Psychologia
Terapia rodzin:
Cele rodziny jako systemu
Rodzina jest systemem, którego główne zadania to:
• zapewnienie jej członkom zaspokojenia indywidualnych potrzeb
• realizacja zadań rozwojowych: urodzenie i wychowanie dzieci
Koncepcje systemowe – podstawowe założenia teoretyczne
• Człowiek jest istotą społeczną, elementem systemu, jego zachowanie jest pochodne
w stosunku do tego, co społeczne.
• Najważniejszym systemem, w którym funkcjonuje człowiek jest rodzina.
• Rodzina to system, który charakteryzuje się dwoma cechami: tendencją do
utrzymania homeostazy i równocześnie tendencją do zmiany.
• Podstawowe elementy systemu to struktura (role), zasady pełnienia ról i sposoby wymiany informacji
Struktura rodziny wg Minuchina
• Struktura to sieć funkcjonalnych wymagań, określających sposób, w jaki poszczególni
członkowie rodziny pozostają we wzajemnej interakcji.
• System rodzinny składa się z hierarchicznych podsystemów:
- małżeńskiego lub partnerskiego
- rodziców
- rodzeństwa
Cechy systemu rodzinnego
• Najistotniejszą cechą systemu rodzinnego są granice – reguły przynależności,
wzajemnych interakcji i wzorców komunikowania się, które mogą być:
- jasne – pozwalają na wzajemną wymianę, zrozumienie i bliskość, bez naruszania
jednostkowej autonomii poszczególnych osób
- sztywne – mała przepuszczalność, rzadka wymiana informacji, izolacja między
poszczególnymi podsystemami
- rozmyte – zbyt przepuszczalne, częsta, ale jednocześnie chaotyczna wymiana
informacji, uniemożliwiająca autonomię
Sposoby komunikowania się wg Wazlawicka
• Komunikowanie się partnerskie – koncentrowanie się na partnerze, ale także na
sobie
• Komunikowanie się bezpośrednie – kierowanie komunikatów wprost do rozmówcy
• Komunikowanie się otwarte – treści osobiste dostosowane są do własnych potrzeb a
poziom otwartości podlega kontroli
• Komunikowanie się symetryczne – partnerzy są na tych samych pozycjach a
przekazywane treści są w znacznym stopniu zależne od każdego z partnerów
• Komunikowanie się komplementarne – partnerzy różnią się pozycją, jeden z nich jest
aktywny a drugi bierny; jeden opiekuje się a drugi przyjmuje opiekę – zachowania
uzupełniają się
• Efektywności komunikowania się służą informacje zwrotne dotyczące: zachowań
partnera oraz uczuć wywołanych zachowaniami partnera
Cechy komunikowania się
• Każde zachowanie się jest przekazywaniem informacji na dwóch poziomach:
- informacji o treści
- informacji o relacji między partnerami komunikacji
• Komunikowanie się ma charakter cyrkularny – zachowanie komunikacyjne jest
reakcją na czyjś komunikat – odrzucenie zasady przyczynowości
• Sprzeczność pomiędzy poziomami prowadzi do przerwania interakcji i zaniechania
działania lub do działania mającego na celu odrzucenie partnera
Zaburzenia komunikacji
• Podwójne wiązanie (G. Bateson) – sposoby informowania się wewnętrznie sprzeczne
a działania są niemożliwe do zrealizowania
• Pseudowzajemność (L.Wynn)
• Odmienne sposoby porządkowania napływających informacji (P. Watzlawick)
• Zaprzeczanie treściom ukrytym
Zaburzenia struktury
• Patologiczne triady:
- koalicje międzypokoleniowe
- koalicje niejawne
- koalicje zaprzeczane
• Zbyt sztywne lub rozmyte granice – zakłócają relacje między potrzebą stałości izmiany
• Zatarcie granic między pokoleniami
• Zjawisko delegowania jednego z członków systemu rodzinnego
Zaburzenia zasad funkcjonowania systemu rodzinnego
• Zasada lojalności rodzinnej (Boszormenyj-Nagy)
• Unikanie zaakceptowania rzeczywistości, w tym zasady uporządkowania (Dell)
• Próby kontrolowania innych
• Dążenie do wpływania na określony sposób zachowania innych
Cele terapii systemowej
• Zmiana struktury rodziny (granice, triady, role, spójność)
• Zmiany zasad funkcjonowania systemu rodzinnego (zachowania podtrzymujące
problem, transmisja międzygeneracyjna)
• Zmiany relacji emocjonalnych (koluzja, detraingulacja, separacja)
• Zmiany w narracji historii rodziny
Metody zmiany
• Przeformułowania
• Pytania cyrkularne
• Odtwarzanie interakcji rodzinnych
• Techniki paradoksalne – przepisywanie objawu
• Genogramy
• Psychoedukacja
Depresja:
Depresja jako problem (również) społeczny!!
• Zagadnienie depresji u dzieci i młodzieży pojawiło się w podręcznikach psychiatrii
dziecięcej dopiero pod koniec lat 70. XX wieku i obecnie stanowi jeden z
najtrudniejszych problemów diagnostycznych i terapeutycznych.
• Zarówno prewencja, jak leczenie muszą wynikać ze zrozumienia mechanizmów, jakie
leżą u podłoża zaburzenia.
Przyczyny częstszego występowania depresji u dziewcząt
Trzy modele (Nolen-Hoeksema, Girgus, 1994) wyjaśniające różnice międzypłciowe w
występowaniu depresji we wczesnym wieku młodzieńczym (między 11 a 15 r.ż.):
• I - przyczyny depresji są identyczne u dziewcząt i chłopców, ale we wczesnym
okresie dostania zaczynają przeważać wśród dziewcząt: u dziewcząt istnieje większa
korelacja między nieasertywnością a nasileniem objawów depresji.
• II - przyczyny depresji są różne u obu płci: z depresyjnością u dziewcząt silniej są
powiązane konflikty interpersonalne i niska popularność w grupie rówieśniczej,
natomiast u chłopców niska sprawność fizyczna
• III - wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia czynników ryzyka depresji u dziewcząt,
również przed wczesnym wiekiem młodzieńczym, a czynniki te prowadzą do depresji
tylko (i dopiero) w kontekście wyzwań i zadań rozwojowych we wczesnej
adolescencji.
Ciało a depresja
• Ciało nie jest ciałem medycyny, nauki, anatomii, nie jest ciałem fizycznym,
chemicznym i molekularnym. Jest ciałem, które się przeżywa i które się odczuwa.
Młody człowiek kocha swoje ciało, młody człowiek nie cierpi swego ciała. Ono go
przeraża, ono go pociąga, ono go niepokoi i ono go cieszy. Przedmiot nieznanych
jeszcze przyjemności, narzędzie czynności budzących obawę, a zarazem
upragnione. Ciało odczuwane, czasem bliskie, czasem obce, ciało, którego
gwałtowne zmiany widziane w lustrze są trudne do zrozumienia, ciało widziane
oczami innych, przedmiot wstydu, zanim jeszcze stanie się obiektem miłości
(Tomkiewicz, 2007).
Obraz kliniczny depresji (Rush, Beck, 1978)
Rush i Beck (1978) opisali cztery kategorie objawów, na podstawie których można
rozpoznać depresję młodzieńczą:
1. zaburzenia emocjonalne (obniżony nastrój, negatywne postawy wobec samego
siebie, zmniejszone zainteresowanie nauką i ludźmi, utrata poczucia humoru i
płaczliwość);
2. zaburzenia poznawcze (obniżone poczucie własnej wartości, brak planów na
przyszłość, niezdecydowanie, zaburzony obraz własnego ciała i tendencja do
samokarania);
3. zaburzenia motywacyjne (manifestują się brakiem motywacji do nauki, postawą
bierno-zależną, izolowaniem się, zamykaniem się w sobie i tendencjami
samobójczymi);
4. zaburzenia wegetatywne (męczliwość, brak łaknienia i zainteresowań seksualnych
oraz zaburzenia snu).
Obraz kliniczny depresji (Bomba, 1982)
1. depresja czysta, ujawniająca się obniżeniem nastroju i napędu, nieokreślonym lękiem
oraz lękiem przed przyszłością;
2. depresja z rezygnacją, z objawami depresji czystej i dodatkowo niewydolnością w
nauce, poczuciem bezsensu życia oraz myślami, tendencjami i próbami
samobójczymi;
3. depresja z niepokojem, w której dominują zmienność nastroju i autodestrukcyjne
zaburzenia zachowania, występujące na tle objawów podstawowych;
4. depresja hipochondryczna, charakteryzująca się także objawami depresji czystej
oraz somatyczną manifestacją lęku i hipochondryczną koncentracją na ciele.
Obraz kliniczny depresji (Kępiński, 1985)
Cztery postaci depresji młodzieńcze (poszczególne typy często występują razem):
• apatyczno-abuliczna
• buntownicza
• rezygnacyjna
• labilna
Kryteria diagnostyczne epizodu dużej depresji (wg DSM IV-TR, 1994):
A. Pięć (lub więcej) z wymienionych poniżej objawów występuje przez 2 tygodnie, co
stanowi istotną zmianę w porównaniu z uprzednim sposobem funkcjonowania; co
najmniej jednym z tych objawów jest obniżony nastrój albo utrata zainteresowań lub
odczuwania przyjemności. Nie należy uwzględniać objawów, które w oczywisty
sposób są spowodowane chorobą somatyczną, ani urojeń i omamów niezgodnych z
nastrojem.
• Obniżony nastrój występujący niemal codziennie przez większą część dnia, na co
wskazują bądź subiektywne skargi (np.: poczucie smutku lub pustki), bądź
obserwacje innych osób (np.: wydaje się bliska/i płaczu).
• Znacznie zmniejszone zainteresowania i odczuwanie przyjemności związane ze
wszystkimi lub niemal wszystkimi czynnościami wykonywanymi niemal codziennie
przez większą część dnia (skargi subiektywne lub obserwacje innych osób)
• Znaczny ubytek masy ciała bez odchudzania lub jej przyrost (np.: zmiana o więcej
niż 5% wyjściowej masy ciała w ciągu miesiąca), albo też niemal codzienny spadek
lub wzrost łaknienia.
• Bezsenność lub nadmierna senność niemal codziennie.
Kryteria diagnostyczne epizodu dużej depresji (wg DSM IV-TR, 1994):
• Podniecenie lub spowolnienie psychoruchowe występujące niemal codziennie
(widziane przez innych, nie tylko subiektywne poczucie niepokoju lub spowolnienia).
• Uczucie zmęczenia lub braku energii niemal codziennie.
• Poczucie własnej bezwartościowości lub nadmiernej czy nieproporcjonalnej winy
(niekiedy urojenia winy) niemal codziennie (nie tylko złość na siebie lub poczucie
winy z powodu zachorowania).
• Zmniejszona sprawność myślenia i upośledzenie skupienia uwagi lub trudności w
podejmowaniu decyzji niemal każdego dnia (skargi subiektywne lub obserwacje
innych osób).
• Nawracające myśli o śmierci (nie tylko obawy przed śmiercią), nawracające myśli
samobójcze bez określonego planu, podejmowanie prób samobójczych bądź
obmyślanie planu popełnienia samobójstwa.
B. Objawy nie spełniają kryterium epizodu mieszanego.
C. Objawy powodują bardzo złe samopoczucie lub upośledzenie funkcjonowania
społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach.
D. Objawy nie są spowodowane bezpośrednim oddziaływaniem substancji
psychoaktywnej (np..: substancji nielegalnej lub leku) ani chorobą somatyczną (np..:
niedoczynnością tarczycy).
E. Objawów nie tłumaczy lepiej reakcja żałoby, np..: po utracie ukochanej osoby,
objawy utrzymują się dłużej niż 2 miesiące lub charakteryzują się znacznym
upośledzeniem funkcjonowania; występują przekonania o braku wartości, myśli
samobójcze, objawy psychotyczne lub zahamowanie psychoruchowe.
Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży
• objawy osiowe: obniżenie podstawowego nastroju, zahamowanie lub spowolnienie
psychoruchowe, zaburzenia rytmów biologicznych, objawy somatyczne oraz lęk
(Pużyński, 2006)
• pięć lub więcej spośród wymienionych niżej objawów: depresyjny nastrój przez
większość część dnia, zmniejszenie zainteresowań i zdolności do przeżywania
przyjemności, wyraźny wzrost lub spadek wagi, bezsenność albo nadmierna
senność, wrażenie zmęczenia, poczucie własnej bezwartościowości i winy, spadek
sprawności myślenia i koncentracji, powracające myśli o śmierci i samobójstwie
(Pużyński, 2006)
Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży a wiek dziecka
• Pomiędzy 1 a 2 r. ż. problemy internalizacyjne przejawiają się w formie wycofania,
niepokoju i smutnego afektu.
• Do 3 r.ż. depresja może się objawiać problemami z karmieniem, napadami „złego
humoru”, brakiem radości towarzyszącej zabawie i niską ekspresją emocjonalną.
• U dzieci w wieku przedszkolnym (3-5 r.ż.) w obrazie klinicznym depresji dominują:
obniżony nastrój lub drażliwość, anhedonia, zmniejszona energia, zaburzenia snu i
łaknienia oraz niskie poczucie własnej wartości. Już przed 5 r.ż. dzieci z depresją są
bardzo krytyczne wobec siebie i nadmiernie przepraszają za najmniejsze pomyłki,
zabrudzenie się przy jedzeniu czy nieposprzątanie ubrania. W wieku 3-5 lat depresja
może również przypominać różnego rodzaju fobie (Lavigne i in., 1996; Luby i in.,
2003)
• U dzieci we wczesnym wieku szkolnym (dokładniej w 6-8 r.ż.) depresja może się
manifestować skargami somatycznymi i zmęczeniem, zaburzeniami snu i łaknienia
oraz słabą internalizacją norm społecznych i agresywnym zachowaniem. Mogą one
również kurczowo trzymać się rodziców, unikać nowych wyzwań i kontaktów
społecznych.
• Depresja u dzieci rozpoczynających naukę szkolną (u 7-latków) może się wyrażać
wyraźnie podwyższonym poziomem lęku wraz z jego somatyczną manifestacją,
zaburzeniami nastoju (jego zmiennością, płaczliwością, smutkiem, przygnębieniem,
rozpaczą, brakiem ekspresji radości), lękiem przed podjęciem obowiązków
szkolnych, zaburzeniami aktywności (unikaniem zabawy, niechęcią lub odmową
uczęszczania do szkoły, spadkiem wydolności w nauce) oraz objawami
• Dzieci z depresją w wieku 9-12 lat cierpią na zaburzenia snu, obawiają się
zachorowania i zgłaszają niesprecyzowane skargi dotyczące stanu zdrowia. Mają
negatywny obraz siebie, przeżywają depresyjne myśli i kłamią, gdy są zmartwione
osiągnięciami szkolnymi. Przeżywają lęk egzystencjalny oraz lęk przed zadaniami.
Posiadają na tyle rozwinięte zdolności intelektualne i rozumienie społeczne, by
rozważać przyczyny swej depresyjności i obwiniają się, gdy czują, że rozczarowują
rodziców. Mają poczucie, że nikt ich nie kocha, jak również nie lubią samych siebie.
• Obniżenie nastroju we wczesnej adolescencji może być maskowane trudnościami w
akceptacji własnego ciała, problemami z koncentracją i zachowaniami typu „acting
out”. Depresja w tym wieku jest podobna do depresji maskowanej dorosłych i może
przejawiać się uczuciem znudzenia i niepokojem, zmęczeniem i zainteresowaniem
własnym ciałem oraz tendencjami izolacyjnymi.
• Dwa rodzaje depresji: 1) przejawiająca się spadkiem aktywności i obniżeniem
nastroju, lękiem, zaburzeniami myślenia oraz dolegliwościami somatycznymi i
aut• Objawy depresji u młodzieży w wieku 13-16 lat wyróżniono w analizie czynnikowej
Skali Depresji dla Dzieci (CDI, Weiss i in., 1991a):
• negatywny afekt (płaczliwość, smutek) wraz z dolegliwościami somatycznymi
(bólowymi, zmęczeniem, zaburzeniami snu i łaknienia),
• negatywny obraz siebie (przekonanie o ciągłym popełnianiu błędów, nienawiść do
siebie, poczucie bycia złym człowiekiem, który nigdy nie będzie tak dobry, jak inni),
• ahedonię i izolację społeczną,
• zachowania eksternalizacyjne (agresywność i zachowania opozycyjne),
• problemy szkolne (wypełnianie obowiązków szkolnych tylko pod presją nauczycieli i
rodziców, obniżenie wyników, złe samopoczucie w szkole).
• W późnej fazie adolescencji osoby cierpią na depresję objawiającą się tak jak u
dorosłych, z jej intensywnością, lękiem, poczuciem winy i beznadziejności. Cierpią
jeszcze bardziej niż dorośli, ponieważ silnie reagują na najmniejsze niepowodzenia.
• Do charakterystycznych objawów depresji w tym okresie należą: smutek, zaburzenia
snu, zaburzenia procesów poznawczych i zaburzenia somatyczne, negatywizm,
poczucie niezrozumienia i nieakceptacji oraz tendencje izolacyjne; agresja, reakcje
impulsywne, zachowania przestępcze, ucieczki z domu, kradzieże, nadużywanie
leków, narkotyków i alkoholu (Witkowska-Ulatowska, Namysłowska, 2000).
Obraz kliniczny depresji u dzieci i młodzieży a płeć
• Chłopcy w wieku 13 lat charakteryzowali się przede wszystkim obniżonym nastrojem,
nadmierną męczliwością, zaburzeniami zachowania i objawami
psychosomatycznymi. Nie przejawiali trudności szkolnych, lecz sprawiali problemy
wychowawcze i mieli tendencję do izolowania się od rówieśników.
• Dziewczęta cechowało natomiast spowolnienie psychoruchowe, płaczliwość, wysoki
poziom lęku, myśli i próby samobójcze (Witkowska-Roszka, 1978; za: Witkowska-
Ulatowska, 2000).
• Jedno z najnowszych badań epidemiologicznych objęło ponad 27 tysięcy dzieci w
wieku 11-16 lat, zamieszkałych w 24 krajach świata (Rescorla i in., 2007).
• Dziewczęta uzyskały znacząco wyższe wyniki niż chłopcy pod względem nasilenia
objawów internalizacyjnych (syndrom lękowo-depresyjny, depresja z wycofaniem i
skargi somatyczne). Jedynie w Rumunii chłopcy przejawiali większe nasilenie
objawów internalizacyjnych niż dziewczęta.
• Chłopcy charakteryzowali się wyższym nasileniem objawów eksternalizacyjnych
(agresji i zaburzeń zachowania). Ponadto z wyjątkiem badanych z Etiopii starsza
grupa (14-16 r.ż.) miała większe nasilenie objawów internalizacyjnych i eksternalizacyjnych niż młodsza (11-13 r.ż.).
Havinghurst – teoria zadań rozwojowych
• Człowiek przechodzi z jednego stadium faz cyklu życia do drugiego, rozwiązując
typowe dla danego okresu zadania.
• Zadania są wypadkową (wiążą się z):
• potrzebami organizmu (czynniki wewnątrzbiologiczne)
• potrzebami psychiki (czynniki psychologiczne)
• wymaganiami społecznymi (czynniki społeczno – kulturowe).
Współwystępowanie depresji z innymi chorobami i zaburzeniami
psychicznymi
• Spektrum zaburzeń lękowych, z lękiem separacyjnym, fobią prostą i społeczną,
agorafobią i zespołem lęku uogólnionego (Maser, Cloninger, 1990; Hewitt i in., 1997;
Simonoff i in., 1997).
• Zaburzenia odżywiania się - niezadowolenie z ciała i wyglądu; częstość napadowego
objadania się koreluje z nasileniem depresji; podtypy bulimii; zespół gwałtownego
objadania się.
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych.
Konsekwencje psychospołeczne depresji u dzieci i młodzieży
• WHO - samobójstwo zajmuje 3. miejsce wśród przyczyn śmierci (15 a 24 r.ż.) oraz 4.
(10 a 14 r.ż.).
• Ryzyko podjęcia próby samobójczej u osób z depresją jest 30 razy większe niż w
całej populacji.
Konsekwencje psychospołeczne
(przebieg przewlekły oraz nawroty epizodów depresji)
• Wysokie ryzyko utrzymywania się bądź nawrotów depresji (King, Pittman, 1970;
Kovacs i in., 1984; Asarnow i in., 1988; Goodyer i in., 1991; McCauley i in., 1993;
Emslie i in., 1997), przewlekłość depresji od okresu późnej adolescencji (17 r.ż.) do
wczesnej dorosłości (24 r.ż.) (Lewinsohn i in., 1999); epizod depresji 13 a 15 r.ż. jest
predyktorem zaburzeń afektywnych w połowie życia, ok. 40 r.ż. (Os i in., 1997).
• Nawroty depresji można zaobserwować u 19% (Rabe-Jabłońska, 2001).
• Wczesne zaburzenia depresyjne, szczególnie w kombinacji z zaburzeniami lękowymi,
zachowania, specyficznymi trudnościami w nauce i/lub z ADHD stanowią poważne
ryzyko pojawienia się nawracającej dużej depresji w okresie dorosłości.
• Dwa modele (Howe 2003):
• stałej podatności na zranienie - predyspozycje genetyczne, negatywny styl atrybucji,
socjotropia, styl przywiązania
• postępującej podatności na zranienie (Lewinsohn i in., 1999).
Konsekwencje psychospołeczne
(depresja jako predyktor innych zaburzeń psychicznych
w okresie dorastania i dorosłości)
• Nadużywanie alkoholu lub innych środków psychoaktywnych (głównie
benzodwuazepin) (24%), 17% - zaburzenia lękowe, u 11% - zaburzenia osobowości,
u 2,8% - schizofrenia (Rabe-Jabłońska, 2001).
• Predyktor uzależnienia od tytoniu w okresie dorosłości (Bardone i in.,1998).
• Predyktor początku i utrzymywania się otyłości w okresie adolescencji i dorosłości
(Stice i in., 2005).
Konsekwencje psychospołeczne
(relacje społeczne)
• Trudności w relacjach z rówieśnikami, zaburzeniami w pełnieniu ról podczas studiów
oraz w pracy zawodowej, wczesne urodzenie dziecka, niska satysfakcja z życia,
poczucie bycia nieszczęśliwym i posiadania złego losu (Puig-Antich i in., 1999).
• Wczesne zawieranie związków małżeńskich (Gotlib i in., 1998).
• Zależność między depresją i dysfunkcyjnymi bliskimi relacjami jest dwustronna.
Modele depresji
• Psychodynamiczne – gniew, poczucie zawodu w relacji z ważną osobą (Freud); utrata
zinternalizowanego obiektu (Abraham); utrata obiektu (Klein); stan braku obiektu
(Arieti, Bemporad 1978); słabe ego, surowe superego (Jacobson; Drozdowski); brak
poczucia własnej wartości, zależność od innych (Karasu; Rado)
• Poznawcze – (wczesne) doświadczenie – tworzenie założeń dysfunkcjonalnych –
krytyczne wydarzenie w życiu – zaktywizowanie założeń – automatyczne negatywne
myśli – objawy depresji (behawioralne, motywacyjne, afektywne, poznawcze,
somatyczne) (Beck, 1974; Seligman, 1975; Lewinsohn, Trembley, Rehm)
• Interpersonalne – wpływ wczesnodziecięcych więzi, słabość aktualnych więzi
społecznych, stresogenne sytuacje życiowe (Klerman, Weismann 1992; Meyer,
Sullivan).
• Psychopatologia rozwojowa – dokonuje ich syntezy.
Schizofrenia
Projekcyjne metody diagnostyczne:
1. Test Apercepcji Tematycznej – TAT (wersja dla dzieci starszych oraz dla osób
dorosłych)
2. Test Apercepcji Tematycznej – CAT (wersja dla dzieci młodszych)
3. Test Plam Atramentowych/Barwnych Rorschach’a
4. Test Drzewa Koch’a
5. Psychorysunek
6. Życiorys
Metody kwestionariuszowe:
1. MMPI – Wielowymiarowy Inwentarz/Kwestionariusz Osobowości
2. Test Zdań Niedokończonych Rotter’a
Test Apercepcji Tematycznej
• modelowy test projekcyjny o ustrukturyzowanych bodźcach
• 29 tablic z materiałem testowym wraz z 1 tablicą pustą, jednolicie białą
Rysunek/Psychorysunek
• jako uzupełnienie procesu diagnostycznego oraz terapeutycznego
• rysunek na zadany temat vs rysunek na temat dowolny
Zaburzenia myślenia w schizofrenii – badania dotyczące myślenia
pojęciowego
• Utrata postawy abstrakcyjnej oraz nadmierna konkretność.
• Nadmierna ogólność pojęć, nadmierne włączanie (overinclusion) – nadmierne i
nieuzasadnione rozszerzanie granic pojęć.
• Utrata zdolności do widzenia adekwatnych oraz istotnych związków pomiędzy
rzeczami i zjawiskami.
• Niezdolność do utrzymywania granic pojęć (uleganie związkom nieistotnym).
Zaburzenia językowe w schizofrenii
• Badania nad językiem chorych na schizofrenię – badania treści (semantyka), badania
struktury (syntaktyka), ale także badania warstwy i funkcji ekspresyjnej i
komunikacyjnej.
• Badania nad językiem chorych na schizofrenię – skala oceny myślenia, języka,
komunikacji (TLC – Scale for the Assessement of Thought, Language and
Communication by Nancy C. Andreasen, w polskiej wersji językowej Woźniaka, 2000
Cechy zaburzeń językowych:
• ubóstwo treści – wypowiedzi odpowiednie co do długości, ale są nośnikami małej
ilości informacji, język staje się dziwny, nadmiernie abstrakcyjny lub alternatywnie
nadmiernie konkretny, występują repetycje i wyrażenia stereotypowe
• mowa roztargniona – w czasie wypowiedzi czy dyskusji nadawca nagle przerywa tok
wypowiedzi, koncentrując uwagę na bodźcach związanych z konsytuacją, np.:
wplatanie w wypowiedzi treści z leżącej naprzeciwko prasy
• zbaczanie wypowiedzi – są to takie wypowiedzi spontaniczne, których poszczególne
części odbiegają od głównego wątku, w jednej wypowiedzi obserwuje się kilka
niepowiązanych tematów
• rozkojarzenie – występują wypowiedzi, które są rozbite już na poziomie
poszczególnych wypowiedzeń (zdań), często z istotnym naruszeniem reguł gramatyki
Cechy zaburzeń językowych:cd
• nielogiczność – wnioski, do których zmierza wypowiedź, nie są osiągane w sposób
logiczny, przyczynowo-skutkowy
• dźwięczenie (werbigeracje) – fragmenty wypowiedzi są budowane na zasadzie
podobieństwa brzmieniowego, dźwięki mają decydujące znaczenie przy doborze
poszczególnych słów
• neologizmy – w wypowiedziach pojawiają się nowe fragmenty wyrazowe, których
pochodzenie może być niezrozumiałe
• przybliżenie słowne – w wypowiedziach występują neosemantyzmy tworzone w
sposób bardzo indywidualny, zupełnie niezrozumiały dla odbiorcy
• utrata celu – mówiący nie jest zdolny do osiągania naturalnego finału tekstu, ale bez
wyraźnych cech zbaczania wypowiedzi, występuje kilka niepowiązanych wątków
• perseweracje – w wypowiedziach następuje ciągłe używanie słów lub zdań na
zasadzie repetycji, powtórzeń
• mowa sztuczna – wypowiedzi są sztuczne, formalne, kaznodziejskie, z innym niż
oczekiwany wydźwiękiem i przekazem treściowym
• odnoszenie do siebie – pojawia się nawracanie tematyczne do osoby mówcy, mimo
ogólnego czy neutralnego tematu zadanego tekstu
Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe i
inne, wg klasyfikacji ICD - 10
• Schizofrenia
• Zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe)
• Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe
• Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
• Indukowane zaburzenia urojeniowe
• Zaburzenia schizoafektywne
• Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne
• Nie określona psychoza nieorganiczna
Kryteria diagnostyczne schizofrenii ICD-10
1. Co najmniej jedno z następujących:
a) Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz odsłonięcie myśli
b) Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia lub spostrzeżenia urojeniowe, głosy
omamowe komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta lub dyskutujące o nim
między
sobą
c) Utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedostosowana kulturowo i
całkowicie niemożliwa do zaistnienia
2. Albo, co najmniej dwa z następujących:
a) Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli występują co najmniej
miesiąc i towarzyszą im urojenia.
b) Neologizmy, przerwy i wstawki w toku myślenia prowadzące do rozkojarzenia.
c) Zachowania katatoniczne.
d) Objawy „negatywne” np. apatia, zubożenie wypowiedzi itp.
Kryteria diagnostyczne schizofrenii (wg DSM IV-TR, 1994):
A. Dwa (lub więcej) z poniższych objawów, z których każdy występuje przez dłuższy
czas w ciągu miesiąca (lub krótszym, jeśli są skutecznie leczone): urojenia,
omamy, dezorganizacja mowy, znaczne dezorganizacja zachowania lub
zachowanie katatoniczne, objawy negatywne, np.: stępienie afektu.
B. Upośledzenie funkcjonowania społecznego/zawodowego. Przez dłuższą część
czasu od początku zaburzenia, w jednej lub większej liczbie dziedzin, takich jak
praca zawodowa, kontakty interpersonalne lub dbałość o higienę, poziom
funkcjonowania jest znacznie niższy niż przed zachorowaniem, gdy zaś początek
choroby nastąpił w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym, osoba nie osiąga
oczekiwanego poziomu pod względem funkcjonowania interpersonalnego,
wykształcenia lub pracy zawodowej.
C. Czas trwania. Objawy zaburzenia utrzymują się co najmniej 6 miesięcy, w których
przez przynajmniej miesiąc występowały objawy z punktu A (lub krócej, jeśli były
skutecznie leczone) (tj.: objawy fazy czynnej choroby); w ciągu tych 6 miesięcy
mogą występować również objawy prodromalne lub rezydualne. Takie objawy
mogą mieć charakter tylko objawów negatywnych lub dwu albo więcej objawów
wymienionych w punkcie A, ale słabiej wyrażonych (np.: dziwaczne przekonania,
nieprawidłowe spostrzeżenia).
D. Wykluczenie zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych. Zaburzenia
schizoafektywne i afektywne z objawami psychotycznymi można wykluczyć,
ponieważ: albo epizody dużej depresji, manii lub mieszane nie występowały
jednocześnie z objawami aktywnej fazy zaburzenia, albo jeśli epizody zaburzeń
nastroju występowały podczas aktywnej fazy choroby, to ich całkowity czas
trwania był krótki w stosunku do czasu trwania objawów fazy aktywnej i
rezydualnej choroby.
E. Wykluczenie schorzeń somatycznych i zaburzeń wywołanych używaniem
substancji psychoaktywnych. Zaburzenie nie wynika z bezpośredniego działania
substancji psychoaktywnej (np.: substancji nielegalnej, leku psychotropowego) lub
schorzenia somatycznego.
F. Stosunek do całościowych zaburzeń rozwoju. Jeśli w przeszłości występowały
zaburzenie autystyczne lub inne całościowe zaburzenie rozwojowe, schizofrenię
rozpoznaje się dodatkowo tylko wówczas, gdy jednocześnie przez co najmniej
miesiąc (lub w krótszym czasie, gdy są skutecznie leczone) występowały nasilone
urojenia lub omamy.
Podtypy diagnostyczne dla schizofrenii wg klasyfikacji DSM IV-TR, 1994
• Rezydualna – obraz kliniczny powstający w wyniku wieloletniego przebiegu
schizofrenii. Objawy pozytywne są nieobecne lub występują w niewielkim natężeniu.
Dominują objawy negatywne oraz dziwaczność, ekscentryczność zachowania i
wypowiedzi.
• Paranoidalna – obecne są urojenia i omamy, ale brak wyraźnych cech
zdezorganizowanego zachowania, myślenia i emocji.
• Zdezorganizowana, dawniej hebefreniczna – dominują cechy dezintegracji
poszczególnych funkcji psychicznych. Występuje spłycenie afektu, zaburzenia
myślenia i emocjonalności wyższej.
• Katatoniczna – w obrazie dominują zaburzenia psychomotoryczne; może wystąpić
stupor katatoniczny i giętkość woskowa.
• Niezróżnicowana – występują mieszane objawy z wyżej wymienionych grup nie
dające podstaw do zakwalifikowania schizofrenii jako wyłącznie rezydualnej,
paranoidalnej, zdezorganizowanej i katatonicznej.
Podtypy diagnostyczne dla schizofrenii wg klasyfikacji DSM IV-TR, 1994
Kilka rodzajów jej przebiegu:
• subchroniczny
• chroniczny
• subchroniczny z zaostrzeniem
• chroniczny z zaostrzeniem
• okres remisji
• przebieg chroniczny
Podtypy diagnostyczne dla schizofrenii wg klasyfikacji ICD-10, 1992
• depresja postchizofreniczna – epizod depresyjny rozwijający się w następstwie
schizofrenii, nieznaczny stopień nasilenia psychopatologicznych objawów osiowych
schozofrenii
• schizofrenia prosta – pozornie niegroźne, lecz postępujące rozwijanie się znaczących
objawów negatywnych przy braku epizodów psychotycznych (psychopatologicznych
objawów dodatnich)
Zaburzenia osobowości charakteryzujące się dziwacznością i
ekscentrycznością
• Osobowość schizoidalna:
• Wycofanie z relacji z obiektami świata zewnętrznego w wewnętrzny świat przeżyć
• Kontakt z innymi ma charakter rozszczepienia - zwykle dotyczy wybranych obszarów
aktywności życiowej (np. praca)
• Świat zewnętrzny nie odpowiada na potrzeby miłości i akceptacji (Horney, 1976,
1994), kontakt z nim jest bolesny (Klein, 1956)
• Słabość układu nerwowego decyduje o zaburzeniu stosunków z otaczającym
światem – typ myśliciela (Pawłow, 1951)
• Kluczowe przekonania : „zasadniczo jestem sam”, „bliskie związki z innymi nie
przynoszą zasadniczo żadnych korzyści i tylko wprowadzają chaos w życie”, „działam
skuteczniej, jeśli nie przeszkadzają mi w tym inni ludzie”, „bliskie związki są
niepożądane, ponieważ ograniczają swobodę działania”, „jeśli za bardzo zbliżę się do
ludzi, to uczepią się mnie”, „nie angażuj się”.
• Podstawowa strategia interpersonalna w problemie schizoidalnym polega na
utrzymywaniu dystansu wobec otoczenia.
• Izolacja.
• Osobowość schizotypowa:
• Teza o istnieniu powiązań ze schizofrenią (pozytywne relacje z rodzicami czynnikiem
protektywnym wobec rozwoju schizofrenii Schiffman, 2002)
• Schizotyp – niepsychotyczna, lecz dysfunkcjonalna i ekscentryczna osobowość,
będąca łagodną ekspresją konstytucyjnego defektu schizofrenicznego (Rado, za:
Akhtar, 1992). Genetyczna dyspozycja: deficyt w integrowaniu przyjemnych
doświadczeń, proprioreceptywna skaza manifestująca się w aberracyjnej
świadomości ciała, prowadząca do wypaczeń w percepcji schematu ciała, deficyt
motywacyjny, niezdolność do podejmowania aktywności ukierunkowanej na cel.
• Symptomy: chroniczna niezdolność do przeżywania przyjemności i radości, słaby
rozwój pozytywnych emocji, zatopienie w emocjach zagrożenia, strachu, wściekłości,
ekstremalna wrażliwość na odrzucenie, uczucia alienacji, ograniczone życie
seksualne, skłonność do dezorganizacji poznawczej w warunkach stresu.
• Osoby o „nie-zwyczajnym-stylu indywidualistów”, o unikalnym systemie poglądów,
ujawniającym się w ekscentrycznym sposobie życia.
• Otwarci na nowe doświadczenia i nowe interpretacje starych idei, interesują się
alternatywnymi, abstrakcyjnymi wyjaśnieniami rzeczywistości, np. pociąga ich
mistycyzm, okultyzm, zjawiska pozazmysłowe i nadprzyrodzone.
• Inność.
Epidemiologia schizofrenii
• Zapadalność - w ostatnim półwieczu wynosi 0.9-7 nowych przypadków na 10000 na
rok.
• Ryzyko zachorowania liczone na okres całego życia wynosi ok. 1%.
• Płeć - chorują jednakowo często kobiety i mężczyźni. Przebieg choroby u kobiet
częściej jest łagodniejszy niż u mężczyzn.
• Wiek zachorowania - mężczyźni częściej zaczynają chorować w wieku 15-24 lat,
kobiety w wieku 25-34 l.
• Choroba bardzo rzadko ujawnia się przed 15 r.ż., natomiast względnie dużo
zachorowań (ok. 15%) pojawia się w wieku powyżej 45 r.ż.
Kontekst społeczny schizofrenii
• Schizofrenia a rasa i narodowość. Nie stwierdzono żadnych zależności od
czynników etnicznych.
• Pozycja ekonomiczna. Chorzy częściej należą do słabiej usytuowanych grup i
regionów. Gorszy status jest prawdopodobnie skutkiem choroby, a nie jej czynnikiem
przyczynowym.
• Schizofrenia a współczesny rozwój cywilizacyjny. W badaniach WHO nie
znaleziono związku między przemianami cywilizacyjnymi a częstością zachorowań
na schizofrenię. Zapadalność na tę chorobę jest bardzo zbliżona we wszystkich
krajach świata. Zwraca uwagę jedynie lepszy przebieg i rokowanie choroby (także
nieco inny obraz kliniczny) w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych.
• Schizofrenia a inne choroby. Chorzy na tę chorobę mają mieć większą podatność
na infekcje i choroby układu krążenia. Rzadziej natomiast chorują na reumatoidalne
zapalenie stawów i być może chorobę nowotworową. Częściej niż inne osoby
nadużywają alkoholu i substancji psychoaktywnych.
Psychoedukacja w terapii schizofrenii
Celem jest zmiana schematów poznawczych pacjenta i/lub jego rodziny na temat
choroby.
Zwykle połączona z technikami behawioralnymi:
• treningiem umiejętności społecznych dotyczący prostych sprawności związanych z
samoobsługą i innymi trudnościami codziennego życia,
• treningiem komunikacji z innymi ludźmi,
• treningiem rozwiązywania problemów,
• treningiem radzenia sobie w sytuacji kryzysowej (w przypadku nasileniu objawów
choroby).
Obszarem oddziaływań terapeutycznych (oprócz schematów poznawczych) są
także: funkcjonowanie społeczne (role) oraz funkcjonowanie rodziny z osobą
chorą na schizofrenię.
Założenia teoretyczne modyfikujące psychoterapię behawioralnopoznawczą
w schizofrenii
Model podatności na zranienie (Zubin, 1971; Neuchterlein & Dawson, 1984):
• obniżenie progu reagowania na bodźce społeczne,
• deficyty poznawcze (łatwość odwracania uwagi i trudności w zakresie selekcji
informacji) oraz tendencja do autonomicznego i nadmiernego wzbudzania OUN.
Wskaźnik ujawnianych uczuć (UU) w rodzinie:
• wrogość,
• krytycyzm
• nadmierne uwikłanie (Brown i wsp., 1972)
Wiedza ta jest przedstawiana pacjentowi i/lub rodzinie!
Program psychoedukacji
• Wprowadzenie (przedstawienie siebie, oczekiwań od spotkań, prezentacja metody).
• Czym jest schizofrenia?
• Jakie są przyczyny schizofrenii?
• Jak leczy się schizofrenię?
• Metody terapii psychospołecznej.
• Zapobieganie nawrotom (ryzyko, prodromy, plan kryzysowy).
• Podsumowanie cyklu spotkań.