CIĄŻA A ASTMA OSKRZELOWA

Układ oddechowy w ciąży (wzrost zapotrzebowania na tlen o 20 %):

• wzrost częstości wentylacji,

• wzrost objętości oddechowej,

• zmniejszenie objętości zalegającej płuc,

• zmniejszenie wdechowej i wydechowej rezerwy objętościowej płuc.

Astma komplikuje około 4 % ciąż.

Przebieg astmy w ciąży:

• 1/3 łagodny,

• 1/3 bez wpływu,

• 1/3 zaostrzony.

Astma a ciąża:

• w kolejnych ciążach przebieg astmy bywa podobny,

• największe ryzyko zaostrzeń pomiędzy 24 a 36 tygodniem ciąży,

• objawy łagodne pomiędzy 37 a 40 tygodniem ciąży,

• podczas porodu objawy astmy ulegają nasileniu tylko u około 10 |% ciężarnych.

Najbardziej należy obawiać się niedotlenienia płodu spowodowanego niedotlenieniem matki.

Leczenie - dostosowane do stopnia ciężkości choroby i podstawową rolę spełniają tutaj leki przeciwzapalne oraz rozszerzające oskrzela.

Zaleca się leki wziewne w jak najmniejszych dawkach.

Spośród leków rozszerzających oskrzela, krótko działające B2 mimetyki są uznane za leki bezpieczne i nie ma dowodów na ich teratogenne działanie:

Terbutalina, Salbutamol.

Obecnie kortykosterydy wziewne uznawane są za podstawowe leki kontrolujące przebieg astmy w ciąży. Za leki z wyboru uważa się:

Beklometazon oraz Budezonid.

CHOROBY TARCZYCY W CIĄŻY

Hormony tarczycy w ciąży:

• wzrost TSH (hormon przysadkowy) powoduje powiększenie gruczołu tarczowego oraz wzrost syntezy T3 i T4, natomiast FT3 i FT4 (biologicznie aktywne formy) pozostają bez zmian ponieważ estrogeny stymulują syntezę TBG. Dodatkowo tarczyca pobudzana jest przez B-HCG, który wykazuje aktywność podobną do TSH.

• tarczyca płodu podejmuje syntezę hormonów tarczycy od 10-12 tygodnia ciąży, wykorzystując od matki substrat jakim jest jod.

• łożysko przekazuje jod i część hormonów tarczycy od matki do dziecka oraz zawiera dejodazy - enzymy metabolizujące hormony tarczycy.

• klirens nerkowy jodu w ciąży zwiększa się.

• zwiększone zapotrzebowanie na jod - ciężarna powinna otrzymywać 200 ug jodu / dobę.

Wole proste:

• u kobiety ciężarnej stanowi wskazanie do podania jodu jak w profilaktyce jodowej i 100 ug tyroksyny / dobę.

Niedoczynność tarczycy w ciąży:

• rozpoznanie: podwyższony poziom TSH i obniżony FT4,

• leczenie preparatami soli sodowej lewoskrętnej tyroksyny (EUTHYROX),

• ciężarna z niedoczynnością tarczycy powinna co 4 tygodnie oznaczać TSH oraz FT4 - należy dążyć do osiągnięcia stężenia TSH z zakresie normy oraz FT4 w górnej granicy normy.

• kobieta z niedoczynnością tarczycy leczona tyroksyną może karmić piersią.

Nadczynność tarczycy w ciąży:

• występuje 1 na 500-1500 ciąż,

• przyczyny: ch.Graves-Basedowa, wole guzowate nadczynne,

• w I trymestrze ciąży możliwa tzw. Tyreotoksykoza ciężarnych wynikająca z ponadfizjologicznych stężeń B-HCG mającego podobne działanie co TSH na gruczoł tarczowy. Zazwyczaj samoograniczająca się postać nadczynności tarczycy. Dotyczy około 1 % ciężarnych. Towarzyszą jej często niepowściągliwe wymioty ciężarnych. W leczeniu ograniczamy się zwykle do stosowania B-blokerów (Propranolol),

• Nadczynność tarczycy w okresie ciąży stanowi zagrożenie zarówno dla matki jak i dla dziecka:

• matka - możliwość nadciśnienia ciążowego, rzucawki, przełomu tarczycowego, ryzyko poronienia oraz porodu przedwczesnego,

• płód - hypotrofia, wady wrodzone zwłaszcza układu kostnego, płodowa nadczynność (w ch.Graves-Basedowa TSI może przenikać przez łożysko)

• nieleczona lub niewyrównana nadczynność tarczycy stwarza, w sytuacji wystąpienia stresu jaki jest PSN, możliwość przełomu tarczycowego,

Leczenie przełomu tarczycowego:

• Hydrokortyzon 200 mg i.v co 6 godzin,

• Tyreostatyki i.v - Favistan lub Thiamazol 40 mg co 6 godzin,

• Propranolol 40 mg co 6 godzin p.o

• wskazanie do ukończenia ciąży cięciem cesarskim lub skrócenie II okresu porodu,

Kobieta karmiąca może być leczona dawką dobową 150 mg Propycilu bez istotnego wpływu na czynność tarczycy dziecka.

Operację tarczycy u kobiety ciężarnej wykonuje się bardzo rzadko, tylko ze szczególnych wskazań. Należą do nich:

• nietolerancja tyreostatyków,

• duże wole uciskające drogi oddechowe,

• duże i stale rosnące dawki tyreostatyków.

Optymalnym okresem do leczenia operacyjnego jest II trymestr ciąży.

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

Częstość od 3 do 5 %,

Czynniki ryzyka:

• Wiek powyżej 35 roku życia, wielorództwo,

• Nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą,

• Nadwaga BMI powyżej 30,

• Uwarunkowania rodzinne,

• Przebyta cukrzyca ciężarnych,

• Urodzone płody o masie ciała powyżej 4000 g,

• Glikozuria w obecnej ciąży,

• genotyp HLA DR3 lub DR4,

• Obecność przeciwciał przeciwwyspowych.

Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej wg. White

klasa A	wystarcza leczenie dietetyczne; dowolny czas trwania nietolerancji glukozy
klasa B	wystąpienie cukrzycy u osób >20. rż. lub czas trwania cukrzycy <10 lat
klasa C	wystąpienie cukrzycy u osób między 10. a 19. rż. lub czas trwania cukrzycy 10-19 lat
klasa D	występowanie cukrzycy u osób <10. rż. lub czas trwania cukrzycy >20 lat lub obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze (niezależnie od nadciśnienia ciążowego
klasa R	retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego
klasa F	nefropatia; białkomocz dobowy >0,5 g/24 h
klasa RF	kryteria klasy R i kryteria F
Klasa H	choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia cukrzycowa
klasa T	stan po transplantacji nerki

Działanie laktogenu łożyskowego który powoduje insulinoporność.

Podział cukrzycy w ciąży:

GDM (cukrzyca ciążowa):

G1 - leczona dietą,

G2 - leczona insuliną i dietą.

NGDM (cukrzyca przedciążowa)

Podział cukrzycy w ciąży wg.Hare:

1. Cukrzyca niepowikłana DM

2. Cukrzyca powikłana DM+:

• mikroangiopatia,

• retinopatia (nieproliferacyjna, proliferacyjna),

• nefropatia (mikroalbuminuria - utajona lub jawna),

• nadciśnienie tętnicze (przewlekłe, PIH, stan przedrzucawkowy),

• makroangiopatia (MIC),

• neuropatia (autonomiczna).

3. Cukrzyca ciążowa GDM:

• rozpoczynająca się typu II

• istniejąca, niewykryta typu II,

• rozpoczynająca się typu I,

• niedawno ujawniona typu I.

Klasyfikacja cukrzycy ciążowej GDM

GDM	Glc na czczo	Glc 1 h po posiłku	Glc 2 h po posiłku	Leczenie
G1	< 5.6 mM	< 7.8 mM	< 6.7 mM	dieta
G2	> 5.6 mM	> 7.8 mM	> 6.7 mM	dieta+insulina

Algorytmy diagnostyczny

Zalecany jest dwustopniowy schemat wykrywania GDM - obejmuje test przesiewowy i diagnostyczny wykonywany pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. W procesie diagnostycznym można pominąć test przesiewowy.

75 g glc OGTT:

oznaczamy glikemię na czczo oraz po 2 godzinach od podania 75 g glc. Cukrzyce ciążową rozpoznajemy, gdy po 2 godzinach poziom glc powyżej 7.8 mM.

Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi należy wykonać na początku ciąży, przy pierwszej wizycie u ginekologa w celu wykrycia bezobjawowej cukrzycy przedciążowej.

Gdy przygodny poziom glc w zakresie 5.6 mM do 6.9 mM należy wykonać możliwie szybko test 75 g glc OGTT.

Algorytmy diagnostyczny

Test przesiewowy (pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży):

• 50 g glc OGTT - nie musi być wykonywany na czczo,

• Jednorazowy pomiar glc po 1 godzinie od podania 50 g glc,

Interpretacja:

Poniżej 7.8 mM - wartość prawidłowa,

7.8-11 mM - wskazanie do 75 g OGTT,

Powyżej 11 mM - cukrzyca ciążowa.

Leczenie:

Dieta:

• 40-50 % węglowodany z przewagą złożonych np.: warzywa, pieczywo, kasze,

• 30 % białka,

• 20-30 % tłuszczów w równych częściach nasyconych i nienasyconych,

• Zapotrzebowanie kaloryczne: 35 kcal/kg m.c. Czyli 1500-2400 kcal,

• U pacjentek z nadwagą dieta ubogokaloryczna,

• 3 posiłki główne oraz 3 posiłki mniejsze, szczególnie ważny jest posiłek spożywany między godziną 22.00 a 22.30, który zabezpiecza ciężarną przed hipoglikemią nocną.

• Wysiłek fizyczny - poprawia utylizację glukozy i zmniejsza insulinooporność tkanek. Umiarkowane nasilenie.

Insulinoterapia:

• Konieczna w około 10-40 %,

• Pacjentka z cukrzycą typu II w ciąży powinna być leczona tylko insuliną,

• Zalecana tzw. Intensywna podskórna insulinoterapia,

• W trakcie leczenia insuliną wskazane jest przynajmniej 4 krotne monitorowanie poziomu glc,

• Badanie moczu na obecność acetonu i glc,

• Zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie maleje po porodzie i u większości kobiet możliwe jest zaprzestanie podawania insuliny,

• Miernikiem wyrównania metabolicznego cukrzycy może być pomiar stężenia hemoglobiny glikowanej (poniżej 6.1 %).

Docelowe wartości glikemii u kobiet w ciąży - samokontrola za pomocą glukometrów

Na czczo	3.3 - 5 mM
Przed posiłkiem	3.3 - 5.8 mM
1 h po posiłku	7.8 mM
2 h po posiłku	6.7 mM
Między 2.00 a 4.00	3.3 mM

Powikłania i zagrożenia dla matki i płodu wynikające z obecności cukrzycy

Matka:

• Wielowodzie, nadciśnienie tętnicze,

• Zakażenia dróg moczowo-płciowych,

• Rozwój cukrzycy w przyszłości.

Płód:

• Wady wrodzone,

• Makrosomia,

• Wewnątrzmaciczny zgon.

Prawidłowo kontrolowana cukrzyca ---- brak powikłań.

Metody nadzoru nad płodem:

• Badanie ultrasonograficzne z oceną przepływów metodą dopplerowską,

• KTG - NS TEST,

• Ocena możliwych matczynych powikłań np.: retinopatii.

Elektywne cięcie cesarskie:

• Masa płodu ponad 4200 g,

• Różnica pomiędzy AC a HC przekraczająca 4 cm,

• Cukrzyca powikłana nefropatią lub retinopatią proliferacyjną.

Opieka podczas porodu:

• Jeżeli kobiet otrzymała długo działającą insulinę wieczorem lub insulinę krótko działającą przed spodziewanym posiłkiem, a rozpoczął się poród, należy podłączyć wlew z glukozy i monitorować glikemię,

• Pomiar glukozy co 2 godziny,

• Dożylny wlew z glukozy ,

• Podaż insuliny krótko działającej w 0.9 % NaCl w stężeniu 1j/ml - pompa infuzyjna,

• W zależności od potrzeb uzupełnienie potasu.

Opieka po porodzie:

• Zakończenie wlewu insuliny, pomiar glc i podanie insuliny s.c przed planowanym posiłkiem,

• Zmniejszenie dawki insuliny od 30-50 %,

• Średnie dawki insuliny u kobiet w połogu: 0.4-0.6 j/kg m.c./24 h,

• Pomiary glc na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach,

• W przypadku GDM po zakończeniu połogu zrobić test OGGT celem wykluczenia cukrzycy.

POWIKŁANIA NERKOWE W CIĄŻY

Zmiany w ciąży:

• Powiększenie nerek,

• Wzrost GFR,

• Poszerzenie miedniczek nerkowych,

• Poszerzenie moczowodów,

• Okresowy zastój moczy,

• Podatność na stany zapalne.

Zakażenia dróg moczowych:

• Bezobjawowy bakteriomocz - 2-10 %,

• Zapalenia pęcherza moczowego - 1-2 %,

• Odmiedniczkowe zapalenie nerek - 2 % z czego 25-30 % ciężarnych z nie leczonym bezobjawowym bakteriomoczem, ponadto jedna z przyczyn wstrząsu septycznego,

• Najczęstsza przyczyna infekcji - E. Coli - inne np.: Klebsiella.

Objawy:

• Częste oddawanie moczu,

• Bolesne oddawanie moczu, bóle cewki moczowej,

• Parcie na mocz,

• Dodatni objaw Goldflama.

• Zawsze należy wykonać badanie ogólne moczu i badanie mikrobiologiczne moczu.

• Nie leczone mogą być przyczyną zwiększonego odsetka poronień oraz porodów przedwczesnych.

Leczenie:

• Penicyliny,

• Cefalosporyny II i III generacji,

• Nitrofurantoina,

• Pochodne kwasu fosfonowego (MONURAL).

• Co najmniej przez 7 dni, a po około 14 dniach od zakończenia terapii należy wykonać kontrolny posiew moczu.

• W leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek zawsze należy uwzględnić hospitalizację oraz fakt, że antybiotykoterapię doustną stosujemy dopiero po 48 godzinach od unormowania się temperatury ciała i/lub ustąpienia dolegliwości bólowych - do tego okresu zawsze antybiotykoterapia dożylna.

Kolka nerkowa:

• Obecność złogów w drogach moczowych w czasie ciąży może być związane z

występowaniem napadów kolki nerkowej,

• Częstymi infekcjami dróg moczowych,

• Wystąpieniem porodu przedwczesnego.

Objawy:

• Napadowy ból w okolicy lędźwiowej, temperatura, nudności, wymioty, bakteriuria.

Leczenie:

• Leki przeciwbólowe i rozkurczowe,

• Odpowiednie nawodnienie pacjentki,

• Często antybiotykoterapia dożylna lub doustna.

Klasyfikacja cukrzycy ciążowej GDM

Leczenie

dieta

dieta+insulina

Glc 2 h po posiłku

< 6.7 mM

> 6.7 mM

Glc 1 h po posiłku

< 7.8 mM

> 7.8 mM

Glc na czczo

< 5.6 mM

> 5.6 mM

GDM

G1

G2

---