Rehabilitacja chorych po

rewaskularyzacji mięśnia sercowego

BAJPASY:

tzw. Pomostowanie aortalno-wieńcowe

operacja kardiochirurgiczna wszczepienia
pomostów naczyniowych (tzw. by-passów)
omijających miejsce zwężenia w tętnicy
wieńcowej stosowana w niektórych przypadkach
zawału serca i zaawansowanej choroby
wieńcowej.

Wytworzenie sztucznych połączeń między aortą, a

tętnicami wieńcowymi omijających miejsca
zwężenia zapewnia poprawę ukrwienia
niedokrwionego obszaru mięśnia sercowego.

Jako materiał do utworzenia by-passu można

zastosować np. żyłę odpiszczelową pobraną z
podudzia chorego, tętnicę piersiową wewnętrzną
lewą lub prawą, a w wybranych przypadkach
tętnicę promieniową pobraną z przedramienia
lub sztuczne naczynie.

W ostatnich latach coraz częściej wprowadza się do

leczenia chirurgicznego choroby wieńcowej

procedury operacyjne cechujące się mniejszą

inwazyjnością, uzyskiwaną brakiem konieczności

zatrzymania krążenia (tzw. operacje na bijącym

sercu) lub minimalizowaniu pola operacyjnego:

• pomostowanie tętnic wieńcowych bez użycia

krążenia pozaustrojowego

• małoinwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych
• chirurgia naczyń wieńcowych poprzez ograniczony

dostęp

• roboty kardiochirurgiczne
• hybrydowe leczenie choroby wieńcowej, czyli

łączenie zabiegów rewaskularyzacji przezskórnej, z
którąś z powyższych metod.

Operacja ta, pomimo swojej rutynowości wciąż jest operacją

bardzo skomplikowaną (wiąże się zatrzymaniem akcji serca

i podłączeniem podczas operacji do płucoserca). Pacjent

musi przechodzić długotrwałą rehabilitację i ściśle stosować

się do zaleceń obejmujących:

• systematyczne i dożywotnie zażywanie leków (m.in.

przeciwzakrzepowych),

• całkowity zakaz palenia tytoniu (i unikane narażenia na dym

tytoniowy),

• limit symetrycznego obciążenia (do 3,5 kg na stronę),
• zakaz obciążenia asymetrycznego, np. noszenie teczki,
• zakaz podciągania lub odpychania się rękami podczas

wstawania lub siadania,

• zakaz rozwierania ramion ponad 90 stopni,
• unikanie nadmiernego skręcania i zginania ciała,
• zakaz wstrzymywania oddechu podczas wysiłku,
• unikanie ruchów związanych z unoszeniem rąk ponad głowę

(np. zdejmowanie rzeczy z górnych półek),

• zakaz prowadzenia pojazdów przez okres 2 miesięcy po

operacji.

Osoby po zabiegach rewaskularyzacji mięśnia

sercowego stanowią grupę pacjentów z chorobą

niedokrwienną serca szczególnej troski, z uwagi

na stopień zaawansowania zmian

miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i duże

ryzyko ponownej interwencji w ich obrębie.

Dlatego rehabilitacja kardiologiczna odgrywa

szczególną rolę w tej grupie chorych. Jej

korzystne efekty są złożone; prowadzą do:

• poprawy tolerancji wysiłku i jakości życia,
• korzystnie modyfikują metaboliczne czynniki

ryzyka miażdżycy, parametry zatorowo-
zakrzepowe i aktywność układu autonomicznego,

• wpływają na prozdrowotny tryb życia.

Rehabilitacja kardiologiczna jest działaniem

złożonym.

Oprócz treningu fizycznego zawiera

zalecenia dotyczące właściwej diety i

prozdrowotnego stylu życia. Ważnym

elementem rehabilitacji kardiologicznej

jest

psychoterapia

, gdyż problem

dotyczy ludzi chorych, poddanych

niejednokrotnie inwazyjnej procedurze

ratującej życie, często zaskoczonych przez

wystąpienie choroby, która zmienia ich

byt i powoduje konieczność dostosowania

się do nowej sytuacji.

rehabilitacja kardiologiczna ma do

spełnienia ważne zadanie: pacjent

musi zrozumieć, że modyfikacja

diety, zaprzestanie palenia

papierosów i zwiększenie aktywności

fizycznej to część terapii sercowo-

naczyniowej i wiąże się z wymiernymi

korzyściami zdrowotnymi.

Przebieg rehabilitacji, jakiej powinni być

poddani chorzy po operacji CABG jest
podzielony na III etapy:

Etap I

, tj. wczesny, obejmuje okres szpitalny

i powinien rozpocząć się od 1 do 3 dób
przed operacją i w przebiegu
niepowikłanym trwać ok. 2 tyg.

Etap II

, W trakcie 2–4 tyg. od zabiegu,

pacjenci powinni być poddani rehabilitacji
obejmującej optymalnie 4–6 tyg.

Etap III

, rehabilitacji kardiologicznej musi

stać się częścią stylu życia chorego i trwać
do końca życia.

Celem rehabilitacji we wczesnym okresie

okołooperacyjnym jest:

• uruchomienie mechanizmów prawidłowej wentylacji,

zaburzonej przez zabieg operacyjny i utrudnienie oraz
ograniczenie ruchów oddechowych, kaszlu i odkrztuszania,
związane z bolesnością powłok klatki piersiowej w wyniku
obecności rany operacyjnej;

• zabezpieczenie chorego przed skutkami unieruchomienia;
• zmniejszenie napięcia tłoczni brzusznej w trakcie wysiłków

izometrycznych i zmian pozycji z leżącej na siedzącą i
odwrotnie;

• jak najwcześniejsze uruchomienie chorego i

przygotowanie do podstawowej samoobsługi;

• maksymalne ograniczenie spadku wydolności fizycznej w

okresie okołooperacyjnym;

• prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych.

U chorych kwalifikowanych do operacji

rehabilitację należy rozpocząć już od 1 do 3 dób

przed zabiegiem. Jej celem jest usprawnienie

czynności wentylacyjnych. Chorego należy

nauczyć efektywnego oddychania i skutecznego

kaszlu. Ćwiczenia oddechowe, wdrażane przed

zabiegiem, powinny obejmować naukę

oddychania wszystkimi torami oddechowymi:

dolno- i górnożebrowym, przeponowym oraz

wybiórczo lewą i prawą połową klatki piersiowej.

Opanowanie umiejętności skutecznego kaszlu i

odkrztuszania, tzn. na przedłużonym wydechu lub

też za pomocą wydechu przerywanego, ułatwia

choremu ewakuację zalegającej wydzieliny.

Rehabilitacja pooperacyjna

powinna być rozpoczynana

już po rozintubowaniu chorego. Oddychanie

opanowanymi torami powinno być skojarzone z

ruchami kończyn górnych. Angażuje to przeponę,

mięśnie brzucha i inne dodatkowe mięśnie

oddechowe. Oprócz tego ważne dla chorego jest

zapewnienie prawidłowego wydechu (dmuchanie do

rurki umieszczonej w butelce z płynem) i oklepywanie

pleców przynajmniej 2 razy w ciągu doby. Utrzymanie

drożności drzewa oskrzelowego łącznie z optymalną

wentylacją płuc, zapobiega powstawaniu obszarów

niedodmy i ognisk zapalnych płuc, poprawia

wydolność oddechową i zabezpiecza przed jej

niewydolnością. Istotna korzyść tego postępowania

wynika również z faktu, iż usprawnienie czynności

wentylacyjnych prowadzi do szybszego ustępowania

reakcji wysiękowych w obrębie jam opłucnowych.

Kolejnym, niezwykle ważnym zadaniem wczesnej

rehabilitacji kardiologicznej, jest zabezpieczenie

chorego przed skutkami unieruchomienia. Należy

nakłonić chorego do jak najwcześniejszych

samodzielnych zmian pozycji ciała, należy nauczyć

go wykonywania tych czynności w trakcie ok. 3-

sekundowego wydechu przez otwarte usta,

poprzedzonego 3-sekundowym, głębokim wdechem

przez nos. Tego typu oddychanie podczas zmiany

pozycji ciała z leżącej na siedzącą i odwrotnie,

łagodzi ból pooperacyjny powłok klatki piersiowej,

zmniejszając jednocześnie napięcie tłoczni brzusznej

i obciążenie układu krążenia. Jak najwcześniejsze

uruchomienie chorego ma zasadnicze znaczenie w

zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

Rehabilitacja szpitalna poza ćwiczeniami oddechowymi,

powinna obejmować ruchy czynne stawów kończyn górnych
i dolnych, ćwiczenia usprawniające, izometryczne,
skojarzone z prawidłowym oddychaniem (wdech 3 s przez
nos, wydech 3 s przez otwarte usta) oraz spacery po
korytarzu i chodzenie po schodach. Wczesny szpitalny etap
rehabilitacji nie spowoduje istotnej poprawy wydolności
fizycznej. Zadaniem tego okresu jest maksymalne
zahamowanie utraty wydolności ruchowej.

• Aktywność ruchowa pacjenta kwalifikowanego do

inwazyjnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego jest już
przed zabiegiem mniejsza niż u osób w porównywalnym
wieku, bez objawów zaawansowanej ChNS. Zakres
aktywności ruchowej jest ograniczony stopniem
niewydolności wieńcowej i proces ten nasila się w miarę
postępu choroby oraz czasu jej trwania. Powoduje to
pogłębienie spadku sprawności fizycznej. Podczas gdy I
etap rehabilitacji po operacji ma maksymalnie zahamować
zmniejszenie wydolności fizycznej, związane z samym
zabiegiem, zasadniczym celem II etapu rehabilitacji
kardiologicznej jest poprawa tolerancji wysiłku.

Bibliografia

1. Kazimierska B, Smolis-Bąk E, Kowalik I i wsp.

Wpływ wczesnej rehabilitacji kardiologicznej na
osiągane wielkości parametrów oddechowych u
chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-
wieńcowych. Post Rehab 2002; 16: 39-45.
2. S. Rudnicki. Komentarz redakcyjny. Kardiol Pol
2000, 53: 13.

2. Ewa Dziduszk-Fedorko, Maria Zawadzka-Byśko,

Rehabilitacja kardiologiczna: Rehabilitacja po
zabiegach rewaskularyzacji tętnic wieńcowych;