prof. dr hab. Józef Kocur
WYKŁAD 11 (31.05.2010)
1. TERAPIA PROCESÓW POZNAWCZYCH W OTĘPIENIU
Według WHO aż 30 milionów osób na świecie wymaga terapii psychiatryczno‐neurologicznej ze względu na zespoły otępienne. W Polsce 8‐10% osób powyżej 65 roku życia na nie cierpi.
Najczęstszą przyczyną zespołów otępiennych w wieku podeszłym jest choroba Alzheimera (ok. 5% populacji). Na drugim miejscu są choroby naczyniowe mózgu (ok. 2,5% populacji). Inne choroby zwyrodnieniowe występują znacznie rzadziej.
W związku z tym, ze patomechanizmy są zróżnicowane, terapia również powinna taka być.
Powinna być także ukierunkowana zarówno na likwidację objawów, jak i profilaktykę. Niestety, profilaktyka jest trudna, gdyż w wielu zaburzeniach patomechanizm nie jest do końca poznany (np. choroba Alzheimera). Można za to stosować profilaktykę zespołów otępiennych na tle chorób naczyniowych mózgu.
2. CHOROBA ALZHEIMERA
Głównym, poznanym do tej pory, patomechanizmem jest odkładanie się β‐amyloidu
w neuronach. Nie ma aktualnie żadnego skutecznego leku przeciwdziałającego temu procesowi.
Badania na modelu zwierzęcym dały zachęcające rezultaty, ale u ludzi występowały poważne powikłania (m.in. zapalenie mózgu).
Drugim kierunkiem działań są leki stabilizujące – zwiększające elastyczność błony komórkowej, zmniejszające liczbę wolnych rodników itp.
Pozostaje jeszcze leczenie objawowe. Stosuje się w nim leki wpływające na zakłóconą neurotransmisję (zwłaszcza na układ cholinergiczny).
Główne kierunki doboru leków:
• zwiększenie syntezy acetylocholiny (Ach)
• stymulacja receptorów cholinergicznych
• zapobieganie degradacji Ach przez zahamowanie cholinoesterazy – AchE (enzymu
rozkładającego Ach)
Preparaty:
• donepezil – najskuteczniejszy lek w hamowaniu rozwoju choroby. Selektywnie blokuje aktywność AChE. Dawka 5 mg/dobę hamuje aktywność AChE w optymalnym stopniu,
natomiast dawka 10 mg/dobę hamuje ją w 75%. Można ten lek stosować raz dziennie, aczkolwiek terapeutyczne stężenie osiąga się dopiero po 2‐3 tygodniach regularnego stosowania. Liczne badania wskazują na poprawę procesów poznawczych i pozytywne
prof. dr hab. Józef Kocur
zmiany w zachowaniu chorych (nasilenie lekkie i średnie – poprawa u około 57%, utrzymująca się przez następne 18 miesięcy po odstawieniu, przy czym inne objawy również uległy poprawie u 40% chorych). Nasilone objawy niepożądane u około 6% chorych. Ponadto u dużej liczby chorych zatrzymuje proces otępienny na poziomie wyjściowym, u części także znacznie spowalnia postępowanie otępienia.
• rywastamina – pseudonieodwracalny inhibitor AChE. W dawce 6‐12 mg/dobę hamuje AChE
w 62%. Przez 6 miesięcy u 55% chorych stwierdzono poprawę, ale polegającą tylko na spowolnieniu postępowania procesów otępiennych. W pierwszym roku leczenia
zanotowano znaczące zmniejszenie nasilenia omamów, ale nie zmniejszało się ono w drugim
roku leczenia. Jednakże objawy paranoidalne nie ulegały pozytywnym zmianom.
• galantamina – syntetyczna lub pozyskiwana z przebiśniegów kaukaskich. Stymuluje receptory nikotynowe oraz hamuje aktywność AChE. W czasie 5 miesięcy stosowania w dawce
24 mg/dobę, u chorych z lekkim i umiarkowanym nasileniem, uzyskano dość dużą poprawę.
Inne badania wskazują na 80% popraw przy stosowaniu przez rok. Objawy niepożądane występują rzadko i krótko. Poprawia sprawność i aktywność życiową chorych.
Poza układem cholinergicznym, uszkodzeniu ulega również układ glutaminergiczny. Jest to częściej spotykane w otępieniach o innej genezie niż choroby neurodegradacyjne. Aktywność tego układu spada, a jego farmakologiczna stymulacja przynosi pozytywne efekty.
• memantyna – dobre efekty w otępieniach poudarowych i pourazowych oraz w otępieniu w chorobie Alzheimera o średnim nasileniu. Także dobre efekty w otępieniach w chorobach
naczyniowych o znacznym nasileniu.
Wszystkie badania wskazują na to, że leki prokognitywne (np. piracetam) nie przynoszą żadnych skutków w leczeniu trwałych zespołów otępiennych.
Z racji tego, że w zespołach otępiennych występują też inne objawy (np. omamy, zaburzenia depresyjne czy psychotyczne), dlatego należy równolegle stosować leki oddziałujące na owe objawy (neuroleptyki, leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne).
Leki przeciwdrgawkowe są skuteczniejsze od neuroleptyków w leczeniu takich objawów zespołów otępiennych, jak zbieractwo, zaburzenia orientacji czy zaniedbanie podstawowych kwestii higienicznych.