
- Alkaloidy barwinka – vinca rosea (winkrystyna, winblastyna, winorelbina). Leki są neurotoksyczne, powodują zaburzenia czucia, zanik siły mięśniowej, zanik odruchów, zaparcia, niedrożność jelit, atonię pęcherza moczowego oraz objawy jak powyższe leki.
- Taksoidy (paklitaksel, docetaksel) powodują neutropenię, neuropatie czuciowe, ruchowe, zaburzenia rytmu serca, wypadanie włosów, nudności, wymioty, odczyny anafilaktyczne, obrzęki obwodowe.
- pochodne kampotecyny (irynotekan, topotekan)
Powodują uszkodzenie szpiku kostnego, nudności, wymioty, utratę apetytu, biegunkę, wypadanie włosów, uszkodzenie szpiku, nudności i wymioty
- Enzymy (asparaginaza) - lek wywołuje odczyny anafilaktyczne, dreszcze, gorączkę, nudności i wymioty, hiperglikemię, uszkadza watrobę.
Hormonoterapia
Istnieje wiele nowotworów złośliwych – tzw. hormonozależnych.
Hormony odgrywają kluczową rolę w powstawaniu i rozwoju:
raka piersi,
raka trzonu macicy,
Raka gruczołu krokowego
Częściowo: raka jajnika, raka szyjki macicy, raka tarczycy
Wrażliwość komórek reagujących na działanie hormonów uwarunkowana jest obecnością receptorów komórkowych, które swoiście wychwytują i wiążą określone hormony.
Hormony, które po związaniu z receptorami powodują ich aktywację nazywamy – agonistami
Hormony, które blokują receptory nazywamy - antagonistami
Celem hormonoterapii przeciwnowotworowej jest zmniejszenie wytwarzania hormonów lub ograniczenie ich działania na komórki docelowe.
W tym celu wykonuje się mechanizm ablacyjny (kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna), addytywny – niefizjologicznie zwiększone stężenie określonego hormonu - stosowanie progestagenów, antagonistyczny – stosowanie antyestrogenów lub antyendrogenów, konkurencyjny – stosowanie analogów gonadoliberyny
Przykłady:
Tamoksyfen – antyestrogen (rak piersi)
Letrozol – hamuje aktywność enzymu przekształcającego androgeny w estrogeny (paliacja),
Goserelina – hamuje wytwarzanie hormonu luteinizującego LH i folikulotropowego FSH w przysadce mózgowej powodując farmakologiczną kastrację (rak piersi, gruczołu krokowego)
Flutamid – blokuje wiązanie receptorów z testosteronem (rak gruczołu krokowego)
Octan megestrolu (progestageny) – zmniejsza syntezę receptorów estrogenowych (rak błony śluzowej macicy, rak piersi)
Glikokortykosteroidy – regulują procesy regulujące procesy przemiany kwasów nukleinowych (chłoniaki nieziarnicze, szpiczak mnogi, niektóre białaczki), wykorzystywane w leczeniu objawowym hiperkalcemii, zespołu ciasnoty śródczaszkowej.
Estrogeny – u mężczyzn zmniejszają stężenie testosteronu (rak gruczołu krokowego)
Tyroksyna – powoduje supresję hormonu tyreotropowego TSH (rak tarczycy po leczeniu operacyjnym lub radiojodem)
Leczenie hormonalne jest ogólnie lepiej tolerowane niż chemioterapia, ale również występuje wiele działań niepożądanych:
Uderzenia gorąca,
Wysypki skórne,
Krwawienia z dróg rodnych,
Ginekomastia,
Przyrost masy ciała
Obrzęki,
Nadciśnienie tętnicze
Opieka nad pacjentem w trakcie chemioterapii
Powikłania zakrzepowo – zatorowe,
Hepatotoksyczność
Retinopatia,
Przerost błony śluzowej macicy
Immunoterapia i bioterapia
Immunoterapia opiera się na wykorzystaniu mechanizmów układu odpornościowego w celu eliminacji komórek nowotworowych.
Bioterapia polega na hamowaniu lub niszczeniu komórek nowotworowych z wykorzystaniem substancji wydzielanych prawidłowo przez komórki ustroju bądź uzyskiwanych syntetycznie.
Metody immunoterapii i bioterapii są ogólnie mniej toksyczne i bardziej fizjologiczne oraz wykazują działanie selektywne (terapie celowane).
Cele:
Tradycyjna chemioterapia – zniszczenie nowotworu
Leczenie immuno- i bioterapią – spowolnienie procesu wzrostu nowotworu lub jego rozsiewu.
Do eksperymentalnych metod immunoterapii zaliczamy: stosowanie szczepionek przeciwnowotworowych oraz stosowanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciw antygenom nowotworowym np.;
- rituksimab – leczenie chłoniaków złośliwych
- trastuzumab – leczenie raka piersi
- Cetuksymab – leczenie raka jelita grubego
Leki hamujące kinazę tyrozynową (inhibitory)
Imatynib (Glivec) – przewlekła białaczka szpikowa, mięsak podścieliska przewodu pokarmowego GIST
Erlotynib (Tarceva) – rak płuca, rak regionu głowy i szyi
Do grupy biologicznych modyfikatorów odpowiedzi zaliczamy:
substancje naturalne i syntetyczne, które mają zdolność usuwania komórek nowotworowych z organizmu lub poprawiają wydolność mechanizmów odporności zwalczających nowotwór oraz wyrównujących uszkodzenia powstałe w następstwie choroby lub zaburzenia jatrogenne.
Przykłady leków:
- Czynniki G-CSF i GM-CSF – zwiększają liczbę granulocytów po chemioterapii, przy przeszczepach szpiku,
- Erytropoetyna – wyrównuje niedokrwistość
- Interferon alfa i interleukina 2 – leczenie czerniaka i raka nerki
Leczenie wspomagające
- Leczenie farmakologiczne objawów powikłań
- Stosowanie różnego rodzaju paliatywnych zabiegów chirurgicznych (niedrożności, leczenie ran)
- Paliatywna radioterapia przerzutów (do kości do OUN)
- Rehabilitacja
- Psychoterapia
Powodzenie zasadniczego leczenia przeciwnowotworowego jest w dużym stopniu zależne od właściwego leczenia wspomagającego.
Postępowanie pielęgniarskie
Pielęgnowanie pacjenta otrzymującego leki cytotoksyczne wymaga bardzo starannej obserwacji, aby móc zapobiegać występowaniu powikłań.
Opiekę pielęgniarską w tych przypadkach prowadzi się kompleksowo na podstawie rozpoznania potrzeb oraz problemów pielęgnacyjnych.
Ważnym elementem w pracy zawodowej pielęgniarki jest nadzór nad prawidłowym i bezpiecznym podaniem leków p.nowotworowych.
Istnienie wielu objawów ubocznych wywoływanych przez toksyczne działanie cytostatyków sprawia, że opieka pielęgniarska nastawiona jest na kontrolę tych objawów i systematyczne ich łagodzenie.
Właściwa współpraca personelu z chorymi oraz ich rodzinami w zakresie rozpoznawania potrzeb i ich zaspokajania oraz pomoc w rozwiązywaniu różnego rodzaju problemów umożliwiają zapewnienie pacjentom profesjonalnej i bezpiecznej opieki w czasie terapii.
Nudności i wymioty – najbardziej uciążliwe objawy uboczne, mogą doprowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Nie powinno się spożywać obfitych posiłków,
- Picie płynów 1 godzinę przed posiłkiem (nie w trakcie)
- Jeść i pić powoli
- Unikać bardzo słodkich, tłustych, smażonych, mocno słonych i pikantnych pokarmów,
- Wskazane jest spożywanie pokarmów chłodnych albo o temperaturze pokojowej i połykanie małymi łyczkami,
- W trakcie nudności powinno się oddychać głęboko i powoli,
- Należy unikać drażniących zapachów, bodźców oraz dźwięków prowokujących wymioty,
- Zalecane jest powstrzymywanie się od jedzenia na 1-2 godziny przed terapią cytostatykami i po otrzymanej dawce leków,
- Po posiłku odpoczywać w pozycji półsiedzącej, wygodnej, w spokojnym otoczeniu,
- Skupić uwagę na wykonywaniu przyjemnych czynności (telewizja, książka)
- Wskazane przyjmowanie leków przeciwwymiotnych i uspokajających na zlecenie lekarza.
Utrata apetytu – spowodowana przykrym, gorzkim, słonym, metalicznym smakiem w ustach i nudnościami.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Należy często płukać usta,
- Ssać cukierki, pastylki, żuć gumę
- Usuwać przykre zapachy z otoczenia,
- Spożywanie ulubionych pokarmów w małych ilościach, w ciszy i spokoju.
- Opieka nad pacjentem w trakcie chemioterapii
Biegunka – wywołana uszkodzeniem nabłonka jelitowego, obecność guzów w przewodzie pokarmowym, zabieg chirurgiczny, radioterapia, stres.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Spożywanie posiłków częściej, ale w mniejszych ilościach,
- Wystrzegać się produktów bogatych w błonnik
- Unikać kawy, mocnej herbaty, alkoholu, słodyczy, tłustych, smażonych i ostrych potraw,
- Zalecane spożywanie większej ilości produktów bogatych w potas (banany, pomarańcze, ziemniaki gotowane, brzoskwinie, nektarynki, halibut, szparagi), na zlecenie lekarza uzupełniać farmakologicznie,
- Pić dużo płynów o temperaturze pokojowej (3000ml.), galaretki, Gastrolit,
- Unikanie potraw gorących i zimnych, produktów mlecznych, surowych owoców i warzyw,
- Dietę płynną stosować tylko na zlecenie lekarza nie dłużej niż 3-5 dni,
- Staranna pielęgnacja okolicy krocza oraz pośladków,
- Należy stosować środki przeciwbiegunkowe i nawodnienie zgodnie ze zleceniem lekarza.
Zaparcia – wywołane uszkodzeniem błony mięśniowej gładkiej przewodu pokarmowego lekami cytostatycznymi, leki p. bólowe i p. depresyjne, guz w przewodzie pokarmowym, nieodpowiednia dieta i zmniejszona aktywność fizyczna.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Picie dużej ilości płynów,
- Spożywanie produktów bogatych w błonnik,
- Zwiększona aktywność fizyczna (gimnastyka spacery)
- Brak wypróżnienia 48 – 72 godz. – zastosować lewatywę lub leki farmakologiczne
- W przypadku leczenia cytostatykami – profilaktyczne podawanie na zlecenie lekarza środków p. zaparciom.
Zapalenie jamy ustnej – leki cytotoksyczne powodują powstawanie drobnych ran w śluzówce j. ustne i gardła, nadżerki, owrzodzenia policzków i podniebienia, wysuszenie błony śluzowej i krwawienia, stąd dochodzi do infekcji, trudności w połykaniu, braku apetytu.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Sanacja jamy ustnej przed leczeniem,
- Systematyczna higiena jamy ustne i gardła
- Płukanie delikatnymi środkami,
- Dieta wysokobiałkowa, wysokowitaminowa
- Wystrzegać się pokarmów drażniących, gorących, kwaśnych itp.
- Potrawy powinny mieć konsystencję papkowatą lub być miękkie,
- Płyny pić przez słomkę
- Używać do ust tłuste, odżywcze i nawilżające kosmetyki,
- W ostrym stanie nie używać protez,
- Nie palić tytoniu i nie pić alkoholu,
- W zależności od stanu stosować miejscowo środki p.bólowe, p.grzybicze.
Zapalenie przełyku – przyczyny są podobne jak w zapaleniu jamy ustnej, dodatkowo może być spowodowane radioterapią okolic szyi, klatki piersiowej i pleców.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Unikać potraw gorących, zimnych, drażniących, pikantnych,
- Zaprzestać palić papierosy i pić alkohol,
- Stosować dietę wysokobiałkowa i wysokowitaminową.
- Opieka nad pacjentem w trakcie chemioterapii
Wypadanie włosów – objaw uboczny podawania cytostatyków – pogarsza się struktura włosów lub wypadają całkowicie. Odrastają po zakończeniu kuracji.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Delikatne szczotkowanie i czesanie włosów, mycie delikatnymi, proteinowymi szamponami,
- Nie używać suszarek, lokówek wałków, spinek itp.
- Zaopatrzyć chorą w odpowiednią perukę,
- W celu zakrycia głowy można nosić apaszki, szaliki, ładne czapki, które mogą być elementem dekoracyjnym głowy.
Wpływ na skórę i paznokcie – zaczerwienienie, swędzenie, łuszczenie, suchość oraz wypryski, nadwrażliwość na słońce, paznokcie łamliwe, kruche, popękane.
Zalecenia pielęgniarskie:
- Nie dopuszczać do wysuszenia skóry, unikać długich kąpieli w wannie,
- Unikać kosmetyków zawierających alkohol,
Upośledzenie funkcji szpiku kostnego – powoduje to zmniejszenie liczby krwinek białych i czerwonych oraz płytek. Uszkadzające działanie cytostatyków może spowodować pomiędzy 7 – 14 dniem - tzw. nadir ( zmniejszona ilość granulocytów we krwi zwiększa podatność na zakażenia – zapalenie płuc, gardła, migdałków, układu moczowego, skóry, błony śluzowej)
Zalecenia pielęgniarskie:
- Należy wystrzegać się przeziębień,
- Unikać urazów,
- Dezynfekcja skóry, jamy ustnej,
- Higiena układu moczowo-płciowego,
- W przypadku neutropenii zaleca się przestrzegać zasad reżimu sanitarnego, a także zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania zabiegów inwazyjnych,
- W przypadku małopłytkowości obserwować miejsca ewentualnych wybroczyn, siniaków, ochraniać pacjenta przed urazami.
Zalecenia pielęgniarskie po terapii cytostatykami:
Prowadzić oszczędzający tryb życia,
Unikanie dużego wysiłku i sportów urazowych,
Stosowanie diety lekkostrawnej, wysokokalorycznej i bogatej w białko,
Dbać o higienę osobistą oraz czystość otoczenia,
Unikać potencjalnych źródeł zakażenia,
Bezwzględne przestrzenie kontrolnych badań,
W razie wystąpienia poniższych objawów skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką:
Temperatura powyżej 38 st.C
Przedłużające się i obfite krwawienia,
Zmiany na skórze lub błonach śluzowych,
Suchy męczący kaszel i duszność,
Nagły ból,
Zaburzenia świadomości, przytomności i pamięci,
Ostra biegunka,
Kilkudniowy brak apetytu i nieuzasadniony spadek masy ciała,
Zatrzymanie oddawania moczu.
Dziękuję za uwagę