CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO
część I
Objawy
Ból: ostry, przewlekły
Ból somatyczny (receptory bólowe otrzewnej ściennej i ściany brzucha), trzewny (receptory narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej), odniesiony ( odczuwany w miejscu odległym)
Ból organiczny i czynnościowy
Objawy alarmujące:
Ból ostry, wymioty, nagłe zatrzymanie stolca i gazów-niedrożność
Żółtaczka, guz w brzuch
Krew w stolcu, niedokrwistość z niedoboru żelaza, małe MCV
Spadek masy ciała
Ból nocny, budzący chorego
Zaburzenia połykania, dysfagia
GÓRNA
Choroby jamy ustnej
Miejscowe zmiany strukturalne
ucisk z zewnątrz-tarczyca, węzły chłonne, nowotwory
Zaburzenia neurologiczno - mięśniowe centralne i obwodowe
Zaburzenia czynnościowe zwieracza górnego ( uchyłek Zenkera, gałka histeryczna)
DYSFAGIA PRZEŁYKOWA
Zwężenia- rak, uchyłki, zmiany pozapalne, oparzenia, odleżyny
Zaburzenia motoryki przełyku ( cukrzyca, choroby tkanki lącznej, leki
Ucisk z zewnątrz ( wole zamostkowe, guzy, śródpiersia i oskrzeli, wada zastawki mitralnej)
Objaw alarmujący
Nudności i wymioty
Regurgitacja, ulewanie
Zaburzenia wegetatywne, leki, choroby CUN, choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego, układu moczowego, ciąża
Choroby przewodu pokarmowego
Biegunka( zaburzenia wchłaniania, zwiększone wydzielanie elektrolitów, enterotoksyny bakteryjne, enterohormony, mediatory reakcji zapalnej)
Stolec o nadmiernie luźnej konsystencji w dużej ilości i z większą częstotliwością pow 3x na dobę
Biegunka ostra bakteryjna, polekowa, toksyczna, alergiczna, niedokrwienna, zapalenie uchyłków
Biegunka przewlekła
Sekrecyjna np leki przeczyszczające, kwasy żółciowe, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, NET
Osmotyczna np. leki przeczyszczające o dz osmotycznym, orlistat, dietetyczne produkty spożywcze ( sorbitol mannitol, ksylitol), nietolerancja laktozy, zespół krótkiego jelita, przetoki
Tłuszczowa np. niewydolnośc trzustki, kolonizacje bakteryjne, cholestaza
Zaburzenia wchłaniania
Zapalna np. nzj, polekowa, pierwotniaki, robaczyce
Zaburzenia motoryki np. IBS, leki prokinetyczne, nadczynność tarczycy
3.Odwodnienie, niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych
Objawy
Zaparcie ( zbyt mała częstotliwość wypróżnień poniżej 2 x w tygodniu, stolce lub twarde, oddawane z wysiłkiem z uczuciem niepełnego wypróżnienia
Przyczyny:
Idiopatyczne np. czynnościowe
IBS, postać zaparciowa
Leki np. przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, żelazo diuretyki, blokery kanału wapniowego, środki antykoncepcyjne
Choroby jelita grubego np. uchyłki, rak, zwężenia pozapalne
Choroby odbytu i odbytnicy
Choroby miednicy mniejszej głównie ginekologiczne
Choroby neurologiczne obwodowe i CUN
Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego i metaboliczne np. cukrzyca
Ciąża
Choroby psychiczne np. depresja, jadłowstręt psychiczny
Choroby tkanki łącznej
Objawy
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Wynaczynienie krwi do światła przewodu
pokarmowego
Krwawienia z GOOP do więzadła Treitza
Krwawienia z DOPP poniżej więzadła
Treitza
Objawy
Przyczyny krwawienia z GOOP
Wrzód żołądka i dwunastnicy
Krwotoczne zapalenie żołądka
Żylaki przełyku i wpustu
Owrzodzenia przełyku
Zespół Mallory-Weissa
Rak przełyku lub żołądka
Zmiany naczyniowe
Gastropatia wrotna
Polekowe NLPZ
Objawy
Przyczyny krwawienia z DOPP
Guzki krwawnicze
NLPZ i preparaty potasu
Zapalenia
Polipy oraz stany po polipektomii endoskopowej, 0,2% zabiegów
Uchyłki, niedokrwienie
Nowotwory
Stany po radioterapii
Objawy
Obraz kliniczny krwawienia z GOOP
Wymioty fusowate, krwiste
Smolisty stolec
Stolec z mieszany z krwią
Obraz kliniczny krwawienia z DOPP
Stolec z domieszką krwi
Smolisty stolec
Objawy
Badania:
Obraz morfologiczny krwi
Krew utajona w kale
Badanie endoskopowe: gastroskopia,
kolonoskopia, enteroskopia, kapsułka
endoskopowa
Badanie per rectum
Objawy
Żółtaczka:
Żółte zabarwienie twardówek, błon
śluzowych i skóry spowodowane
odkładaniem się w tkankach bilirubiny
w wyniku jej podwyższonego stężenia
Cholestaza to zwiększenie we krwi i
tkankach stężenia kwasów żółciowych
Cholestazie może towarzyszyć żółtaczka
Postać : przedwątrobowa, wątrobowa i pozawątrobowa
Przyczyny: hemoliza, zespół Gilberta, choroby
wątroby, żółtaczka mechaniczna
Objawy
Wodobrzusze: nadmierne gromadzenie się
wolnego płynu w jamie otrzewnowej
Mechanizmy powstawania: nadciśnienie
wrotne, hipoalbuminemia, nadprodukcja
płynu, utrudnienie odpływu chłonki
Przyczyny: marskość wątroby 81%,
nowotwory 10%, niewydolność serca 3%,
gruźlica 2%, dializoterapia 1%, choroby trzustki
1%, inne 2%
Diagnostyczne lub terapeutyczne nakłucie jamy brzusznej
Badania laboratoryjne
Stężenie elektrolitów
Test tolerancji laktozy
Testy oddechowe
Badania kału: mikroskopowe, bakteriologiczne
Badania serologiczne
Enzymy trzustkowe: amylaza, lipaza, elastaza
Testy prowokacyjne
Enzymy wątrobowe ALT. AST. GGPT. FA
Bilirubina: sprzężona i całkowita
Białka osocza: albumina, protrombina, ceruloplazmina, transferyny
Poziom amoniaku
Badania czynnościowe
24-godzinna pH metria
Impedancja pH ( różnice przewodzenia i oporności elektrycznej pomiędzy powietrzem, płynem a substancjami stałymi )
Manometria przełyku, odbytu
Czas pasażu jelitowego
Defekografia
Badania radiologiczne
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
Badania kontrastowe ( rtg przełyku, żołądka i dwunastnicy, pasaż przez jelito cienkie, enterokliza, wlew doodbytniczy, cholangiografia przezwatrobowa, śród operacyjna i pooperacyjna
Tomografia komputerowa, badanie z wyboru w OZT, kolonoskopia wirtualna, enterokliza TK
Rezonans magnetyczny, MRCP
Ultrasonografia
Badania endoskopowe
Ezofagogastroduodenoskopia, panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego
Wskazania: lecznicze i terapeutyczne
Dyspepsja powyżej 2-3 m
Objawy alarmujące
Ból w klatce piersiowej
Krwawienie
Niedokrwistośc z niedoboru żelaza lub witaminy B12, po NLPZ
Ból w nadbrzuszu w nocy
Podejrzenie choroby trzewnej
Monitorowanie
Badania endoskopowe
Wskazania terapeutyczne
Krwawienie
Polipektomia
Leczenie żylaków przełyku
Poszerzanie zwężeń
Umieszczanie protez
Wykonywania gastrostomii
Leczenie paliatywne
Mukozektomia
Badania endoskopowe
Cholangiopankreatografia wsteczna, ECPW - badanie lecznicze
Badania endoskopowe jelita grubego: rektoskopia, kolonoskopia
Wskazania do kolonoskopii:
Podejrzenie raka
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Ocena zasięgu zmian w wzjg, efekty leczenia
Podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna, efekty leczenia
Badania przesiewowe
Polipektomie, hamowanie krwawień, poszerzanie zwężeń
Enteroskopia jedno i dwubalonowa, kapsułka endoskopowa
Endoskopowa ultrasonografia
Badania morfologiczne i mikrobiologiczne
Badanie histopatologiczne wycinka pobranego w trakcie badania endoskopowego lub biopsji gruboigłowej
( zmiany zapalne, nowotwory, diagnostyka celiakii i innych zaburzeń wchłaniania,)
Badania mikrobiologiczne: badanie kału, wymazy z odbytu, badanie żółci, płynu z jamy otrzewnowej
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori
Metody inwazyjne
test ureazowy (RUT)
badania histopatologiczne
hodowlę
badania molekularne
Metody nieinwazyjne
badania serologiczne
test na wykrywanie antygenu H. pylori w kale
mocznikowy test oddechowy (UBT)
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby przełyku:
Zaburzenia motoryki przełyku: pierwotne np. achalazja i wtórne np. w przebiegu cukrzycy, twardziny układowej, nadużywania alkoholu
Choroba refluksowa przełyku: objawy podmiotowe lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku spowodowane patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku
Etiologia wieloczynnikowa: zaburzenia czynności motorycznej, zaburzenia opróżniania żołądka, otyłość i ciąża w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, leki
Objawy typowe: zgaga, odbijania, objawy alarmujące
Objawy nietypowe: chrypka, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej
Leczenie niefarmakologiczne ( zalecenia dietetyczne )
i farmakologiczne PPI, leki prokinetyczne
Nowotwory przełyku: rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak, przełyk Barretta. Profilaktyka: leczenie otyłości, niepalenie papierosów, spożywanie dużych ilości owoców i warzyw
Uchyłki przełyku. Uchyłek przełykowo gardłowy Zenkera
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby żołądka i dwunastnicy
Dyspepsja: ból lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym. Dyspepsja czynnościowa, Kryteria Rzymskie III
Zapalenia żołądka: infekcyjne, immunologiczne. Gastropatia. Zapalenie ostre i przewlekłe ( niezanikowe, zanikowe immunologiczne, zanikowe o innej etiologii)
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych ( zależne od kwasu solnego)
Przyczyny: zakażenie Hp, NLPZ, stres zespół Z-E, choroba Leśniowskiego-Crohna, leki ( chlorek potasu, bifosfoniany, radioterapia, chemioterapia
Leczenie: zalecenia dietetyczne, eradykacja Hp, unikanie niektórych leków, PPI, leczenie operacyjne
Powikłania: krwotok, przedziurawienie zwężenie odźwiernika
Zespół Zollingera i Ellisona: guz produkujący gastrynę, nawracające
owrzodzenia trawienne
4. Nowotwory: rak żołądka, gruczolakorak, rak wczesny( błona śluzowa i podśluzowa, leczenie operacyjne, chłoniaki żołądka, MALT związane z zakażeniem Hp, GIST
Choroby jelita cienkiego
Trawienie i wchłanianie pokarmów na całej długości jelita cienkiego (głównie górny odcinek)
Enterohormony jelitowe
Zaburzenia wchłaniania i trawienia pokarmów
1.celiakia, choroba trzewna,
2. zespół krótkiego jelita ( martwica, resekcje jelita, zmiany popromienne, przetoki),poniżej 150-200 cm czynnego jelita, zmiany adaptacyjne
3. zespół rozrostu bakteryjnego, dysbakterioza ( gastrojejunostomia, cukrzyca). Przyczyny: wady anatomiczne, zaburzenia motoryki, niedobory odporności, niedożywienie, bezkwaśność, PPI, blokery H2 histaminowe, przetoki
Nowotwory, uchyłki, wady wrodzone
Choroby jelita grubego
Czynność jelita grubego
Trawienie i rozkład niestrawionych
pokarmów, bakterie jelitowe
Zagęszczanie stolca
Czynność motoryczna
Choroby jelita grubego
Zespół jelita nadwrażliwego
Definicja: zaburzenie czynnościowe jelit, które objawia się dyskomfortem lub bólem brzucha związanym z defekacją lub zmianą rytmu wypróżnień a sama defekacja przebiega nieprawidłowo
IBS
10-20% dorosłych i młodzieży na świecie
Przewaga kobiet
Objawy IBS nakładają się na inne zaburzenia czynnościowe
Istotne obniżenie jakości życia
Wzrost kosztów opieki zdrowotnej
Choroby jelita grubego
Kryteria diagnostyczne zespołu
nadwrażliwego jelita IBS
Nawracający ból lub dyskomfort w jamie
brzusznej trwający co najmniej 3 dni w
miesiącu przez ostatnie 3 miesiące, któremu
towarzyszyły co najmniej 2 z poniższych
objawów:
Poprawa po wypróżnieniu
Początek dolegliwości związany ze zmianą wypróżnień
Początek dolegliwości związany ze zmianą wyglądu stolca
Choroby jelita grubego
Dodatkowe objawy
Nieprawidłowa częstość wypróżnień ( poniżej 3 wypróżnień tygodniowo lub powyżej 3 wypróżnień na dzień)
Nieprawidłowy wygląd stolca
Nasilone lub naglące parcie
Uczucie niepełnego wypróżnienia, śluz, wzdęcie
Choroby jelita grubego
Edukacja dotycząca zdrowego stylu życia
Zapewnienie że objawy związane z chorobą nie są zagrażające życiu
Poradnictwo indywidualne lub grupowe
Dobra relacja lekarza z pacjentem
Leczenie jest uwarunkowane od rodzaju i nasilenia dolegliwości oraz uwarunkowań psychospołecznych
Pomoc psychologiczna
Unikanie mnożenia badań i szkodliwych metod leczenia (np. zabiegi operacyjne)
Leczenie farmakologiczne niedoskonałe
- Nie ma opartych na dowodach wytycznych
postępowania dietetycznego w IBS
Choroby jelita grubego
Uchyłki jelita grubego: uchyłkowatość, choroba uchyłkowa, zapalenie uchyłka, około uchyłkowe zapalenie jelita grubego, wypchnięcie błony śluzowej jelita na zewnątrz w punktach najmniejszego oporu np. w miejscach przechodzenia naczyń krwionośnych
Nieswoiste zapalenia jelit
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (wzjg, CU)
Choroba Leśniowskiego Crohna (CD, CLCh)
Nieokreślone zapalenie okrężnicy (indeterminate colitis )
Nieznana pierwotna przyczyna
Złożona wieloczynnikowa patogeneza
- czynniki genetyczne
- czynniki środowiskowe
- czynniki immunologiczne
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Rozlany, nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzący czasami do powstania owrzodzeń
W Europie 10/100000 mieszkańców
Szczyt zachorowalności między 20 a 40 rokiem życia
Bez wyraźnej przewagi płci
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Powikłania
1.Polipowatość zapalna, psudopolipowatość, 15%
2.Ostre rozdęcie okreżnicy, megacolon toxicum, powikłania jatrogenne, średnica jelita pow. 6 cm w rtg przeglądowym
3.Rak jelita grubego
Choroba Leśniowskiego Crohna
Pełnościenne, ziarniniakowe zapalenie każdego odcinka przewodu pokarmowego
Wzrost zapadalności na chorobę Leśniowskiego Crohna jelita grubego
W Europie 5 na 100 000 mieszkańców
Szczyt zachorowania 15-25 lat, przewaga płci żeńskiej (nieznaczna)
Choroba Leśniowskiego Crohna
40-50% przypadków - jelito kręte
30-40% przypadków - jelito kręte i grube
20% przypadków tylko jelito grube
Górny odcinek przewodu pokarmowego
60% nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowych, olbrzymich, wielojądrzastych, typu Langhansa, i limfocytów
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Powikłania:
podobne jak w CU
30% kamica żółciowa
10% kamica moczanowa
ropnie
przetoki
zwężenia
Nieswoiste zapalenia jelit
Rokowanie:
Niepomyślne
Okresowe remisje
Częste zabiegi operacyjne (50%)
Lepsze rokowanie w CU i CD jelita grubego
Leczenie biologiczne
Leki nowej generacji o budowie białkowej, cechujące się wysoką swoistością działania
Obniżenie czynników prozapalnych w organizmie
Modulowanie reakcji odpornościowej organizmu
Niskocząsteczkowe białka blokujące aktywację limfocytów T, przeciwciała monoklonalne do limfocytów T,
Terapie antycytokinowe, których celem są prozapalne cytokiny, cytokiny przeciwzapalne, blokowanie jądrowego czynnika konwertującego NF-kB (nuclear factor kB), inhibitory enzymu konwertującego TNF (TNCE-tumor necrosis converting enzyme), inhibitory metaloproteinaz oraz przeciwciała monoklonalne do limfocytów B
Leczenie biologiczne, wskazania:
infliksymab, adalimumab
leczenie indukcyjne-brak efektów leczenia konwencjonalnego
leczenie podtrzymujące
leczenie indukcyjne i podtrzymujące u chorych z przetokami
powikłania pozajelitowe
Nowotwory jelita grubego
Polipy: każde uwypuklenie ponad powierzchnię błony śluzowej w kierunku światła jelita, gruczolaki, polipektomia endoskopowa, polipy młodzieńcze, hiperplastyczne, zapalne
Nowotwory uwarunkowane genetycznie
Zespół polipowatości rodzinnej, FAP
Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z
polipowatością, HNPCC, 2-3% raków jelita grubego, cecha
autosomalna dominująca
Kryteria amsterdamskie:
powyżej 3 krewnych z rakiem jelita grubego lub innym nowotworem
wchodzącym w skład zespołu Lyncha ( macica, jajnik,
żołądek, skóra, nerki) w tym jeden krewny I stopnia w stosunku do
pozostałych
2. Jedno lub więcej zachorowań przed 50 rokiem życia