CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO
część II

• Choroby trzustki

Czynność zewnątrzwydzielnicza trzustki

• 1-4 l płynu izoosmotycznego, o zasadowym odczynie, wodorowęglany i jony chlorkowe

• Enzymy proteolityczne: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza, elastaza

• Enzymy lipolityczne: lipaza, fosfolipaza, estrazy

• Enzymy glikolityczne: αamylaza,

• Enzymy nukleolityczne: rybonukleaza, dezoksyrybonukleaza

Regulacja wydzielania: spożywanie posiłku, układ

neurohomonalny, włókna aferetne nerwu błędnego,

cholecystokinina (CCK), sekretyna, serotonina,

• Ostre zapalenie trzustki

• Ostre zapalenie trzustki OZT jest to odwracalny ( postać obrzękowa )stan zapalny tego narządu.

• Obraz morfologiczny waha się od obrzęku miąższu trzustki do jej martwicy.

• 85 % chorych ma łagodną postać obrzękową o łagodnym przebiegu.

• Ciężka postać OZT ( 15% )

• - martwica trzustki i tkanek około

trzustkowych

• - torbiele

• - wstrząs

• - posocznica

• - ciężkie zaburzenia metaboliczne

• - krwawienia do przewodu pokarmowego

• - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• - niewydolność wielonarządowa.

• Czynniki etiologiczne ozt

• kamica żółciowa oraz inne przyczyny cholestazy (80%)

• alkohol

• idiopatyczne (rodzinne, mikrozłogi, dysfunkcja zwieracza Oddiego)

• hipetriglicerydemia, hiperkalcemia

• leki- diuretyki, steroidy, sulfonamidy, azatiopryna, tetracyklina, estrogeny, inhibitory acetylocholinesterazy, statyny

• infekcje

• urazy

• jatrogenne (po ECPW) (5%)

• choroby naczyniowe (vasculitis)

• Etiologia i patogeneza:

• OTZ powstaje na skutek niewydolności naturalnych systemów obrony i uaktywnienia enzymów proteolitycznych.

• Rola wolnych rodników tlenowych - inicjująca ostre śródmiąższowe i martwicze zapalenie trzustki.

• Uwolnienie enzymów z uszkodzonych komórek- stan zapalny naczyń trzustki, pękanie, zakrzepica. Obrzęk i naciek zapalny są wynikiem aktywacji enzymów trzustkowych i autodestrukcji komórek gronek trzustki.

• Uwalnianie cytokin prowadzi do wystąpienia zespołu uogólnionej odpowiedzi zapalnej - systemic inflammatory response syndrome - SIRS

• 
  Śmiertelność
  w ostrym zapaleniu trzustki

• OZT niepowikłane 1-2%

• Martwica 6-23%

• Powikłania 20-50%

• Sepsa 80%

• Powikłania ozt

• płucne (hipoksja, niedodma, zapalenie, wysięk, ARDS zespół niewydolności oddechowej dorosłych - adult respiratory distress syndrome

• sercowe (wstrząs, wysięk w osierdziu, arytmie, zmiany w ekg)

• hematologiczne (nadkrzepliwość, niedokrzepliwość, DIC)

• p. pokarmowy (krwawienie, zakrzepica wrotna i wątrobowa, zawał jelita)

• nerkowe (azotemia, oliguria, niewydolność nerek)

• metaboliczne (hipokalcemia, hiperglikemia, kwasica, wzrost FFA, hipertriglicerydemia)

• OUN ( psychoza, encefalopatia, retinopatia Purtschersa)

• obwodowe (martwica tłuszczowa, zapalenie stawów)

• Ciężkie ozt - profilaktyka zakażenia

• Żywienie enteralne - nawet hipokaloryczne

• Selektywna dekontaminacja jelit (norfloksacyna, colistyna, amfoterycyna)

• Antybiotykoterapia parenteralna ?

• Probiotyki

• Leczenie nieoperacyjne

• Żywienie - niezwykle nasilony katabolizm, uzupełnienie substancji odżywczych we wczesnej fazie choroby. U chorych z martwicą trzustki leczenie żywieniowe ma jedynie pomocnicze znaczenie ( odpowiednie leczenie operacyjne )

• Żywienie dojelitowe po wyciszeniu fazy hiperdynamicznej.

• Doustna dieta niskotłuszczowa po 48 godzinach od ustąpienia dolegliwości.

• ECPW /ES - zmniejszenie odsetka śmiertelności

w ciężkim żółciopochodnym OZT Rozważenie korzyści - ryzyko zaostrzenia i powikłań.

• Relacje między ostrym a przewlekłym zapaleniem trzustki

• Zgodnie z obowiazującym do niedawna dodmatem uważano że obie choroby mają obrębną patogenezę i OZT nie przechodzi w PZT

• Ostre zapalenie alkoholowe trzustki w przypadku powtarzającego się czynnika etiologicznego przechodzi w zapalenie przewlekłe

• Propozycja używania terminu alkoholowe zapalenie trzustki

• Relacje między ostrym a przewlekłym zapaleniem trzustki

• Wrodzone zapalenie trzustki uwarunkowane mutacjami prowadzącymi do autoaktywacji trypsynogenu (mutacje kationowego terypsynogenu, mutacje inhibitora SPINK 1)- po rzutach ozt rozwija się w końcu pzt

• prozycja terminu wrodzone zapalenie trzustki (hereditary pancreatitis)

• Relacje między ostrym a przewlekłym zapaleniem trzustki

• Ostre zapalenie żółciopochodne nie przechodzi w przewlekłe, z wyjątkiem obecności zmian zaporowych (zwężenia zwieracza Oddiego, p. Wirsunga)

• W etiologii pzt nie uwzględnia się przyczyny żółciopochodnej

• A więc ostre żółciopochodne zapalenie trzustki wydaje się być wyjątkiem - czy brak stałego działania czynnika uszkadzającego?

• Przewlekłe zapalenie trzustki

Definicja:

Jest to przewlekła, nienowotworowa choroba trzustki, w której występują narastające zmiany morfologiczne w zakresie trzustki (włóknienie z towarzyszącym zanikiem tkanki gruczołowej) prowadzące w różnym czasie do zaburzenia jej czynności zewnątrz i wewnątrz wydzielniczej.

• Wśród przewlekłych zapaleń trzustki wyróżnia się:

• przewlekłe zaporowe zapalenie trzustki - utrudnienia w odpływie soku trzustkowego

• przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki - alkohol lub niedobory żywieniowe

• przewlekłe naciekowe zapalenie trzustki - w przebiegu innych chorób - włóknienia nacieki z komórek jednojądrzastych (PBC, IBD)

• Etiologia:

• Alkoholizm (58% - 95%)

• Nadmierne spożywanie białka i tłuszczu - kraje wysoko rozwinięte (?)

• W krajach rozwijających się o dużych niedoborach białka i tłuszczu (1: 1000 mieszkańców - kraje tropikalne)

• Utrudnienia w odpływie soku trzustkowego (10% -15%): zmiany zapalno-zwężające w obrębie zwieracza Oddiego, urazy, nowotwory, torbiele, wady wrodzone.

• Choroby układowe (toczeń rumieniowy, mukowiscydoza)

• Czynnik genetyczny: mutacja genu trypsynogenu (objawy przed 20 rokiem życia)

• Zaburzenia metaboliczne: hyperkalcemia, hiperlipoproteinemia

• Czynnik toksyczny (leki)

• Niedobory antyoksydantów

• Czynnik nieznany (10%) przypadków - idiopatyczne zapalenie trzustki

• Symptomatologia

• Brak objawu patognomicznego

• Ból

• Stany podżółtaczkowe, wzrost α amylazy we krwi i w moczu (do 3X)

• Hiperglikemia

• Spadek masy ciała

• Biegunka tłuszczowa

• Diagnostyka

Nieinwazyjne metody obrazowania:

• radiologiczne przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej (zwapnienia w polu trzustkowym - u 28% chorych w Polsce)

• ultrasonografia przezskórna

• tomografia komputerowa

• Zaprzestanie picia alkoholu

• Usunięcie przeszkody w odpływie soku trzustkowego

• Zniesienie bólu - enzymy trzustkowe, 10 - 20 tys jednostek lipazy do każdego posiłku powoduje złagodzenie lub ustąpienie bólu o 30% - 60%

• Zniesienie lub zmniejszenie bólu

• Wyrównanie niewydolności zewnątrzwydzielniczej

• Zahamowanie utraty masy ciała

• Wyrównanie niedoborów

• Leczenie powikłań

• Poprawa jakości życia

• Rehabilitacja zawodowa i socjalna

Celem nie jest wyleczenie, ponieważ zmiany

anatomiczne są nieodwracalne.

• Dieta odpowiednio zbilansowana

• 2500 - 3000 kcal

• Dieta bogatobiałkowa z ograniczeniem tłuszczu do 50-60g na dobę

• Rozłożenie posiłków na 5 porcji

• Leczenie uzupełniające

• Antyoksydanty - witamina E (200 - 400mg na dobę), witamina C (400 mg na dobę)

• Selen, beta karoten,

• Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

• Witaminy z grupy B i kwas foliowy

• Rak trzustki

• 8-12/100 000 na rok

• 2,1% corocznie wykrywanych nowotworów na świecie

• Czynniki ryzyka: palenie papierosów,pzt, predyspozycja genetyczna, nawyki żywieniowe ( tłuszcz, mięso )

• Cukrzyca

• Lokalizacja : głowa trzustki 70%

• Objawy: ból, spadek masy ciała, Żółtaczka, cukrzyca, ozt,

• Wysoka złośliwość i oporność na leczenie, 80-90% osób w chwili rozpoznania ma zaawansowany proces

• Choroby wątroby

• Alkoholowa choroba wątroby

• Alkoholowe stłuszczenie wątroby

• Alkoholowe zapalenie wątroby

• Alkoholowa marskość wątroby

Choroby metaboliczne wątroby

• Hemochromatoza

• Choroba Wilsona

• Niedobór α1-antytrypsyny

• Glikogenowe choroby spichrzeniowe

• Porfirie wątrobowe

• Choroby wątroby

• Niealkoholowe stłuszczeniowe choroby wątroby

• Niealkoholowe stłuszczenie NAFLD

• Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby NASH

• Niealkoholowa stłuszczeniowa marskość wątroby

• Choroby wątroby

• Nowotwory wątroby

• Guzy pierwotne HCC

• Rak z nabłonka przewodów żółciowych CCC

• Hepatoblastoma HB

• Guzy przerzutowe

• Choroby wątroby

Ocena funkcji wątroby, badania

diagnostyczne.

Badania statyczne

Badania dynamiczne

Wywiad chorobowy

Przewlekła choroba wątroby

>6 miesięcy

-faza wyrównana

-faza niewyrównana

-ocena rezerwy czynnościowej wątroby RCW

=czynność syntetyzująca + czynność metaboliczna

• Choroby wątroby

• RWC - ocena efektów leczenia, rokowania, określenia ryzyka zabiegu operacyjnego, ustalenia czasu transplantacji

• Klasyfikacja oparta na objawach klinicznych i parametrach biochemicznych

• Choroby wątroby

• Klasyfikacja Childa-Pugha

Wodobrzusze

Encefalopatia

Poziom bilirubiny w mg/dl

Wskaźnik protrombinowy w %

Albuminy w g/l

• Wiarygodna przy wysokich wartościach

• Równoległa z badaniami dynamicznymi

• Ilościowa ocena czynności wątroby przez określenie pojemności metabolicznej, wątrobowego przepływu krwi, masy czynnych komórek wątrobowych

• Choroby wątroby

Badania statyczne

• Aminotransferazy : alaninowa ALT, asparaginianowa AST

• Biorą udział w syntezie glukozy

z cząsteczek aminokwasów

• Wykrywanie uszkodzenia komórki wątrobowej, w przewlekłych chorobach wątroby nie odzwierciedlają stopnia zaawansowania choroby

• Choroby przewlekłe 10x↑choroby ostre 100x↑

• Choroby wątroby

γglutamylotranspeptydaza GGT

• Enzym błonowy, stwierdzany w wielu narządach

• W wątrobie obecny w strukturach błonowych, szczególnie w komórkach nabłonkowych przewodzików żółciowych

• Diagnostyka żółciopochodnych chorób wątroby.

• Wzrost 5x choroby dróg żółciowych,2X choroby miąższu wątroby

• Badania przesiewowe w przypadku alkoholowego tła choroby

• Wzrost po lekach ( fenobarbital, estradiol, fenytoina)

• Choroby wątroby

Fosfataza zasadowa FA

• W wątrobie obecna w błonach kanalikularnych, zatokowych i w cytoplazmie komórki wątrobowej

• Rola we wchłanianie i transporcie lipidów, regulacja fizjologii błon komórkowych

• Poziom FA zależy od wieku, wagi, wzrostu, liczby wypalanych papierosów

• Wzrost w żółciopochodnych chorobach wątroby

• Pierwszy biochemiczny marker cholestazy

• W marskości wątroby poziom FA spada

• Postać o dużym ciężarze cząsteczkowym - zespoły cholestatyczne, pojedyncze cząsteczki - guzy wątroby.

• Choroby wątroby

Inne enzymy wątrobowe

• 5-nukleotydaza

• Dehydrogenaza mleczanowa

• Aminopeptydaza leucynowa

• Cholinesteraza

• Choroby wątroby

Białka

• Synteza dużej liczby białek: albuminy, czynniki krzepnięcia, transferyna, ceruloplazmina, haptoglobina, α1-antytrypsyna

• Albumina 12-15g/dobę, ocena wobec całej puli białek

- Zmiana objętości przestrzeni płynowych np. wodobrzusze

- Zmiany hormonalne

- Odżywienie

• Choroby wątroby

• Czynniki krzepnięcia

• Czas protrombinowy met Quicka

• Wydłużenie tego czasu jest czynnikiem złym rokowniczo

• Inne przyczyny: niedobór witaminy K, koagulopatie, interakcje lekowe

• Transferyna, ceruloplazmina-hemochromatoza, choroba Wilsona, niewyrównana faza marskości wątroby↓

• Choroby wątroby

• Lipidy

• Metabolizm cholesterolu i trójglicerydów, synteza lipoprotein

• Spadek poziomu cholesterolu w marskości wątroby

• Wysoki poziom cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów w chorobach przebiegających z cholestazą

• Lipoproteina X - czuły marker cholestazy

• 7^α hydroksycholesterol niski w stadium B i C klasyfikacji Childa, parametr wątrobowej syntezy kwasów żółciowych

• Choroby wątroby

Bilirubina

• Jej poziom nie zależy wyłącznie od wydolności wątroby, lecz również od przepływu krwi przez wątrobę i czasu przeżycia krwinek czerwonych

• Marker funkcji wątroby we wszystkich przewlekłych chorobach wątroby szczególnie z obecnością cholestazy

Urobilinogen

- Wskaźnik uszkodzenia komórki wątrobowej w wyrównanej marskości wątroby oraz nowotworowej choroby wątroby

• Choroby wątroby

Kwasy żółciowe

• Powstają z cholesterolu i są wydalane z żółcią

• Oznaczenie poziomu kwasów żółciowych jest bardzo czułym wskaźnikiem zaburzeń wątrobowo komórkowych

• Zależy od wchłaniania jelitowego, wychwytu przez wątrobę, wydalania i obecności połączeń wrotno układowych

• Test tolerancji kwasów żółciowych

• Choroby wątroby

Badania obrazowe

• Ultrasonografia jamy brzusznej

• Echoendoskopia

• Cholangiopankreatografia rezonansu magnetyczne

• Tomografia komputerowa

• Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Scyntygrafia wątroby

• Choroby wątroby

Biopsja wątroby

• Gruboigłowa

• Cieńkoigłowa

• Choroby wątroby

Biopsja wątroby gruboigłowa

• Ocena histopatologiczna

• Ustalenie rozpoznania

• Ustalenie czynnika etiologicznego

• Określenie stopnia zaawansowania choroby

• Prognozowanie

• Zmiany w zakresie miąższu watroby

• Średnica igły 1,6 mm, długość bioptatu pow.1 cm,

• Choroby wątroby

Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa BAC

• Średnica igły poniżej 1 mm

• Pod kontrola usg lub TK

• Ocena zmian ogniskowych

• Badanie cytologiczne

• Choroby wątroby

• Wirusowe zapalenia wątroby

• Autoimmunologiczne choroby wątroby

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• Pierwotna marskość żółciowa wątroby

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

• Choroby wątroby

• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• 5% pacjentów z zapaleniem wątroby

• Predyspozycja genetyczna

• Częściej u kobiet (80%)

• Współistniejąca inna choroba immunologiczna

• Rozpoznanie jest oparte na obrazie klinicznym, badaniach biochemicznych, serologicznych i histopatologicznych

• Objawy: hipergammaglobulinemia IgG, histologiczne cechy zapalenia wątroby, ujemne badania wirusologiczne, autoprzeciwciała: ANA, SMA, SLA, LKM, HLA-B8, DR3,DR4

• Choroby wątroby

Leczenie

• Indukcja remisji

• Leczenie podtrzymujące

• Leczenie długoterminowe do 3 lat

• Nawrót choroby, leczenie całe życie

• Prednizolon ,azatiopryna,

• Choroby wątroby

Pierwotna marskość żółciowa wątroby

• Przewaga kobiet

• Stała powolna progresja choroby

• Brak dobrej odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne

• AMA, anty-M2 podtyp u 95% osób chorujących

• Kwas ursodezoksycholowy 12-15 mg/kg na dobę, leki immunosupresyjne

• Osteopenia - przewlekła cholestaza

• Wskazania do transplantacji: postępująca żółtaczka, nieprzerwany świąd, postępująca osteoporoza, powikłania nadciśnienia wrotnego

• Główne wskazanie do transplantacji

• Choroby wątroby

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg

żółciowych

• Zewnątrz i wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe

• Choroby zapalny jelit w 50% przypadków, głównie CU, mężczyźni

• Czynnik genetyczny

• pANCA

• ERCP, MRCP

• Kwas ursodezoksycholowy, rozszerzanie mechaniczne, transplantacja wątroby

• Cholangiocarcinoma 10%

• Choroby wątroby

Stłuszczenie wątroby

• 5-10% hepatocytów obładowanych tłuszczem

• Zmiany zapalno martwicze i włóknienie

• Niealkoholowe stłuszczeniowe choroby wątroby-pierwotne zaburzenia metabiloczne, NAFLD

• Wtórna choroba stłuszczeniowa (alkohol, leki, szybki gwałtowny ubytek masy ciała, odżywianie pozajelitowe)

• Niealkoholowe: ilość wypijanego w ciągu doby alkoholu nie przekracza 30g u mężczyzn i 20g u kobiet

• Choroby wątroby

• Etiopatogeneza: insulinooporność

• Zaburzenia metabolizmu kwasów tłuszczowych i ich oksydacji, prowadzące do akumulacji w hepatocytach wolnych kwasów tłuszczowych i do stresu oksydacyjnego

• NASH - zmiany zapalne 15% chorych w ciągu 5 lat marskość wątroby

• Stłuszczenie wątroby jest najczęstszą przyczyną zwyżek AST, ALT i GGT w surowicy

• Biopsja wątroby ??? Zmiana stylu życia, dieta

• Choroby wątroby

Alkoholowa choroba wątroby

• Bezobjawowe łagodne zmiany

• Ciężka choroba powikłana niewydolnością wątroby

• Histologiczna ocena materiału z biopsji gruboigłowej wątroby

• Gromadzenie tłuszczu w komórkach-alkoholowe stłuszczenie wątroby

• Zmiany zapalne, martwica komórek wątrobowych, włóknienie strefy około żylnej zrazików, ciałka Malloryego, powiększenie hepatocytów (zwyrodnienie balonowe) - alkoholowe zapalenie wątroby

• Choroby wątroby

• Intensywne włóknienie około komórkowe, przegrody włókniste, metaplazja przewodowa, proliferacja przewodzików żółciowych-marskość wątroby, drobnoguzkowa

• Stłuszczenie i zapalenie to zmiany odwracalne-całkowita abstynencja (włóknienie okołożylne i okołokomórkowe)

• Współistnienie etiologii wirusowej

• Choroby wątroby

Hemochromatoza

• Mutacja genu kodującego białko HFE, krótkie ramię chromosomu 6

• 2 krotne zwiększenie absordcji Fe, niskie stężenie receptorów ferrytyny, wysokie transferryny

• Hepatocyty, komórki dróg żółciowych, komórki miąższowe trzustki, kardiomiocyty, komórki gonadotropowe przysadki, komórki nabłonka powierzchni stawowych

• Obładowanie hepatocytów żelazem, fibrynogeneza, marskość wątroby, rak

• Choroby wątroby

• Wzrost poziomu surowiczej ferrytyny powyżej 500 µg/l

• Zapalenie stawów, wzw, alkoholowa choroba wątroby, nowotwory (marker zapalenia)

• Wysycenie transferryny powyżej 45%

• 80% honozygotyczni nosiciele mutacji C282Y w genie HFE

• Biopsja wątroby, 2 mg Fe na 1g suchej masy

• Leczenie: upusty krwi (poziom ferrytyny 50µ/l), deferoksamina

• Choroby wątroby

Choroba Wilsona

• Dziedziczenie autosomalne, recesywne, chromosom 13q14.3

• Nieprawidłowe spichrzanie miedzi, zmniejszone wydzielanie z żółcią

• Przeładowanie miedzią wątroby, mózgu

• Marskość wątroby

• Przeszczep wątroby

• Choroby wątroby

• Objawy pojawiają się między 6-15 rokiem życia

• Postać piorunująca

• Zaburzenia neurologiczne (upośledzenie mowy, drżenia, bezładny chód, zaburzenia połykania, zubożenie mimiki twarzy)

• Prawidłowa lub nieznacznie zwiększona aktywność transaminaz

• Pierścień Kaysera Fleischera

• Powikłania nerkowe, osteoporoza, kardiomiopatia, zaburzenia dojrzewania, bóle brzucha

• Choroby wątroby

• Niski poziom ceruloplazminy i miedzi z nią związaną w surowicy

• Podwyższony poziom w surowicy miedzi niezwiązanej z ceruloplazminą

• Biopsja wątroby, ocena zawartości miedzi w wątrobie powyżej 250µg/g suchej masy

• Niski poziom FA, wzrost bilirubiny

• Nieleczona choroba ma złe rokowanie, obniżenie poziomu miedzi, związki chelatujące (d-penicylamina, trientin), cynk

• Przeszczep wątroby - normalizacja metabolizmu miedzi, ustąpienie zaburzeń neurologicznych

• Dziękuję

Za uwagę

1

---