TEZEC (TETANUS)
Etiologia
*TETANOSPAZMINA Clostridium tetani
C. tetani
- ruchome,
- beztlenowe,
- G+ laseczki (starsze hodowle mogą być G-),
- zarodnikujące( pałeczka dobosza),
-wrażliwe na czynniki fizyczne i chemiczne.
*Występowanie
- gleba ( obornik),
- przewód pokarmowy oraz kał zwierząt i człowieka,
- karma zanieczyszczona glebą.
*Zarodniki
- ułożone biegunowo,
- powstają w środowisku zewnętrznym,
- bardzo oporne : wysuszone 10 lat
autoklaw po 20 minutach - 3 godzin
woda utleniona!!!
*Toksyny
-warunki beztlenowe,
- egzotoksyny: tetanospazmina, tetanolizyna, fibrynolizyna
*Tetanospazmina
- druga po toksynie botulinowej,
- dawka letalna dla ludzi 500 pg/kg,
- milion razy wyższa toksyczność od strychniny dla myszy,
- uwalniana przy potencjale redox poniżej 0,01 mV,
- proteaza wiążąca cynk – rozszczepia synaptobrewinę (białko błony pęcherzyków synaptycznych),
- polipeptyd złożony z 2 łańcuchów: ciężki - H i lekki – L połączone wiązaniem dwusiarczkowym,
- rozbicie wiązań dwusiarczkowych – inaktywacja toksyny (np.. 3% formalina – powstaje anatoksyna o silnych właściwościach immunogennych),
- aktywacja – enzymatyczne samorozczepienie na 2 podjednostki – fragment C i B,
- fragment B – stymulacja porażeń wiotkich (maskowane przez dominujące spastyczne),
*Tetanolizyna
- uszkadza żywe tkanki, obniżając potencjał redox i stwarzając korzystne warunki dla szerzenia beztlenowej infekcji Clostridium
Historia
- po raz pierwszy opisany w Egipcie ponad 3000 lat temu i rozpowszechniony w całym antycznym świecie,
- 1884r. - odkrycie bakterii,
- 1890r. - odkrycie toksyny,
- 1896r. – antytoksyna,
- 1923r. – anatoksyna,
- Lata 40 XX-wieku – szczepionka u koni
Epidemiologia
- występuje na całym świecie,
- ciepłe i umiarkowane strefy klimatyczne,
- gleby z zawartością substancji organicznych,
- gleby o odczynie obojętnym i zasadowym przy wilgotności powietrza co najmniej 15% i temperaturze nie niższej niż 200C,
- u ludzi częściej wśród mieszkańców Afryki i Azji niż Europy i Ameryki ( czynniki kulturowe i cywilizacyjne)
*Wrażliwość
- konie i ludzie największa,
-3-krotnie mniejsza u małp,
-6-krotnie mniejsza u kóz,
-350-krotnie mniejsza u psa,
-2400-krotnie mniejsza u kota,
-12000-krotnie mniejsza u gołębia,
-360000-krotnie mniejsza u kury,
*Bydło:
- antytoksyna obecna we krwi z uwagi na możliwość rozwoju C. tetani w żwaczu,
- odporność na TS, ale zmniejsza się 10x po porodzie – przejście p-ciał do siary,
*Owce
- rany podczas porodu lub strzyży (nawet postać enzootyczna),
*Świnie
- najczęściej oseski (przez pępowinę) oraz warchlaki (kastracja)
*Źródło zakażenia
- gleba zanieczyszczona kałem zwierząt z przetrwalnikami, czasem pasza,
*Drogi zakażenia
-przypadkowe rany, skaleczenia, otarcia (zwłaszcza pokryte strupem),
- rany głębokie ze zmiażdżeniem okolicznych tkanek,
- zagwożdżenia przy kuciu i uszkodzenia tworzywa kopytowego,
- przy porodzie, kastracji, zabiegach chirurgicznych, iniekcje,
- przez pępowinę u źrebiąt
*Zakażenie odjelitowe (dyskusyjne)
- C. tetani wystepuje we florze jelitowej,
- może wnikać przez zranienia jelit (zarobaczenie),
- wykazano doświadczalnie u szczurów, ale u koni nie stwierdzano TS mimo obecności zarazka w kale
*namnażanie bakterii i produkcja toksyn po lokalnym obniżeniu potencjału oksyredukcyjnego i powstaniu środowiska beztlenowego,
*powierzchowne zranienia goją się zanim wystąpią objawy choroby - tzw. tężec skrytogenny (brak bramy wniknięcia)
*czynniki sprzyjające zakażeniu
- inne zakażenia bakteriami tlenowymi zużywającymi tlen, np. E.coli, gronkowce,
- tkanka martwicowa w ranie,
- ciała obce (ziemia) z domieszką wapnia,
- obecność strupa,
- oparzenia, owrzodzenia skóry i błon śluzowych,
- leki zwężające naczynia krwionośne,
Patogeneza
- korelacja między liczbą zarodników dostających się do organizmu a produkcją toksyny,
- ilość toksyny i stopień odporności:
1. nie dochodzi do rozwoju tężca – osobnik miał kontakt z antygenem na skutek wcześniejszego zakażenia lub szczepienia i posiada antytoksynę,
2. kliniczna postać tężca o różnym stopniu nasilenia – silna produkcja toksyn, zwłaszcza u pacjentów nie mających wcześniejszego kontaktu z antygenem lub nie szczepionych
- brak właściwości inwazyjnych C. tetani – pozostaje w miejscu wniknięcia,
- wytwarza TS – proteaza wiążąca cynk – rozszczepia synaptobrewinę (białko błony pęcherzyków synaptycznych),
- wiązanie toksyny przez gangliozydy – struktury mukolipidowe, zawierające co najmniej 2 receptory, w tym kwas sialowy,
- kwas sialowy odpowiada za aktywne wiązanie TS prowadzące do wystąpienia objawów choroby
- Tężec wstępujący (tetanus ascendens):
miejsce wniknięcia – zakończenia nerwowe,
śródaksonalnie poprzez włókna alfa,
przestrzenie limfatyczne epineurium nerwów obwodowych do gałązek brzusznych,
akumulacja w brzusznych rogach substancji szarej odpowiedniego odcinka rdzenia kręgowego,
docelowo rdzeń kręgowy i rozprzestrzenianie przez synapsy neuronów na dalsze segmenty,
Szybkość: 75 – 250 mm/dzień,
Po 1 – 14 dniach toksyna osiąga cun
- Tężec zstępujący (tetanus descendens):
droga hematogenna,
dłuższe utrzymywanie się czynnego ogniska infekcji,
duża ilość toksyny, nie wchłonięta drogą nerwową,
z limfą do krwi i do cun
- TS blokuje uwalnianie neuromediatorów w synapsach nerwowych, spełniających fizjologicznie rolę przekaźników chemicznych i modulujących przepływ impulsów nerwowych z oun do narządów wewnętrznych i mięśni,
*kwasu GABA (gammaaminomasłowego) – mediatora hamowania presynaptycznego,
* glicyny – mediatora hamowania postsynaptycznego,
*acetylocholiny - w synapsach pobudzających, prowadzących do porażeń wiotkich
- funkcja blokująca TS – zablokowanie fizjologicznych procesów hamowania,
- w efekcie niekontrolowany i ciągły przepływ impulsów pobudzających,
- wzmożone napięcie i skurcze spastyczne mm. szkieletowych, nawet po słabych bodźcach,
- skurcze obejmują z reguły w tym samym czasie zespoły mm. antagonistycznych, np. prostowniki i zginacze kończyn,
- ciężka postać – nadwrażliwość współczulnego un – arytmia, tachykardia, wzrost ciśnienia krwi, gorączka
Objawy kliniczne
- okres inkubacji: 1-2 dni do 2-3 tygodni (przy zranieniach kończyn ok. 9-10 dni),
- krótszy, gdy brama wejścia leży centralnie i bliżej miejsc unaczynionych – dłuższy, w przypadku obwodowych odcinków ciała,
- im krótszy okres wylęgania, tym cięższy przebieg,
- czas przedprężeniowy – od wystąpienia objawów do pierwszych kurczów:
do 48h - przebieg ciężki,
3-4 dni - średniociężki,
powyżej 4 dni – lekki
- pierwsze objawy mało typowe – niepokój, sztywny chód, szybkie męczenie i pocenie, opór przy próbach zawracania lub cofania,
- następnie objawy dot. mm. w okolicy zakażonej rany, a potem głowy i dalszych odcinków ciała,
- szczękościsk i utrudnione żucie – wzmożone napięcie mm żuchwy,
- pozycja „kozła do piłowania drzewa” - głowa wyciągnięta do przodu, rozstawione kończyny, odstawiony ogon, sztywna szyja i grzbiet, napięte i nieruchome małżowiny uszne,
- objaw patognomoniczny – wypadanie trzeciej powieki przy lekkim uniesieniu głowy,
- nawet słabe bodźce zewnętrzne, wyzwalają skurcze pojedynczych lub wszystkich mm, trwające kilkanaście sekund do kilku minut, połączone z przyspieszeniem tętna i wstrzymaniem oddechów,
- skurcze mogą być spontaniczne, co 0,5-1 godz.,
- apetyt i pragnienie zachowane, ale szczękościsk,
- w badaniu klinicznym sztywność wszystkich mm szkieletowych, zwolnienie perystaltyki, zaleganie moczu i kału,
- temperatura początkowo fizjologiczna, na kilka godzin przed zejściem wzrasta do 42-43ºC,
- zakłócenie funkcji mm międzyżebrowych – zaleganie śluzu w dr. oddechowych – zachłystowe zapalenie płuc – śmierć z uduszenia,
- śmierć z wycieńczenia i odwodnienia na skutek nie przyjmowania pokarmu i wody oraz skurczów,
- Śmierć na skutek spastycznych skurczów mm oddechowych,
- śmiertelność 60-80%, nawet 90%
- Przebieg i nasilenie objawów zależy od ilości związanej TS z tkanką nerwową,
Postacie: lekka, średnia, ciężka,
- lekka: mierny szczękościsk, lokalna sztywność mm, zdolność
połykania (objawy ustępują po 2 tyg.),
- średnia: wszystkie objawy, ale zachowana częściowo
możliwość picia (jeśli przeżyją 5-7 dni, to objawy
mijają po 2 tyg., ale sztywność mm do 6 tyg.),
- ciężka: krótki okres inkubacji, wszystkie ciężkie objawy,
śmierć po 3-4 dniach
Rozpoznawanie
- Wywiad (zranienia, urazy, zabiegi chirurgiczne),
- Objawy kliniczne i przebieg,
- Badanie bakteriologiczne wymazu lub wycinka martwicowej tkanki na podłożach w warunkach beztlenowych– bakterie z zarodnikami,
- Test na obecność TS – podanie 4 białym myszkom 0,2 ml supernatantu zhomogenizowanej tkanki (2 myszkom 2-3 h wcześniej podaje się antytoksynę) – miarodajny tylko wynik pozytywny,
- Poziom kreatynofosfokinazy (CPK) – fizjol. 65 j.m./dL, 10-krotny wzrost niepomyślny
Rozpoznawanie różnicowe
- zapalenia mózgu i rdzenia,
- wścieklizna,
- zatrucie strychniną,
- mięśniochwat,
- choroba bornaska,
Postępowanie
- Obejmuje:
1. toaleta rany
- mechaniczne oczyszczenie rany,
- przepłukiwanie wodą utlenioną, nadmanganianem potasu lub innymi,
- można podać penicylinę (300 000 do 500 000 j.m.) lub ampicylinę do rany,
- rany na kopytach – rozkucie koni,
- powtarzać do 5 dni, aby nie dopuścić do zasklepienia rany,
2. zapewnienie bezpiecznego i spokojnego środowiska,
3. eliminacja C. tetani i nie związanej toksyny,
- antybiotyki w dużych dawkach (penicylina 30 000 j.m./kg m.c., ampicylina, amoksycylina),
- przy powikłaniach tetracykliny, Pen-Strep, Ampisur i inne,
- antytoksyna tężcowa: 10 000 – 50 000 IU i.v., i.m., s.c. i powtórzenie po 3-5 dniach lub ponadpajęczynówkowo 50 000 IU 1x
Antytoksyna tężcowa końska (Biomed)
proszek do przyg. roztw. do wstrz. dom. i podsk. 3 000 j.m. 1 fiolka + rozp.,
proszek do przyg. roztw. do wstrz. dom. i podsk. 3 000 j.m. 10 fiol.,
proszek do przyg. roztw. do wstrz. dom. i podsk. 3 000 j.m. 3 fiolki + rozp.,
TETABULIN – 250 j.m.
4. uspokojenie i zwiotczenie mięśni,
- leki zwiotczające mm., przeciwskurczowe, przeciwlękowe oraz znieczulające,
- benzodiazepiny, fenotiazyny, barbitale,
- benzodiazepina hamująca nadpobudliwość rdzeniową: diazepam (Relanimal) 0,15-0,2 mg/kg i.v.,
- fenotiazyny: chloropromazyna 0,4-1,0 mg/kg i.v, i.m.,
- barbitale: pentabarbital potasu 1-3 mg/kg i.v.,
- acepromazyna 0,02-0,1 mg/kg i.v., i.m.,
- 20% MgSO4 25-50 mg/kg, następnie 5-20 mg/kg/h i.v. Lub 100 ml s.c., i.m.,
- midazolam 0,1-0,2 mg/kg/h i.v.,
- ksylazyna 0,25-1 mg/kg i.v., i.m.,
5. ogólne postępowanie objawowe
- odżywianie za pomocą sondy nosowo-przełykowej,
- przy odwodnieniu parenteralnie płyny,
- podwieszanie na wyciągu,
- leczenie odleżyn,
Zapobieganie
- w porę przeprowadzone opatrzenie rany zapobiega czasem skuteczniej niż późne podanie surowicy,
- surowicę stosować możliwie jak najwcześniej 1500-3000 IU s.c. równocześnie z penicyliną,
- w celu uniknięcia choroby posurowiczej upewnić się czy w ostatnim roku nie stosowano antytoksyny,
- czasem przypadki idiopatycznego zapalenia wątroby po podaniu surowicy końskiej u koni – 4-10 tygodni po iniekcji, przebieg ciężki, najczęściej śmierć
*Szczepienia ochronne
- anatoksyna,
- pojedyncze lub kombinowane,
- zaleca się pojedyncze,
- toksoid
- szczepienie podstawowe i przypomnienie po 12 miesiącach – odporność na całe życie,
- przy zranieniach, gdy od 3 szczepienia minął rok, podać dawkę przypominającą,
- klacze źrebne – na 6 tygodni przed porodem zapewnia odporność bierną dla źrebiąt przez 6-8 tygodni,
- okres półtrwania antytoksyny 6-12 lat
- jedyną formą szczepionki przeciwko tężcowi jest toksoid ( anatoksyna)
- toksoid tężcowy otrzymywany jest z toksyny tężcowej izolowanej z hodowli C.tetani pozbawionej zjadliwości pod wpływem działania formaldehydu oraz inaktywacji cieplnej, oczyszczony z substancji balastowych.
Adsorbowany na wodorotlenku glinu, co wzmaga właściwości immunogenne.
- każde źrebię powinno pochodzić od odpornej klaczy, u której prawidłowo wykonano szczepienia,
- p-ciała siarowe chronią przez 6 miesięcy,
- bezsensowne szczepienie w tym okresie – źrebięta wrażliwe na tężec,
- „priming – pobudzenie” - cel pierwszego szczepienia (nie można wcześniej, bo brak p-ciał)