ćw. 5

PATOMORFOLOGIA

ZABURZENIA W KRĄŻENIU
Przekrwienie żylne (bierne) w wątrobie (hyperaemia venosa s. passiva hepatis)
Ognisko krwotoczne w wątrobie (focus haemorrhagicus hepatis)
Zakrzepica (thrombosis)

I. PRZEKRWIENIE ŻYLNE (BIERNE) W WĄTROBIE (HYPERAEMIA VENOSA s. PASSIVA HEPATIS)

- przekrwienie jest zaburzeniem w krążeniu, polegającym na nadmiernym wypełnieniu krwią naczyń krwionośnych

W zależności od rodzaju łożyska naczyniowego objętego tym procesem wyróżnia się:

a. przekrwienie tętnicze/czynne (hyperaemia arteriosa s. activa)
- może występować jako zjawisko fizjologiczne, np. przekrwienie ciężarnej macicy, jelit w czasie trawienia,
mięśni podczas wysiłku lub jako stan patologiczny, np. w zapaleniu

b. przekrwienie żylne/bierne (hyperaemia venosa s. passiva)
- jest zawsze stanem patologicznym

c. przekrwienie tętniczo-żylne/mieszane (hyperaemia arterio-venosa s. mixta)
- spotykane najczęściej w narządach o licznych anastomozach tętniczo-żylnych

- przekrwienie żylne wątroby rozwija się jako następstwo ostrej, jak i przewlekłej niewydolności prawokomorowej serca, rzadziej w wyniku ucisku na żyły wątrobowe przez rozrastające się guzy nowotworowe, powiększone węzły chłonne, zmiany obliteracyjne żył itp.
- zmiany obserwowane sekcyjnie oraz obraz histopatologiczny zależą od czasu i nasilenia przekrwienia, w związku z czym wyróżniamy trzy następujące po sobie okresy:

1. Okres sinicy (cyanosis) - uboga w tlen krew zgromadzona w rozszerzonych naczyniach włosowatych oraz żyłach nadaje wątrobie charakterystyczne zabarwienie i tonus

obraz makroskopowy: - wątroba jest powiększona, barwy niebieskoczerwonej do sinobrunatnej, o wyraźnie zaokrąglonych brzegach i silnie napiętej torebce
- na przekroju miąższ wątroby ocieka ciemną krwią żylną

obraz mikroskopowy: - widoczne są silnie rozszerzone drobne naczynia żylne (głównie żyły środkowe i podzrazikowe) oraz włosowate, wypełnione dużą ilością krwi
- uciskająca na miąższ krew powoduje zcieńczenie, a z czasem zanik beleczek wątrobowych
- zrąb siateczkowy wątroby nie ulega w tym okresie
uszkodzeniu


2. Okres stwardnienia zastoinowego wątroby (induratio cyanotica hepatis)
- przewlekła hipoksja (czasem anoksja) oraz słabe zaopatrzenie hepatocytów w składniki odżywcze powoduje zanik miąższu wątroby
- równoczesny wzrost ciśnienia hydrostatycznego oraz stymulujące działanie dwutlenku węgla krwi żylnej powoduje rozrost tkanki łącznej wokół naczyń wątroby
- środki zrazików wątrobowych są ciemnoczerwone (obumarłe hepatocyty, rozsunięte przez poszerzone sinusoidy), natomiast część obwodowa staje się barwy żółtobrunatnej (zwyrodnienie tłuszczowe hepatocytów)
- taka dwubarwna wątroba określana jest mianem „wątroby muszkatołowej” (hepar moschatum), ze względu na podobieństwo do przekroju gałki muszkatołowej

obraz makroskopowy: - wątroba jest krucha, zbita, twarda - głównie poprzez wzrost ciśnienia
hydrostatycznego krwi, w mniejszym stopniu w wyniku rozrostu tkanki łącznej
- środki zrazików wątrobowych są ciemnoczerwone
- część obwodowa zrazików żółtobrunatna -> wątroba muszkatołowa

obraz mikroskopowy: - widoczny jest zanik środkowym części zrazików
- poszerzenie światła sinusoidów
- w hepatocytach mogą być widoczne żółtobrunatne ziarna barwnika lipofuscyny
- w cytoplazmie hepatocytów obwodowych części zrazików spotyka się liczne puste
przestrzenie po wypłukanym w czasie preparatyki histopatologicznej tłuszczu
- dookoła naczyń żylnych oraz w przestrzeniach między rozsuniętymi beleczkami
wątroby widoczna jest rozrastające się tkanka łączna


3. Okres zaniku pozastoinowego wątroby (atrophia post indurationem hepatis)
- rozrastająca się tkanka łączna powoduje dalszy zanik hepatocy
- w końcowej fazie tkanka łączna bliznowacieje i obkurcza się (głównie dzięki miofibroblastom)
- w obrazie sekcyjnym wątroba w tym okresie jest wyraźnie pomniejszona, twarda, stawia opór przy krojeniu i często ma budowę drobnoguzkową
- stan ten określa się mianem tzw. marskości zastoinowej (cirrhosis venostatica hepatis) względnie dla podkreślenia podłoża kardiologicznego zmian - tzw. marskością sercową wątroby (c. cardiaca hepatis)
- wymienione wyżej nazwy mają dziś jedynie charakter historyczny, mimo że cytowane są w licznych podręcznikach, gdyż opisane zmiany nie odpowiadają patomorfologicznym wykładnikom prawdziwej marskości wątroby
- jedyną prawidłową nazwą jest włóknienie wątroby (fibrosis hepatis)












II. OGNISKO KRWOTOCZNE W WĄTROBIE (FOCUS HAEMORRHAGICUS HEPATIS)

- mianem krwotoku (haemmorhagia) określa się zaburzenie w krążeniu, w którym krew wydostaje się z naczynia lub serca w pełnym swym składzie (tzn. zawiera wszystkie składniki płynne i elementy morfotyczne) jako następstwo przerwania ciągłości układu naczyniowego

- w przypadku krwotoku z uszkodzonego serca krew gromadzi się w worku osierdziowym (haemopericardium) i prowadzi do tzw. tamponady serca
- krwotoki z naczyń krwionośnych, zależnie od rodzaju uszkodzonego naczynia, dzieli się na tętnicze, żylne i miąższowe (w przypadku uszkodzenia naczyń włosowatych)
- krwotoki powstają na tle urazowym, kiedy dochodzi do mechanicznego uszkodzenia ściany naczynia (rany, zgniecenia, rozerwania naczyń) lub w wyniku samoistnych pęknięć naczyń wcześniej uszkodzonych albo osłabionych (tętniaki, zmiany miażdżycowe, nowotwory)

- wynaczyniona krew krzepnie i traktowana jest przez organizm jako ciało obce
- leukocyty uwalniają enzymy rozpuszczające włóknik, a wokół ogniska wynaczynienia wytwarza się pas złożony głównie z fagocytów, które wchłaniają rozpadłe elementy morfotyczne krwi
- równocześnie hemoglobina przekształca się w hemosyderynę (zawierającą żelazo), a w centrum dużych wylewów - w hematoidynę (barwnik nie zawierający żelaza)
- ognisko krwotoczne w wątrobie to taki wylew krwi, który może niszczyć jej strukturę morfologiczną
- z czasem krew zostaje uprzątana przez makrofagi, natomiast zniszczony miąższ wypełniany łącznotkankową blizną
- na obrzeżach wynaczynienia stwierdza się obecność ziaren hemosyderyny w postaci krystalicznych, bursztynowo-brązowych złogów
- ognisko krwotoczne pojawiające się w narządach o małej ilości tkanki łącznej, ale mającej zdolność fibroplazji, np. w mózgu, charakteryzuje się, po usunięciu skrzepu i mas martwiczych przez makrofagi glejowe, powstaniem wolnej przestrzeni, którą wypełnia płyn surowiczy i powstaje jama poudarowa (lacuna pos apoplectica s. post haemorrhagica)
- podobna jama może powstać w trzustce jako następstwo działania enzymów litycznych tego gruczołu





III. ZAKRZEPICA (THROMBOSIS)

- jest zaburzeniem w krążeniu krwi, polegającym na przyżyciowym krzepnięciu krwi w świetle naczyń krwionośnych, z następowym wytworzeniem krwiopochodnego ciała stałego określanego mianem zakrzepu (thrombus)

Zakrzepy powstają najczęściej jako następstwo (triada Virchowa):
- uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, np. na tle urazu mechanicznego, zapalenia ściany naczynia, miażdżycy naczyń
- zwolnionego przepływu krwi, który powoduje wzmożone osiadanie trombocytów na śródbłonku naczyniowym
- zmian w składzie krwi (wzrost ilości trombocytów, zaburzenia w układzie enzymatycznym krzepnięcia krwi itp.)

Ze względu na przyczynę powstania zakrzepów dzieli się je na:

- zakrzep spowodowany zastojem (thrombus e stagnatione) - np. w chorobach serca
- zakrzep z przewężenia naczynia (thrombus e strangulatione) spowodowany, np. uciskiem guza nowotworowego
- zakrzep z rozszerzenia naczynia (thrombus dilitatione), np. tętniaku czy żylaku

- u zwierząt, w przeciwieństwie do ludzi, zakrzepy spotyka się znacznie częściej w układzie naczyń żylnych niż tętniczych

obraz makroskopowy: - zakrzep jest ciałem kruchym, suchym, mocno przytwierdzonym do ściany naczynia, o powierzchni matowej, często pokrytej małymi bruzdami i wyniosłościami
- zależnie od składu wyróżnia się zakrzep biały (thrombus albus), będący dużym agregatem płytkowym oraz zakrzep czerwony (thrombus suber), utworzony z włóknika i licznych krwinek czerwonych

- niekiedy obserwuje się występowanie zakrzepów o budowie warstwowej, gdzie następuje naprzemiennie odkładanie materiału zakrzepu białego i czerwonego (prążkowanie Zahna)
- w świetle naczyń włosowatych obserwuje się tworzenie zakrzepu szklistego (thrombus hyalinicus)

- zależnie od kształtu zakrzepu i mechanizmu jego powstania wyrónia się między innymi zakrzep miejscowy (thrombus autochtonus), nie mający tendencji do wydłużania, zakrzep przedłużony (thrombus prolongatus) w którym wyróżniamy głowę i nawarstwiający się ogon, oraz zakrzep kulisty (thrombus globosus) obserwowany często w jamach serca