PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Pielęgnowanie chorego w nowotworach gruczołu piersiowego
Rozpoznanie choroby nowotworowej prowadzi do du\
ych zmian w wyglądzie i psychice
chorego, a to warunkuje powstanie kalectwa ró\
nego stopnia. W pierwszym okresie od
rozpoznania chory chce tylko \
yć, ale - w miarę upływu czasu i leczenia - chce \
yć bez
widocznych oznak kalectwa. W celu poprawy jakości \
ycia chorych, stosuje się szeroko
rozumiany proces pielęgniarski i rehabilitacyjny.
Zmiany zachodzące w psychice leczonych pacjentek dotyczą lęku przed kalectwem i
śmiercią, rozbiciem rodziny, jak równie\
obawy, \
e wraz z utratą piersi obni\
y się ich wartość
jako kobiet i matek. U du\
ej grupy operowanych radykalnie kobiet występuje "kompleks
połowy kobiety" związany z utratą piersi jako atrybutu kobiecości i macierzyństwa. Do
następstw fizycznych terapii zalicza się utratę piersi wskutek leczenia chirurgicznego lub
zmianę wyglądu piersi w leczeniu oszczędzającym, obrzęk limfatyczny kończyny, niekiedy
długotrwały ból okolicy operowane.
Budowa gruczołu piersiowego
Przekrój gruczołu sutkowego czynnego (wytwarzającego mleko)
1 - Tkanka tłuszczowa
2 - Przewód mlekonośny/płat
3 - Płat
4 - Tkanka łączna
5 - Zatoka przewodu mlekonośnego
6 - Przewód mlekonośny
Poło\
enie, kształt i wielkość sutków dorosłej kobiety cechują się du\
ą zmiennością
osobniczą.
Cechami wspólnymi są:
" poło\
enie na środkowej części przedniej ściany klatki piersiowej,
" półkulisty lub sto\
kowaty kształt, r
" ozbie\
ność i skierowanie ku przodowi osi obu sutków.
Sutek dorosłej kobiety składa się z ciała sutka, podskórnej tkanki łącznej i tłuszczowej oraz
skóry. Ciało sutka składa się natomiast z mią\
szu i podścieliska.
Mią\
sz, jako część wydzielnicza sutka - ma strukturę przewodowo-płacikowo-pęcherzykową,
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
w której przewody i kanaliki mleczne tworzą układ podobny do drzewa. Mią\
sz sutka składa
się z sto\
kowych płatów, które zakończone są kanalikami mlecznymi.
Na szczycie ka\
dego z sutków znajduje się brodawka sutkowa wraz z wokół niej otoczką
sutkową. Skóra brodawki i otoczki jest wiotka i cienka. Powierzchnia otoczki sutkowej te\

jest nieregularna i pofałdowana, z wieloma brodawkami Morganiego. Na szczycie ka\
dej z
tych brodawek znajduje się kilka ujść podskórnych gruczołów Montgomery'ego, które są
du\
ymi gruczołami łojowymi. W całej skórze otoczki sutkowej występują liczne gruczoły
potowe i mniejsze wolne gruczoły łojowe.
Skóra sutka jest cienką i elastyczną powłoką dla ciała sutka. Gruczoł sutkowy razem z
tkanką tłuszczową jest umiejscowiony w blaszce powierzchownej powięzi piersiowe.
Pomiędzy tą warstwą błoniastą i blaszką głęboką znajduje się luz
na tkanka łączna z
drobnymi surowiczymi zatokami, w której przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące sutek.
Proporcjonalnie większa część tkanki gruczołowej, w stosunku do tkanki tłuszczowej,
znajduje się w górnej i środkowej części sutka. Często z górnego zewnętrznego kwadranta
sutka tkanka gruczołowa wyrasta poza krągły obwód sutka tworząc tzw. ogon pachowy, który
przez otwór w powięzi pachowej wchodzi do okolicy pachowej.
Naczynia sutka Tętnice sutka - gałęzie sutkowe odchodzą przede wszystkim od tętnicy
piersiowej wewnętrznej i tętnicy piersiowej boczne. Gałęzie sutkowe tych dwóch
najwa\
niejszych tętnic biegną zwykle powierzchownie w kierunku brodawki sutkowej i
wytwarzają wokół niej splot naczyniowy z licznymi połączeniami. Inne odgałęzienia gałęzi
sutkowych wnikają wgłąb ciała sutka i wytwarzają tam głęboki tętniczy splot naczyniowy.
Gałęzie sutkowe tętnic mędzy\
ebrowych dostarczają krew do dolnego zewnętrznego
kwadranta sutka i nie posiadają wielu połączeń z innymi gałęziami sutkowymi.
śyły sutka zwykle biegną wzdłu\
odpowiadających tętnic. Pod otoczką sutkową
powierzchowne \
yły wytwarzają obfity splot \
ylny. W ciele sutka znajduje się natomiast
głęboki splot \
ylny.
Naczynia chłonne sutka są bardzo obfite i tworzą trzy główne sploty, licznie ze sobą
zespolone. Odpływ chłonki kieruje się ku poszczególnym grupom węzłów chłonnych w
okolicy sutka, zwłaszcza ku węzłom pachowym. Chłonka ze skóry sutka, poza chłonką z
okolicy otoczki sutkowej, kieruje się przede wszystkim ku węzłom chłonnym pachowym po tej
samej stronie, z dolnej części skóry sutka dociera poprzez splot limfatyczny w okolicy
nadbrzusza do splotów wątrobowego i brzusznego. Głęboki odpływ chłonki z mią\
szu sutka
kieruje się tak\
e ku przednim węzłom pachowym i dalej do środkowych węzłów pachowych.
Naczynia chłonne sutka kierują się te\
do węzłów między\
ebrowych tylnych i mostkowych,
do węzłów międzypiersiowych.
Nerwy sutka Na unerwienie sutka składają się somatyczne nerwy czuciowe (przewodzące
bodz
ce dotyku, ciepła, zimna i bólu) oraz autonomiczne nerwy ruchowe. Czuciowe
unerwienie brodawki i otoczki sutkowej jest bardzo dobrze rozwinięte, natomiast ciało sutka
jest bardzo skąpo unerwione.
Nowotwory łagodne sutka
Są one zmianami niezagra\
ającymi \
yciu, jednak niektóre z nich mogą ulec zezłośliwieniu.
Aby mieć pewność, i\
wyczuwany guzek nie jest wczesną postacią nowotworu złośliwego
wykonuje się biopsje cienkoigłową bądz
wycina guzek i poddaje go badaniu histologicznemu.
Wyró\
nia się dwie postacie nowotworów niezłośliwych gruczołu piersiowego.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Włókniakogruczolak (fibroadenoma) występuje z reguły u kobiet w młodym wieku, między
15 a 30 rokiem \
ycia. Podczas badania przedmiotowego stwierdza się mały gładki,
elastyczny guz o kształcie elipsoidy, przesuwalny względem otoczenia i niebolesny. Rośnie
on bardzo wolno. Formą leczenia jest zazwyczaj całkowite wycięcie guza z doraz
nym
badaniem histologicznym.
Brodawczak wewnątrzprzewodowy (papilloma intraductale) jest najczęstszą przyczyną
krwawienia lub wycieku treści z brodawki. Miejscem jego rozmoju jest wnętrze przewodów
wyprowadzających.
Rak sutka
Jest jednym z najczęstszych i najgroz
niejszych nowotworów złośliwych. W Polsce stanowi
14% wszystkich zachorowań na nowotwory wśród kobiet. Ryzyko zachorowania na raka
piersi wzrasta wraz z wiekiem, Rzadko chorują kobiety przed 30 rokiem \
ycia.
Średni czas prze\
ycia kobiet nie leczonych wynosi 3 lata.
U ponad 50% kobiet guz pierwotny jest zlokalizowany w górnozewnętrznym kwadrancie
sutka, czyli tam gdzie znajduje się najwięcej tkanki gruczołowej. Częstą umiejscowieniem
guza jest tak\
e centralna przybrodawkowata okolica sutka.
W większości przypadków guz rozprzestrzenia się początkowo do węzłów chłonnych.
Obecność i umiejscowienie przerzutów w węzłach chłonnych wyznacza sposób leczenia i
określa rokowanie. Najczęściej występują przerzuty do węzłów pachowych. Zmienione
nowotworowo węzły są twarde i powiększone ( o średnicy większej ni\
0,5 cm).
Przerzuty drogą krwi mogą umiejscawiać się w: kościach, płucach, wątrobie, mózgu lub
innych odległych narządach.
Objawy
Wizyta u lekarza związana jest zazwyczaj z wykryciem niepokojących zmian jakie
zauwa\
yłyśmy w piersi podczas samobadania. Nie zawsze guzek, na który natrafiłyśmy
mo\
e okazać się zmianą o charakterze nowotworowy. Częściej guzki mnogie są przejawem
zwyrodnienia torbielowatego lub innego procesu degeneracyjnego. Guzki twarde o
nieregularnym kształcie, ściśle wtopione w gruczoł sutkowy, nieruchome wobec skóry lub
podło\
a, niebolesne, le\
ące w boczno-górnym kwadrancie lub centralnie mogą stać się
przyczyną zaniepokojenia. Bardzo często zanim wyczuwa się guzek mo\
e pojawić się
wyciek z brodawki, który jest jednym z objawów, na które powinnyśmy zwrócić uwagę.
Do innym objawów nowotworu gruczołu sutkowego występujących w póz
niejszym
okresie trwania choroby nale\
y:
" pojawienie się wgłębień lub zmarszczek naskórne piersi,
" sterczenie brodawki,
" wciągnięcie trudno przesuwalnego fragmentu skóry - tzw. "pępek rakowy",
" zmiana wielkości lub kształtu piersi,
" ró\
ne zachowanie się piersi podczas unoszenia ramion,
" obrzęk piersi,
" zmiany skórne wokół brodawki,
" wyciek z brodawki ( zwłaszcza krwisty ),
" zaczerwienienie, stwardnienie i zgrubienie skóry,
" "skórka pomarańczowa" - przejaw nacieczenia włókien sprę\
ystych zdą\
ających do
skóry właściwej występującego na powierzchni gruczołu piersiowego, na ograniczonej
powierzchni,
" stwardnienie oraz powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym i okolicy
nadobojczykowej ( zazwyczaj po jednej stronie ),
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
" poszerzenie \
ył skóry piersi,
" przewlekłe owrzodzenie skóry piersi,
" obrzęk ramienia,
" bóle spowodowane przerzutami odległymi,
" płaskie zaczerwienienie skóry w przypadku zaawansowanego tzw. zapalnego raka sutka.
Niekiedy pierwszym objawem mogą być bóle kręgosłupa lub dolegliwości neurologiczne,
spowodowane przerzutami raka sutka.
SZCZEGÓLNE POSTACIE NOWOTWORÓW SUTKA
Rak sutka w okresie cią\
y i karmienia występuje rzadka, lecz przebiega szczególnie
zlaśliwie. Fizjologiczne zmiany sutka występujące w czasie cią\
y i karmienia utrudniają oraz
apóz
niają rozpoznanie. Przerwanie cią\
y nie ma korzystnego wpływu. Leczenie powinno być
prowadzone według zwykłego planu, zale\
nie od rozległości stwierdzonych zmian.
Jeśli natomiast chora zaszła w cią\
ę w rok lub więcej po mastektomii z powodu raka, to nie
wywiera to ujemnego' działania.
Rak sutka u mę\
czyzn występuje stokrotnie rzadziej ni\
u kobiet.
Trzeba jednak pamiętać o takiej mo\
liwości. Średni wiek chorych wynosi 60 lat. Na ogół u
mę\
czyzn rak sutka jest rozpoznawany póz
no, bowiem ani chory, ani lekarz nie biorą pod
uwagę takiej mo\
liwości. Ginekomastia czasem poprzedza raka.
Objawy są podobne jak u kobiet. Rokowanie jest gorsze. Wykonuje się operację sposobem
Halsteada. Wcześnie występują przerzuty odległe, najczęściej do kości. Jako leczenie
hormonalne wcześnie stasuje się obustronne usunięcie jąder. Przynosi to lepsze wyniki ni\

kastracja u kobiet. U 60-70% chorych po kastracji następuje remisja trwająca średnia 30
miesięcy.
Choroba Pageta lub rak Pageta jest ta rak rozwijający się z nabłonka końcowych odcinków
przewodów mlecznych w brodawce sutkowej starszych kobiet. Palpacyjnie często nie
stwierdza się guza. Objawy przypominają wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa świąd lub
pieczenie, występuje te\
nad\
erka lub owrzodzenie brodawki. Rozpoznanie ustala się na
podstawie biopsji. Rak ten jest mało złośliwy, wzrost guza jest powolny. Jeśli choroba jest w
stadium nad\
erki, to do wyleczenia wystarczy prosta amputacja sutka. Jeśli jednak po kilku
latach wytworzy się guz i przerzuty do węzłów, to choroba przebiega podobnie do zwykłego
gruczolakoraka.
Rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale), zwany tak\
e comedocarcinoma, jest
guzem powali rosnącym do światła przewodów. Często występuje obustronnie.
Comedocarcinoma nie nacieka otoczenia i nie daje przerzutów.
Rak galaretowaty (śluzowy) jest jedną z bardziej dojrzałych histologicznie form. Wzrasta
wolno, póz
no daje przerzuty. Jest nieczuły na promienie. Operacja jest wskazana nawet
wtedy, gdy guz osiągnął du\
e rozmiary (T3)
Rak zapalny charakteryzuje się objawami zapalnymi, takimi jak: zaczerwienienie, obrzęk,
wzmo\
one ocieplenie i bolesność skóry nad guzem. Budowa histologiczna raka zapalnego
nie jest jednorodna - mogą to być wszystkie formy raka. Częsta są to raki o niskim stopniu
dojrzałości. W naczyniach chłonnych skóry stwierdza się zatory z komórek nowotworowych
Rokowanie jest złe. Wskazane jest leczenie promieniami, hormonalne i stosowanie
chemioterapii.
Guz liściasty (tumor phyllactesl. Jeśli badaniem stwierdza się du\
y guz zajmujący prawie
cały sutek, a chora podaje, \
e guz ten wzrasta od kilku lat i nie ma objawów świadczących o
złośliwości, to mamy przed sobą guz liściasty. Skóra nad guzem jest cienka i zasiniona, a
guz ma nie regularne kształty. Nazwa pochodzi od liściastego układu zrazików guza na
przekroju.
Mięsak stanowi 2% nowotworów złośliwych sutka. Cechuje się szybkim wzrostem.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Czynniki ryzyka
Nie wszyscy ludzie w jednakowy sposób zagro\
eni są zachorowaniem na raka, w tym tak\
e
na raka piersi. Na większą lub mniejszą podatność na tę chorobę ma wpływ wiele czynników.
Ryzyko wystąpienia choroby związane jest między innymi z:
" Wiek  z wiekiem zwiększa się ryzyko wystąpienia nowotworu piersi. Najbardziej
nara\
oną grupę stanowią kobiety między 50 a 70 rokiem \
ycia, jednak problem ten
dotyczy wszystkich kobiet po ukończeniu 20 roku \
ycia.
" Czynniki genetyczne  rak piersi uwarunkowany genetycznie najczęściej jest
wynikiem mutacji genów BRCA1, BRCA2, p53 i ATM. Ryzyko wystąpienia nowotworu
jest tym większe im bli\
szy jest stopień pokrewieństwa osoby chorej z innymi
osobami w rodzinie. Szczególnie niebezpieczna sytuacja zachodzi u matek i córek.
" Otyłość  czynnik ten znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia raka piersi. Ponadto u
takich osób trudniejsze jest te\
wykrycie nowotworu.
" Czynniki endogeniczne  większe prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi
zachodzi u kobiet, u których pierwsza miesiączka wystąpiła przed 12 rokiem \
ycia i u
pań, które przechodziły menopauzę po 55 roku \
ycia.
" Zbyt długie stosowanie środków hormonalnych (zawierających estrogeny)- środków
antykoncepcyjnych. Równie\
stosowanie hormonoterapii zastępczej mo\
e zwiększyć
prawdopodobieństwo wystąpienia raka.
" Zła dieta  uwa\
a się, \
e jednym z czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie
raka piersi jest wysokotłuszczowa dieta.
" Płeć  rak piersi mo\
e wystąpić równie\
u mę\
czyzn, jednak 100-krotnie
powszechniejszy jest wśród kobiet.
" Rasa  u kobiet białych występowanie raka piersi jest znacznie bardziej powszechne,
ni\
u kobiet Afroamerykańskich.
" Poło\
enie geograficzne  rak piersi to schorzenie najczęściej występujące w krajach
zachodnich, rzadziej w Afryce lub Azji.
" Alkohol  im wy\
sze spo\
ycie alkoholu tym większe ryzyko zachorowania na raka
piersi.
" Karmienie piersią chroni kobietę przed rozwojem raka piersi, u których ryzyko
zachorowania na raka jest znacznie mniejsze.
Diagnostyka
Badanie fizykalne
Badanie palpacyjne, połączone z oglądaniem piersi jest badaniem przedmiotowym.
Badanie obejmuje obie piersi i okoliczne węzły chłonne.
Najpowszechniejszą forma badania przedmiotowego okazuje się samobadanie piersi.
Systematyczna samokontrola piersi umo\
liwia wcześniejsze wykrycie raka, kiedy istnieje
szansa całkowitego wyleczenia i zachowania piersi. Samobadanie piersi nale\
y podjąć od 20
roku \
ycia, raz w miesiącu, najlepiej w dzień po miesiączce. Kobiety, które przeszły okres
przekwitania, powinny wykonywać badanie w te same dni ka\
dego miesiąca.
U kobiet miesiączkujących profilaktyczne badanie piersi powinno odbywać się po
miesiączce, do7- 10 dnia cyklu ze względu na okresowe zmiany w gęstości tkanki
gruczołowej
Badanie przedmiotowe obejmuje:
" badanie wzrokiem,
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
" symetria, wielkości, wyglądu skóry ( kolor) i brodawek obu sutków (z rękami
opuszczonymi, rękami opartymi z boku na biodrach, rękami podniesionymi do góry),
znamiona barwnikowe,
" badanie skóry sutków (nacieki, owrzodzenia, itp.),
" badanie palpacyjne ( pozycja siedząca i le\
ąca obu sutków ) :
- badanie ka\
dej z 4 ćwiartek sutka ( kwadranty ) oraz wypustki pachowej (ogon
Spence'a),
- ocena ka\
dej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach ( pacjentka stoi, le\
y na
wznak i na boku ),
- badanie spoistości, ewentualnych zgrubień, ich przesuwalności wobec skóry i podło\
a
(mięśni),
- ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wciąganie, stwardnienie, wydzielinę,
"wyprysk" ( choroba Pageta ),
" badanie guza w sutku:
- określenie jego lokalizacji w sutku,
- określenie jego stosunku do ściany klatki piersiowej i skóry,
- ocena jego wielkości ( wymiar w cm ),
" badanie i ocena okolicznych węzłów chłonnych:
- okolica pachowa,
- okolica szyi i dołu nadobojczykowego,
- kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty,
Badania diagnostyczne
Systematycznie przeprowadzane badania diagnostyczne są podstawą w wykrywaniu
i zapobieganiu nowotworów. Do tych badań zaliczamy samobadanie piersi przez kobietę,
mammografię, badanie ultrasonograficzne oraz w póz
niejszym etapie wykonuje się
badanie cytologiczne otrzymanego materiału tzw. biopsja.
Mammografia
Mammografia jest rentgenowską techniką obrazową badania sutka, będącą aktualnie
podstawowym narzędziem w profilaktyce i diagnostyce . Wykorzystuje się ró\
nicę
pochłaniania promieniowania przez tkankę gruczołową i tłuszczową stosowaną w celu
wykrycia i rozpoznawaniu zmian w piersi.
Guzki łagodne są zazwyczaj jednolite, okrągłe, mają gładki zarys i są otoczone
warstwą tkanki tłuszczowej natomiast nowotwory złośliwe są bardziej gęste, mają
nieregularny kształt i nierówny zarys. Często w obu typach zmian dochodzi do odkładania się
cząsteczek wapnia, przy czym zwapnienia w zmianach łagodnych są z reguły du\
e, a w
zmianach złośliwych są delikatne i mają nieregularny kształt.
Wskazania do mammografii:
" kobiety w wieku powy\
ej 35 roku \
ycia,
" wyciek z brodawki,
" podejrzenie zmiany w piersi,
" stwierdzenie twardych węzłów chłonnych pachowych,
" bóle piersi ( inne ni\
przed miesiączką ),
" u kobiet leczonych z powodu raka piersi, w celu ewentualnego wykrycia innych
ognisk raka w tej samej lub drugiej piersi,
" badania kontrolne, regularnie, u kobiet leczonych wcześniej z powodu raka piersi,
" uzupełnienie diagnostyki, np. badania USG,
" wciągnięcie brodawki,
" leczenie hormonalne, np. hormonalna terapia zastępcza [21] .
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Badanie ultrasonograficzne
W badaniu ultrasonograficznym wykorzystuje się fale ultradz
więkowe o wysokiej
częstotliwości, które odbijają się od tkanek zarejestrowanych przez komputer i uwidaczniają
w postaci obrazu na monitorze urządzenia. USG jest w stanie odró\
nić lity guzek od torbieli.
Rozwiązuje równie\
problem trudności zlokalizowania guzka, co ma miejsce zwłaszcza u
młodych kobiet, kiedy tkanka gruczołu piersiowego jest zbyt gęsta, aby mo\
na było wykonać
mammografię.
Wskazania do wykonywania ultrasonografii :
" diagnostyka piersi młodych kobiet, z obfitym utkaniem gruczołowym piersi;
kobiety w cią\
y, w okresie laktacji ( w celu uniknięcia napromieniowania );
" jako badanie pomocnicze w ró\
nicowaniu między guzem litym a torbielą sutka;
" monitorowanie leczenia zmian w piersiach ;
" ocena zmiany, która w mammografii wzbudza niepokój lub gdy nie mo\
na ocenić
struktury zmiany;
" ocena struktury piersi w czasie stosowania hormonoterapii;
" monitorowanie igły biopsyjnej podczas pobierania wycinka [21] .
Biopsja
Biopsja jest ostatecznym badaniem do ustalenia rozpoznania w przypadku
podejrzenia nowotworu złośliwego piersi. Rozpoznanie raka sutka mo\
e być postawione
jedynie w oparciu o wynik badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału
pobranego z guza.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa ( BAC )
Wymaga nakłuciu guzka cienką igłą i pobraniu materiału do strzykawki. Jeśli w
strzykawce pojawia się płyn potwierdza to rozpoznanie torbieli i umo\
liwia skutecznie
opró\
nienie jej. W przypadku, gdy w strzykawce pojawi się krew istnieje małe
prawdopodobieństwo, \
e w torbieli powstał rak i wtedy nale\
y wykonać zabieg operacyjny.
Biopsja gruboigłowa
Procedura jest szybka i bezbolesna po zastosowaniu miejscowego znieczulenia,
nakłuwa się guzek specjalną igłą, która wycina z guzka mały fragment tkanki oceniany
następnie w badaniu mikroskopowym.
Biopsja chirurgiczna
Jest to zabieg polegający na usunięciu samego guzka z marginesem otaczających
zdrowych tkanek wykonywany u ka\
dej kobiety w wieku powy\
ej 30 lat, u której stwierdzono
obecność podejrzanego guzka w sutku.
Termografia
Termografia jest zabiegiem polegającym na wykonywaniu fotografii kamerą
termowizyjną, która rejestruje promieniowanie podczerwone. Na obrazie z kamery widoczne
są ciepłe i chłodne obszary w postaci ró\
nych barw, związane jest to z temperaturą tkanki
nowotworowej, która ma zazwyczaj wy\
szą temperaturę ni\
otaczające ją tkanki zdrowe.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Galaktografia w przypadku wycieku treści płynnej z brodawki
Badanie to polega na wykonaniu zdjęć RTG po wcześniejszym wypełnieniu środkiem
cieniującym przewodów wyprowadzających. Badanie to wykonuje się jedynie przy
wydzielinie lub krwawieniu z brodawki.
Badania dodatkowe:
Badanie ultrasonograficzne innych narządów (np. wątroby)
Tomografia komputerowa
Badanie radiologiczne (rtg):
" klatki piersiowej w 2 projekcjach (tylno-przedniej i bocznej),
" ewentualnie innych narządów (np. kości).
Badanie izotopowe (scyntygrafia):
" kośćca,
" wątroby.
Ocena stanu neurologicznego.
Badanie krwi (morfologia, OB, poziom: mocznika, kreatyniny, bilirubiny, fosfatazy
alkalicznej, elektrolitów).
Leczenie
W leczeniu raka sutka leczenie operacyjne, radioterapię, chemioterapię, leczenie
hormonalne zale\
nie od okresu choroby. Operacja jest podstawową metodą leczenia,
stwarzającą największe szanse wyleczenia. Pozostałe metody jedynie uzupełniają terapię,
bądz
stosuje się je w leczeniu przypadków spóz
nionych. Wybór metody leczenia powinien
nastąpić po naradzie chirurga, onkologa, chemioterapeuty, histopatologa oraz
radioterapeuty. Operacja chirurgiczna przynosi korzystne wyniki tylko w guzach nie
zaawansowanych, tzn. w pierwszym i drugim okresie choroby.
Leczenie chirurgiczne:
" Miejscowe wycięcie guza - tumorektomia lub kwadrantektomia zapewnia zachowanie
niewiele zmienionego sutka.
" Mastectomia simplex - zabieg amputacji polegający na prostym odjęciu sutka wraz z
węzłami chłonnymi dołu pachowego.
" Mastektomia - zabieg typu Pateya polega na usunięciu mięśnia piersiowego
mniejszego wraz z zawartością dołu pachowego (obecnie zabieg ten nie jest
wykonywany, poniewa\
przecięcie nerwów powodowało liczne skutki uboczne).
" Zabieg typu Halsteda - usunięcie mięśnia piersiowego większego (zabieg ten nie jest
ju\
wykonywany, poniewa\
stanowi bardzo du\
e ograniczenie w sprawności
kończyny górnej oraz trudności w protezowaniu, a tak\
e znaczne okaleczenie
pacjentki. Jedynym wskazaniem do tego typu operacji jest naciekanie mięśnia
piersiowego większego przez nowotwór).
" Najczęściej stosowaną obecnie metodą leczenia chirurgicznego jest zmodyfikowane
radykalne odjęcie gruczołu sutkowego wg Patera. Polega ono na odjęciu gruczołu
sutkowego oraz węzłów chłonnych dołu pachowego. Wskazaniem do tego typu
zabiegu operacyjnego jest rak w ! i II stopniu zaawansowania
" Operacje odtwórcze piersi mo\
na wykonać u\
ywając do tego zabiegu własnych
tkanek pacjentki przeniesionych z innych okolic ciała. Inny typ zabiegu odtwórczego
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
to wszczepienie pod powłoki skórne tzw. ekspandera, który dopełnia się stopniowo
płynem, a\
do uzyskania odpowiedniego rozprę\
enia tkanek do odpowiedniej
wielkości odtworzonej piersi. Okres leczenia trwa kilka miesięcy.
Je\
eli w czasie zabiegu operacyjnego zostały usunięte węzły chłonne w celu
umo\
liwienia odpływu chłonki i zapobiegania gromadzeniu się płynu w przestrzeniach tkanki
podskórnej oraz zmniejszenia tendencji do rozciągania skóry pod wpływem ciśnienia
śródwęzłowego, wykonuje się drenowanie rany pooperacyjnej ssaniem Redona. Drena\
jest
utrzymywany przez 2-3 dni i więcej, aby zapewnić odpływ i kontrolę ilości wydzielanej limfy.
Ze względu na mo\
liwość zaka\
enia rany i dra\
niące działanie drenu czasem jest on
usuwany, pomimo \
e pod skórą gromadzi się jeszcze niewielka ilość płynu. Usuwa się go
strzykawką, w zale\
ności od potrzeby, co 1 lub kilka dni, a\
do całkowitego zaniku
wydzielania.
Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu słu\
y skala TNM: T  tumor, N  nodi
lymphatici, M  metastasis. Skala ta została przyjęta przez międzynarodowe organizacje
walki z rakiem piersi.
.
T - tumor (guz)
TIS  rak przedinwazyjny (carcinoma In situ)  nienaciekający rak wewnątrzprzewodowy lub
rak Paleta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego guza.
To - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
T1 - średnica guza do 2 cm
T2 - średnica guza 2-5 cm
T 3 - średnica guza powy\
ej 5 cm
T4 - ka\
dy guz ró\
nej wielkości naciekający na ścianę klatki piersiowej
N - nodi Iymphatici (węzły chłonne)
N0 - węzły chłonne niepowiększone
N1 - węzły chłonne powiększone, ale ruchome względem podło\
a
N2 - węzły chłonne powiększone, nieruchome
N ,- nieruchome pakiety węzłów chłonnych
M metastasis (przerzuty)
M0 - brak odległych przerzutów
M1 - obecne przerzuty odległe
Na podstawie klasyfikacji określa się stopnie zaawansowania nowotworu i planuje leczenie.
Stopień 0
Nowolwór rozrasta się wewnątrz przewodów gruczołu piersiowego, nie nacieka. Jest to tzw.
rak przedinwazyjny lub wewnątrzprzew()dowy.
Leczenie zachowawcze lub miejscowe.
Stopień I
T1N0M0 T2N0M0
Pierwszy stopień zaawansowania nowotworu oznacza, \
e guz ma średnicę do 2 cm, węzły
0chłonne są niepowiększone i nie zajęte, nie stwierdza się odległych przerzutów.
Leczenie: mastektomia, operacja oszczędzająca, radioterapia.
Stopień II
T1N1Mo T2N1M0
Drugi stopień zaawansowania oznacza wielkość guza do 5 cm, powiększone ale ruchome
węzły chłonne i brak odległych przerzutów.
Leczenie: mastektomia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Stopień III
T3N0M0 T3N1M0 T3N2Mo T1N2M0 T2N2M0
Trzeci stopień zaawansowania klinicznego obejmuje wszystkie T3 oraz T1 i T2 w połączeniu
z N2.
Nowotwór ma ponad 5 cm, występują przerzuty do węzłów chłonnych pachowych, mo\
e
występować naciekanie skóry i klatki piersiowej.
W trzecim stopniu nie stwierdza się odległych przerzutów.
Leczenie: chemioterapia, radioterapia, hormonoterapia, ewentualnie zabieg operacyjny.
Stopień IV
Ka\
da postać kliniczna, w której stwierdza się odległe przerzuty. Przerzuty te mogą być do
wątroby, płuc, mózgu, kości oraz są zajęte odległe węzły chłonne.
Leczenie: objawowe (hormonoterapia, chemioterapia, radioterapia, steroidoterapia).
Wskazaniem do zabiegu operacyjnego jest:
o Rak w I i II stopniu zaawansowania
o Rak galaretowaty (śluzowy)
o Guz liściasty (tumor phyllactes)
o Rak wewnątrzprzewodowy
o Mięsak
o Choroba Pageta
Chemioterapia - to metoda polegająca na niszczeniu komórek nowotworowych krą\
ących w
organizmie przez podawanie ró\
nych substancji chemicznych. Rodzaj leków zale\
y od
rodzaju nowotworu. Leczenie chemioterapeutyczne czasem jest stosowane jako leczenie
poprzedzające leczenie miejscowe lub jako leczenie uzupełniające.
Najczęściej stosuje się kombinację leków tak dobranych, aby były maksymalnie toksyczne
dla komórek nowotworowych w ich całym cyklu rozwojowym. Schemat leczenia to
kombinacja tych leków, a nazwa schematu pochodzi od pierwszych liter nazw leków
stosowanych do chemioterapii, np. CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-tluorouracyl).
Leczenie chemiczne jest toksyczne i mo\
e powodować wiele objawów ubocznych.
Efekty uboczne chemioterapii to objawy występujące w ró\
nym stopniu i nasileniu w
zale\
ności od indywidualnej reakcji pacjentki:
" niekorzystny wpływ na szpik, zmniejszenie liczby leukocytów, płytek krwi,
niedokrwistość,
" obni\
enie odporności na zaka\
enie (infekcje bakteriami niechorobotwórczymi w
normalnych warunkach),
" nudności i wymioty,
" wypadanie włosów (po zakończonej chemioterapii włosy zaczną powoli odrastać i są
mocniejsze, gęstsze, czasem odrastają włosy kręcone, pomimo i\
wcześniej
pacjentka miała włosy proste),
" biegunki i zaparcia,
" zapalenia jamy ustnej,
" zaburzenia smaku,
" zaburzenia czucia w palcach rąk i nóg.
"
Radioterapia - mo\
e być wykonana przed zabiegiem operacyjnym najczęściej w II, III
stopniu zaawansowania nowotworu. Stosuje się ją równie\
po operacji, najczęściej w
sytuacji, gdy stwierdzono przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych, lub przy operacjach
oszczędzających i przy guzach o znacznych rozmiarach.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
Radioterapia mo\
e być równie\
stosowana jako leczenie paliatywne u chorych z przerzutami
do kośćca lub o.u.n., w celu ograniczenia miejscowego procesu nowotworowego i
łagodzenia dolegliwości bólowych.
Aktualnie w wysoko specjalistycznych placówkach istnieje mo\
liwość zastosowania
napromieniowania śródtkankowego w bezpośrednim otoczeniu blizny. Taki sposób
zmniejsza ryzyko nadmiernego napromieniowania innych narządów w obrębie klatki
piersiowej i znacznie ogranicza ryzyko powikłań.
Leczenie hormonalne - polega na podawaniu leków hormonalnych (androgeny, estrogeny,
kortykosteroidy, tamoksyfen) dobranych indywidualnie po wykonaniu badań wycinka guza.
Inne leki są stosowane u kobiet po menopauzie, a inne u kobiet miesiączkujących. Czasem
leczenie hormonalne polega na wyłączeniu hormonów przez usunięcie nadnerczy i przysadki
lub kastrację.
Pielęgnacja chorej przed zabiegiem odjęcia piersi
" Rozmowa z chorą na temat aktualnych metod leczenia, mo\
liwości protezowania i
zabiegów odtwórczych.
" Umo\
liwienie kontaktu z wolontariuszką oraz psychologiem.
" Udzielenie chorej wsparcia psychicznego, pomoc w zrozumieniu emocji związanych z
chorobą i zabiegiem operacyjnym.
" W rozmowie z chorą pielęgniarka mo\
e posłu\
yć się przykładami znanych osób które
mówią publicznie o swojej walce z chorobą.
Pielęgnacja chorej po zabiegu odjęcia piersi
" Obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku wystąpienia stanu zapalnego
" Obserwacja zało\
onego w trakcie operacji drenu, jego dro\
ności i płynu
wydostającego się przez dren (jego ilości i charakteru).
" Pomoc w podstawowych czynnościach w zale\
ności od wydolności pacjentki.
Trudności w samoopiece wynikają z ograniczenia ruchomości w stawach obręczy
barkowej na skutek rozległej rany, opatrunku oraz osłabienia siły mięśniowej po
stronie operowanej.
" Edukacja pacjentki na temat koniecznej zmiany nawyków \
ywieniowych
u pacjentek otyłych oraz poddawanych radioterapii i chemioterapii
Edukacja w zakresie produktów zalecanych i niewskazanych w chorobach no-
wotworowych: dieta bogata w warzywa i owoce, takie jak brokuły, pomarańcze,
winogrona, warzywa zielone, ziarna i kiełki pszenicy, warzywa strączkowe, pieczywo z
ziarnami, chude sery, jogurt, kefir, chude ryby, chude białe mięso (cielęcina, drób), oleje
roślinne. Zaleca się ograniczenie soli w diecie ze względu na mo\
liwość retencji wody, co
z kolei zwiększa mo\
liwość wystąpienia obrzęku limfatycznego. Niewskazane jest
spo\
ywanie powy\
ej 40 g czystego alkoholu.
" Udzielanie chorej wsparcia psychicznego w zale\
ności od potrzeby.
" Współpraca z rehabilitantem w procesie usprawniania pacjentki.
Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu operacyjnym dzieli się na trzy etapy:
1. Początkowo wykonuje się intensywne ćwiczeni oddechowe oraz ćwiczenia palców,
dłoni i przedramienia, a tak\
e samowspomagane ćwiczenia stawów obręczy
barkowej w płaszczyz
nie strzałkowej w pozycji le\
ącej. Pacjenta nale\
y pionizować
w drugiej dobie po zabiegu.
2. W drugim etapie mo\
na dołączyć ćwiczenia stawów obręczy barkowej w pozycji
siedzącej i stojącej wspomagane przyborami.
3. W trzecim etapie wykonuje się dodatkowo czynne ćwiczenia stawów obręczy
barkowej w płaszczyznach strzałkowej, czołowej oraz horyzontalnej w pozycji
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
stojącej przy ścianie. Mo\
na równie\
wykonywać delikatny masa\
kończyny i pasa
barkowego z ominięciem okolicy poddanej operacji.
" Zapobieganie powstaniu obrzęku limfatycznego kończyny górnej strony operowanej z
powodu usunięcia węzłów chłonnych.
Powikłanie to stwarza wiele trudności i dotyczy znacznej liczby (30  50%) kobiet po
mastektomii.
Powstanie obrzęku limfatycznego kończyny górnej u osób po amputacji piersi zale\
y od
wielu przyczyn, które podzielono na bezpośrednie i pośrednie.
Przyczyny bezpośrednie:
o Utrudnienie odpływu chłonki na skutek usunięcia naczyń oraz węzłów chłonnych.
o powstanie zmian bliznowatych okolicy operacyjnej.
o zaka\
enie rany operacyjnej nasilające zmiany bliznowate.
Przyczyny pośrednie:
o Zwłóknienie tkanek spowodowane radioterapią.
o Zwę\
enie światła \
yły pachowej w wyniku bliznowacenia lub skurczu odruchowego.
o Zaka\
enie wtórne kończyny górnej strony operacyjnej (najczęściej ró\
a lub
półpasiec).
o Przerzuty nowotworowe.
o Otyłość.
Innym czynnikiem usposabiającym do powstania obrzęku limfatycznego jest ucisk na
struktury tkankowe miedzy obojczykiem pierwszym \
ebrem, powodujący zwę\
enie światła
\
yły podobojczykowej. Ucisk ten mo\
e być wywierany przez zbyt ciasne ramiączko stanika.
Równie\
ograniczenie aktywności ruchowej kończyny nie pozostaje obojętne, prowadzi
bowiem do zmniejszenia oddziaływania  pompy mięśniowej na przpływ krwi \
ylnej i chłonki.
Nadmierne obcią\
enie kończyny strony operowanej prowadzi do tzw. Obrzęku
powysiłkowego.
Zapobieganie obrzękowi limfatycznemu jest trudne, długotrwałe i nie zawsze zakończone
sukcesem. Podstawową zasadą zapobiegania obrzękowi jest wysokie uło\
enie kończyny
zarówno w czasie ćwiczeń, jak i w ró\
nych sytuacjach \
ycia codziennego. Po zabiegu
częściowego lub całkowitego odjęcia piersi układa się kończynę strony operowanej na
specjalnym klinie.
Ryc.1 Klin do wysokiego uło\
enia
Takie postępowanie ułatwia odpływ chłonki. Wa\
ną rolę dogrywają tak\
e ćwiczenia ruchowe
i automasa\
kończyny z wykorzystaniem substancji ułatwiających masa\
i zapobiegających
podra\
nieniu skóry (talk, wazelina, olejek do masa\
u). Masa\
nale\
y wykonywać w kierunku
serca przez około 10 min, nie wolno masować blizny pooperacyjnej i okolicy, która była
napromieniowana.
Bardzo istotne jest uświadomienie kobiecie po mastektomii konieczności ochrony kończyny
przed zaka\
eniami i nadmiernym jej obcią\
aniem.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.
PIEL
GNIARSTWO CHIRURGICZNE
W kończynę strony operowanej nie mo\
na wykonywać wstrzyknięć i mierzyć na niej
ciśnienia.
Przykładowe ćwiczenia dla kobiet po operacji gruczołu
piersiowego:
" Ruchy palców ręki po stronie operowanej - zginanie i prostowanie;
" Ruchy rozstawne i przeciwstawne palców;
" Ruchy palców imitujące pisanie na maszynie;
" Ruchy nadgarstka - zginanie grzbietowe, zginanie dłoniowe, przywodzenie dłoni w
kierunku łokciowym, ruchy okrę\
ne dłoni;
" Zaciskanie palców w pięść, rozluz
nianie;
" Unoszenie kończyny i kilkakrotne wstrząsanie jej w górze.
Ćwiczenia samowspomagane z u\
yciem laski
a) pozycja wyjściowa - siad - trzymanie laski nachwytem;
b) ruch - unoszenie kończyn górnych przodem w górę z laską z prostymi łokciami - do
pełnego zgięcia w stawie barkowym.
Przykładowe ćwiczenia z wykorzystaniem systemu bloczków - w celu odcią\
enia kończyn
górnych:
- pozycja wyjściowa do wszystkich ćwiczeń: siad - ramiona na podwieszkach uniesione w
przód, plecy oparte o oparcie siedziska.
- ruch - uniesienie prostej kończyny górnej po stronie operowanej przodem w górę - ruch
zgięcia w stawach obręczy barkowej;
- ruch - uniesienie prostej kończyny w górę w skos.
- ruch - zgięcie kończyn górnych w płaszczyz
nie horyzontalnej.
Literatura:
1. Dziukowa M. : Mammografia w diagnostyce raka sutka. Bel corp scientific. Pub. Co.
Warszawa 1998.
2. Rak piersi . Protokół dostępu : http://www.mediweb.pl/diseases/
3. Mika K. : Po odjęciu piersi . PZWL Warszawa 1991.
Karolina Misiek, Katarzyna Szponar 2007 r.