PIERWOTNE

KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE

NEREK

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE NEREK

Zmiany zapalne indukowane przez

czynniki immunologiczne,

dotyczące głównie różnych struktur

kłębuszków nerkowych, a często i

pozostałych struktur nerki, bez

towarzyszących zmian w innych

narządach.

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE NEREK

*nie należą do najczęstszych schorzeń

układu moczowego!

ALE
*są jedną z najczęstszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek!

PKZN

NC

NN

INNE

NIEZN

Przyczyny schyłkowej
niewydolności
nerek u osób
rozpoczynających dializy.

PIERWOTNE KŁĘBUSZKOWE

ZAPALENIE NEREK-

epidemiologia

Ocena występowania kłębuszkowych zapaleń nerek jest utrudniona
z powodu trudności w ustalaniu warunków do przeprowadzenia
populacyjnych badań epidemiologicznych.

Na podstawie rejestrów biopsji nerki można ocenić zapadalność i chorobowość
w danym regionie; porównywanie tych danych jest trudne ze względu na
znaczne różnice w analizowanych grupach oraz różnicach w standartach
postępowania diagnostycznego.

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH

KZN

BIAŁKOMOCZ

KRWINKOMOCZ

lub

KRWIOMOCZ

OBRZĘKI

NADCIŚNIENIE

TĘTNICZE

RÓŻNY

OBRAZ KLINICZNY

SZCZEGÓŁOWYWYWIAD

CHOROBOWY!!!

BIAŁKOMOCZ

OKRESOWY STAŁY

CZYNNOŚCIOWY
Wysiłek
Gorączka
Nagłe oziębienie
Niewydolność serca
Ciężki stres psychiczny
Długotrwała poz stojąca

ORTOSTATYCZN
Y

NERCZYCOWY

BEZOBJAWOW
Y

Białkomocz w rutynowym badaniu
moczu

Powtórzenie testu 3x

Badanie fizykalne

PomiarRR

Gorączka,

Wysiłek fizyczny

Koniec diagn

Białkomocz

w ciągu dnia

Ocena RR

USG j brzusznej

Stęż kreat

Koniec diagn,

Okresowa kontrola

STAŁY IZOLOWANY

BIAŁKOMOCZ

Ocena RR,

Dobowy białkomocz,

USG j brzusznej

Ocena GFR,

Poziom C3 dopełniacza

Kontrola co 6 mies

GFR co rok

STAŁY BIAŁKOMOCZ

I KRWIOMOCZ

Ocena RR,

Dobowy białkomocz

USG j brzusznej

Ocena GFR

Poziom C3 dopełnacza

BIOPSJA

NERKI

Kontrola raz

w roku

Białkomocz do 2g/d,

Prawidłowe RR i GFR

Coroczna kontrola

Jeśli:

GFR

RR

krwiomocz

Białkomocz

okresowy

Norma

Norma

Odchylenia od normy

KRWIOMOCZ

MIKROSKOPOWY lub MAKROSKOPOWY

KŁĘBUSZKOWY

POZAKŁEBUSZKOWY

INNE

PRZYCZYNY

Erytrocyty dysmorficzne
(akantocytoza, anizocytoza)
Wałeczki erytrocytarne
Jednocześnie białkomocz

Krwiomocz w
rutynowym
badaniu moczu -
algorytm

Powtórzenie testu 3x

Koniec diagn

STAŁY MIKROSKOPOWY KRWIOMOCZ

Białkomocz (-)

Wałeczki erytroc (-)

Prawidłowe RR

Posiw moczu (-)

Białkomocz (+)

Wałeczki erytroc (+) lub (-)

RR prawidł lub podwyższ

< 50 rż

> 50 rż

Każdy wiek

Wywiad rodzinny

Bad osadu moczu

USG nerek, GFR,

Frakcja C3 dopełniacza

Erytrocyty

prawidłowe

Erytrocyty

dysmorficzne

BIOPSJA

NERKI

Ocena

urologiczna

Postępowanie

zależne od

rozpoznania

Erytrocyty prawidł

Wywiad rodzinny (-)

USG nerek

GFR

Wywiad rodzinny (+)

Erytrocyty dysmorf

USG nerek

Audiogram

GFR

Postępowanie zależne

od wyniku

ZESPÓŁ NEFRYTYCZNY

Osad moczu
* mikro- lub makroerytrocyturia
* wałeczkomocz
* leukocyturia
* białkomocz

Obraz kliniczny
* oliguria
* obrzęki
* nadciśnienie tętnicze
* bóle brzucha i okolicy lędźwiowej
* gorączka

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Wieloprzyczynowy zespół objawów wywołany wzrostem przepuszczalności
błony sączącej kłębuszków nerkowych i wynikającym z tego masywnym
białkomoczem, przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju.

* dobowe wydalanie białka większe niż 3,5 g/1,73 m

2

/dobę

* towarzyszą temu z różną częstością:
hipoalbuminemia
dysproteinemia
obrzęki
hiperlipidemia z lipidurią
stan nadkrzepliwości
mogą występować również zaburzenia endokrynologiczne, immunologiczne,
niedożywienie, zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej, dysfunkcja
cewek nerkowych, niedobory pierwiastków śladowych

OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNYCH

KZN

1. OSTRE KZN
2. GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN
3. PRZEWLEKŁE KZN pod postacią:
 izolowanego białkomoczu

 nawracającego krwiomoczu

 zespołu nefrytycznego

 zespołu nerczycowego

 przewlekłego uszkodzenia kłębuszków nerkowych

Diagnostyka kłębuszkowych zapaleń

nerek

* białkomocz dobowy
* ocena osadu moczu – erytrocyty dysmorficzne,
akantocyty,
leukocyty, wałeczki
* wskaźniki stanu zapalnego – CRP, ASO
* aktywność hemolityczna osocza, stężenie
składowych
dopełniacza
* przeciwciała ANA, ANCA, anty-GBM
* przeciwciała i antygeny wirusowe i bakteryjne
np. CMV, HIV,
HBsAg,aHCV
* ocena funkcji nerek - GFR
* USG nerek
* biopsja nerki

BIOPSJA NERKI

WSKAZANIA

- zespół nerczycowy lub białkomocz powyżej 2g/d

- izolowany krwinkomocz

- wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek

- ostra niewydolność nerek o niejasnej przyczynie

-upośledzona czynność nerki przeszczepionej

PRZECIWWSKAZANIA
stan nerki
stan pacjenta
- liczne torbiele - skaza
krwotoczna
- pojedyńcza nerka własna - źle
kontrolowane RR
zakażenie ukł moczowego -
niewyrównana mocznica
- zmiany ropne skóry - otyłość
- ropień okołonerkowy - brak
współpracy chorego
- nowotwór nerki

BIOPSJA NERKI

POWIKŁANIA

- mikroskopowy krwinkomocz

- makroskopowy krwiomocz

- mały krwiak wewnątrznerkowy lub podtorebkowy

- kolka nerkowa związana ze skrzepami krwi

- krwiak okołonerkowy
- infekcja

- przetoka tętniczo – żylna

- odma opłucnowa

- zgon

OSTRE (rozlane poinfekcyjne)

kłębuszkowe zapalenie nerek

*wtórnie do różnych zakażeń bakteryjnych (często PACIORKOWCOWYCH),

grzybiczych, wirusowych i pierwotniakowych.

*częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych)
*klinicznie: - triada Addisa (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwinko- i
wałeczkomocz erytrocytarny)
- białkomocz nie przekraczający 3,5 g/d
- ostra zapalna niewydolność nerek
*rozpoznanie – aktywny osad moczu, ponad 80%erytr dysmorficznych
-  ASO
-  IgG, IgM
-  RF
-  aktywności hemolitycznej dopełniacza
*leczenie – antybiotykoterapia, leczenie objawowe, eliminacja źródeł

zakażenia

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

KLINICZNIE – szybki ubytek funkcji nerek, ze spadkiem GFR o co najmniej 50%
w ciągu kilku tygodni do 3 miesięcy
MORFOLOGICZNIE – rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w
co najmniej 50% kłębuszków komórkowych półksiężyców wypełniających
przestrzeń Bowmana z towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych.
3 MECHANIZMY PATOGENETYCZNE
 linijne złogi przeciwciał klasy IgG wzdłuż podąródbłonkowej strefy błony
podstawnej – przeciwciała antyGBM
 ziarniste złogi IgG i C3
 brak złogów immunologicznych – zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał

ANCA w surowicy

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE

kłębuszkowe zapalenie nerek

* rozpoczyna się zespołem niespecyficznych objawów – bóle mięśni, stawów,
brzucha i okol lędźwiowej, gorączka i osłabienie
* białkomocz, krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne
* nadciśnienie tętnicze
* oliguria, szybko postępująca niewydolność nerek
* w typie 2 częsty związek z poprzedzającą infekcją bakteryjną (paciorkowcową)
* w typie 1 i 3 krwioplucie
* w typie 3 śluzowo-ropna wydzielina z nosa, zapalenie zatok, owrzodzenia

śluzówek

W każdym przypadku podejrzenia gwałtownie postępującego kzn jak
najwcześniejsza biopsja nerki – typowy przebieg kliniczny, duże nerki w USG,
także wtedy gdy stężenie kreatyniny > 5,5 mg%

Ogniskowe segmentalne szkliwiejące

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE
Włóknienie i szkliwienie dotyczy tylko niektórych kłębuszków, a obrębie

kłębuszka

Tylko niektórych fragmentów pętli naczyniowej

KLINICZNIE
* nieselektywny białkomocz, przeważnie w formie zespołu nerczycowego
* u 50% chorych towarzyszy krwinkomocz, u 5-10% makroskopowy

krwiomocz

* częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz ze

spadkiem GFR

* zła odpowiedź na leczenie immunosupresyjne
* przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej

niewydolności nerek

Mezangialne rozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE
Bujanie komórek mezangium, rozplem macierzy mezangialnej;
Immunomorfologicznie różne złogi (IgG, IgM, IgA, składowe dopełniacza)
KLINICZNIE
* bardzo zróżnicowany przebieg kliniczny
• zespół nerczycowy
• bezobjawowy białkomocz
• krwinkomocz lub krwiomocz
* przy znacznym białkomoczu szybka progresja do schyłkowej

niewydolności nerek

Nefropatia IgA (choroba Bergera)

MORFOLOGICZNIE
Odmiana mezangialno rozplemowego kzn
Immunomorfologicznie masywne złogi IgA a mezangium
KLINICZNIE
* gen odpowiedzialny zlokalizowany na 6q22 – 23
* wzrost krążących IgA (czynnikami inicjującymi wytwarzanie mogą być wirusy
i bakterie na błonie śluzowej ukł oddechowego, gluten, bakterie przewodu
pokarmowego)
* typy krwiomoczu
• izolowany makroskopowy krwiomocz
• nawracające epizody makroskopowego krwiomoczu oddzielone okresami
bezbjawowego krwinkomoczu
• bezobjawowy krwinkomocz, często z towarzyszącym białkomoczem i

wałeczkomoczem

* progresja niewydolności nerek zazwyczaj powolna, białkomocz >1g/d

pogarsza

rokowanie

Błoniaste

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE
Odkładanie złogów IgG i dopełniacza na podnabłonkowej stronie kłębuszkowej
błony podstawnej
KLINICZNIE
* może występować jako choroba pierwotna lub być powikłaniem wielu chorób
ogólnoustrojowych(zakażenie wirusowe, nowotwory)
* 70 – 80% przebiega pod postacią skrycie rozwijającego się zespołu

nerczycowego

* u 40 – 60% chorych jednocześnie pojawia się krwinkomocz, rzadziej

krwiomocz

* Zakrzepica żył nerkowych u 25 – 50% chorych
* u 50% chorych samoistne remisje kliniczne
* dobowa utrata białka przekraczająca 8g przez ponad pół roku zwiększa

ryzyko

rozwoju schyłkowej niewydolności nerek

Błoniastorozplemowe

kłębuszkowe zapalenie nerek

MORFOLOGICZNIE
Rozlana proliferacja mezangium i pogrubienie błony podstawnej.
Złogi Ig w mezangium i podśródbłonkowo (typ 1), depozyty w błonie

podstawnej

(typ 2), złogi podśródbłonkowo i podnabłonkowo (typ 3)
KLINICZNIE
* początek nagły i ostry, po przebyciu infekcji lub skryty, trudny do ustalenia
* u części chorych aktywne ogniska przewlekłego zakażenia
* Zróżnicowane obrazy kliniczne – zespól nerczycowy, białkomocz i

krwinkomocz,

przewlekły zespół nefrytyczny, szybko postępujące uszkodzenie nerek

(wałeczki

erytrocytarne)
* nadciśnienie u 50 – 80% chorych, oporne na leczenie
*obniżone stężenie składowej C3 dopełniacza u 60 – 70% chorych
* 50% chorych po 5 latach wymaga leczenia nerkozastępczego

Kłębuszkowe zapalenie nerek

o charakterze zmian minimalnych

MORFOLOGICZNIE
Prawidówy obraz morfologiczny w mikroskopie świetlnym.
Zlewanie wypustek stopowatych podocytów w mikroskopie elektronowym
KLINICZNIE
* typową manifestacją kliniczną jest zespól nerczycowy,niekiedy z

krwinkomoczem

i nadciśnieniem tętniczym
* okresy remisji naprzemiennie z nawrotami zespołu nerczycowego
* powikłania zakrzepowo – zatorowe, wtórna nadczynność przytarczyc,

zaburzenia

wzrostu u dzieci

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek

GLIKOKORTYKOIDY
1. Dożyle pulsy metyloprednisolonu w dawce 5 – 15 mg/kg mc (nie

więcej

niż 1g) przez 3 kolejne dni, następnie prdnizon doustnie w dawce
0,5 – 1mg/kg mc
2. Prednizon doustnie w dawce 0,5 – 2 mg/kg mc w stopniowo
redukowanych dawkach
LEKI ALKILUJĄCE
1. Dożylne pulsy cyklofosfamidu 0,5 – 1g/m

2

, 6 – 12 pulsów

2. Cyklofosfamid doustnie 1 – 3 mg/kg mc
Maksymalna całkowita dawka ok. 300 mg/kg
3. Chlorambucil 0,006 – 0,1 mg/kg mc
ANTAGONIŚCI ZASAD PURYNOWYCH
1. Azatiopryna indukcja 3mg/kg mc, leczenie podtrzymujące 1 – 2

mg/kg

Leczenie

pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek

2. Mykofenolan mofetilu 1- 2 g/d
LEKI HAMUJĄCE KALCYNEURYNĘ I ANTYPROLIFERACYJNE
1. Cyklosporyna A 4 – 5 mg/kg mc/d
2. Takrolimus
SIROLIMUS
IMMUNOGLOBULINY
WYMIENNE PRZETACZANIE OSOCZA - PLAZMAFEREZA