Robaki pasożytnicze
ROBAKI OBŁE (NEMATODES)

1. Ogólna charakterystyka

a. Morfologia i anatomia. Robaki obłe o długości 90-1000 um mają jamę gębową i odbyt. Są cylindryczne i mają grubą wierzchnią okrywę; ich kształt jest utrzymywany dzięki dodatniemu ciśnieniu hydrostatycznemu, co ogranicza ich poruszanie się do sinusoidalnych, wężopodobnych ruchów.

b. Cykl życiowy i rozmnażanie

1. Wszystkie robaki obłe rozmnażają się przez jaja; wykluwają się z nich jako larwy pierwszego stadium (LI)
   i liniejąc przechodzą metamorfozę, przez larwy drugiego, trzeciego i czwartego stadium (L2, L3 i L4), by w końcu stać się dorosłymi osobnikami. Cykle życiowe różnią się: od prostego (np. po połknięciu jaj dochodzi do rozwoju osobnika dorosłego w jelicie) do złożonych (np. polegające na wędrówce przez tkanki pośrednich żywicieli lub też przez przenosicieli).

2. Wszystkie gatunki są rozdzielnopłciowe, chociaż niektóre mogą się rozmnażać przez partenogenezę.

Jelitowe robaki obłe


1. Owsik (Enterobius vermicularis)

a. Ogólna charakterystyka. E. vermicularis jest małym, białym robakiem. Samice mają średnio 10 mm długości, samce
3 mm. Robak ma prosty cykl życiowy, bez fazy migracji w tkankach.

b. Epidemiologia

1. Rozpowszechnienie. E. vermicularis jest powszechnie występującym pasoży­tem, ale najbardziej powszechny
   jest w strefach umiarkowanych.

2. Zasięg występowania i zapadalność. Na świecie notuje się ponad miliard przypadków. Najwięcej zdarza się ich
   w grupie wiekowej między 5-6 rokiem życia; 30-40% zarażonych dzieci należy do rasy białej, a 10-15% — czarnej. Dorośli są mniej podatni, co wskazuje, że odporność nabywa się z wiekiem.

3. Przenoszenie zarażenia. Jaja są składane w lepkiej wydzielinie na skórze wokół odbytu przez wędrujące nocą samice robaków. Jaja skażają także pościel i mogą zostać rozsiane podczas ścielenia łóżek. Często jaja są przyczepione do skóry - z jaj wylęgają się larwy inwazyjne które mogą opuszczać otoczkę jajowa i wracają do jelita grubego - zjawisko
   retroinwazji. Do zakażenia dochodzi przez po­łknięcie lub wdychanie jaj.

c. Patogeneza i objawy kliniczne. Jaja wylęgają się w jelicie grubym. Robaki dojrzewają w ciągu 2-4 tygodni i żyją
2 miesiące. Powtarzające się wtórne zarażenia są powszechne.

(1) Około 1/3 zarażeń jest bezobjawowa.

2. Najbardziej powszechne objawy to podrażnienie i świąd odbytu. Czasami swędzenie jest bardzo nasilone
   i dochodzi do wtórnych zakażeń bakteryjnych. W niektórych przypadkach martwica śluzówki, jeśli zostają odsłonięte zakoń­czenia nerwowe, powoduje ból.

3. Robaki często występują w wyrostku robaczkowym i mogą towarzyszyć jego zapaleniu, ale związek przyczynowy
   z appendicitis nie został udowodniony. Czasem, co zdarza się jednak rzadko, robaki wędrują do miejsc ektopicznych. głównie do dróg moczowo-płciowych (u kobiet).

d. Diagnostyka laboratoryjna

(1) Test taśmy celofanowej. Samice E. vermicularis składają jaja w okolicy odbytu w nocy. Dotknięcie okolicy odbytu klejącą stroną taśmy celofanowej powoduje przyklejenie się do niej jaj; taśmę przykleja się następnie do szkiełka podstawowego i bada pod mikroskopem. Jaja są owalne, o wymiarach około 55x25 um, są spłaszczone z jednej strony
i zawierają larwy.

1. Próbki powinny być zebrane przed kąpielą i skorzystaniem z toalety.

(b) Aby wykluczyć zarażenie, należy uzyskać 3-4 ujemnych wyników badania preparatów za pomocą taśmy celofanowej.

(2) Próbki kału. Jaja rzadko widuje się w stolcu, ale u pacjentów z ciężkim zarażeniem można w stolcu znaleźć samice robaków.

e. Leczenie

1. Pojedyncze dawki mebendazolu i pirantelu są wysoce skuteczne. Ponieważ na ogół dochodzi do kolejnych zarażeń, leczenie należy powtórzyć po 10-14 dniach w celu zabicia nowych pokoleń dorosłych robaków.

2. Zapobieganie powtórnemu zarażeniu. Niektórzy lekarze zalecają leczenie całej rodziny pacjenta. Jaja nie są odporne na wysuszenie i zwykle przeżywają tylko 6-12 godzin, ale mogą pozostać żywe przez kilka tygodni
   w chłodniej­szym, bardziej wilgotnym otoczeniu, dlatego pościel i ręczniki powinny zostać wyprane.

Włosogłówka (Trichuris trichiura)

a. Ogólna charakterystyka. T. trichiura jest robakiem obłym, który żyje w okrężnicy: cieńsza, przednia połowa jego ciała jest zagłębiona w śluzówce, a grubsza, tylna część jest skierowana do światła jelita. Dorosłe samice mają około 50 mm długości. Samce mają 35 mm długości i skręcony ogon. Robak ten ma prosty cykl życiowy.

b. Epidemiologia

1. Występowanie. Włosogłówczyca jest powszechnie występującą chorobą, ale zapadalność i natężenie zakażenia są wyższe w tropikach i rejonach subtropikal­nych. Na całym świecie choruje 800- 1000 milionów ludzi.

2. Przenoszenie zarażenia odbywa się przez połknięcie jaj, zwykle wraz z zanie­czyszczonymi warzywami
   lub z ziemią.

c. Patogeneza i objawy kliniczne.
Jaja nie są od razu zakaźne — wymagają przynajmniej 2 tygodni inkubacji.

1. W większości przypadków zarażenie przebiega bez objawów lub powoduje nieznaczne podrażnienie śluzówki.

2. Cięższe zarażenia charakteryzują się biegunką, brakiem apetytu, nudnościami, krwawieniami ze śluzówki, niedokrwistością i wypadaniem odbytnicy. Bardzo ciężkie zakażenia mogą być przyczyną śmierci, ale zdarza się to rzadko.

d. Diagnostyka laboratoryjna.
Rozpoznanie można ustalić identyfikując jaja w kale. Jaja są owalne, o baryłkowatym kształcie i mają wyraźne, wystające biegunowo czopy. Wymiary jaja wynoszą około 50x20 |um.

e. Leczenie. Mebendazol jest lekiem z wyboru, ale jest umiarkowanie skuteczny.

Glista ludzka (Ascaris lumbricoides)

a. Ogólna charakterystyka. A. lumbricoides jest dużym robakiem obłym, zwykle zasiedlającym jelito cienkie. Samice mierzą 300 x 5 mm, a samce 200 x 4 mm. Ma złożony cykl życiowy: dorosłe postaci uwalniają w jelicie cienkim jaja, które wydostają się z kałem i dojrzewają w wilgotnej glebie przez 10-15 dni.

b. Epidemiologia

1. Występowanie. A. lumbricoides jest powszechnie występującym pasożytem,. Jest przyczyną około miliarda zarażeń rocznie na świecie.

2. Drogi zarażenia. Zakaźne jaja mogą przeżyć całe lata w zacienionej, wilgotnej, ciepłej glebie. Jaja mogą zostać połknięte wraz z warzywami lub wodą.

c. Patogeneza i objawy kliniczne

(1) Patogeneza. Jaja wylęgają się w dwunastnicy, uwalniając larwy L2, które wnikają do śluzówki, przechodzą do krwi lub układu chłonnego i wędrują przez wątrobę i serce do płuc. Larwy przepoczwarzają się dwukrotnie w płucach
i wchodzą do pęcherzyków płucnych po 10 dniach, skąd wędrują dalej do tchawicy i przełyku. Z przełyku przechodzą do żołądka i jelita cienkiego (miejsca ektopowe to przewody żółciowe lub trzustkowe). Dorosłe postaci A.lumbricoides są odporne na strawienie w przewodzie pokarmowym dzięki wydzielaniu inhibitora trypsyny.

(2) Objawy kliniczne. Większość zarażeń ma przebieg lekki, bez objawów.

1. Przejściowe śródmiąższowe zapalenie płuc występuje podczas fazy migracji larw. Ten okres naciekania płuc przez eozynofile, znany pod nazwą zwiewnych nacieków Loefflera, charakteryzuje się gorączką, suchym kaszlem
   i zacienieniami plamkowymi w obrazie radiologicznym. U nadwrażliwych pacjentów może wystąpić pokrzywka i astma oskrzelowa.

2. Dorosłe robaki mogą powodować nudności i wymioty. Niedrożność jelit występuje u 0,2% pacjentów (zwykle
   u małych dzieci zarażonych dużą liczbą pasożytów).

1. Powikłania

9. Ciężkie zarażenia mogą pogłębić niedożywienie i przyczynić się do niedoborów witaminy A i C.

(ii) Śmierć zdarza się w 0,02% przypadków i zwykle wiąże się z niedrożnością lub reakcjami nadwrażliwości.

d. Diagnostyka laboratoryjna

(1) Objawy płucne można przypisać zakażeniu Ascaris po wykryciu larw w plwoci­nie.

( 2) Zarażenie żołądkowo-jelitowe u pacjentów bez objawów można rozpoznać tylko wtedy, gdy dorosłe glisty są wydalane z kałem lub podczas wymiotów. Zwykle zarażenie żołądkowo-jelitowe zostaje rozpoznane dzięki znalezieniu jaj w kale, ale także badanie radiologiczne z kontrastem może wykazać dorosłe robaki. Jaja (60 x 45 pm) są zabarwione na brązowo żółcią i mają nierówną (brodawkowatą) powierzchnię.

e. Leczenie

1. Leczenie farmakologiczne. Pirantel i mebendazol są skuteczne w 90-100% przypadków (iwermektyna użyta doświadczalnie także okazała się skuteczna). Leczenie takie obciążone jest ryzykiem wstrząsu anafilaktycznego na skutek rozpadu dużej liczby robaków.

2. Zabieg operacyjny może być konieczny w przypadku niedrożności jelit.

3. Leczenie podtrzymujące (np. podawanie glikokortykoidów lub leków roz­szerzających oskrzela) może okazać się potrzebne w czasie płucnej fazy zarażenia.

f. Kontrola i zapobieganie. Glistnica wiąże się ze złym stanem sanitarnym i niskim poziomem higieny. Właściwa utylizacja ścieków kanalizacynych oraz filtrowanie wody pitnej zmniejsza zapadalność. Należy także dokładnie myć warzywa i ręce przed posiłkami.

Włośnie - Włośnica
Trichinella species - Trichinellosis
a. Ogólna charakterystyka

1. Wygląd. Gatunki Trichinella są małymi, obłymi robakami. Samce i samice mają długość odpowiednio
   1 mm i 2,5 mm.

1. Cykl życiowy

1. Larwy rodzą się żywe w tkance kosmków jelitowych.

2. Larwy wnikają do układu chłonnego lub układu krążenia, są przenoszone biernie do wszystkich części ciała i atakują mięśnie prążkowane, stając się pasożytami wewnątrzkomórkowymi.

(c) Po 17 dniach larwy są całkowicie dorosłe, a wokół każdej zarażonej komórki mięśniowej tworzy się otoczka („komórka opiekuńcza"). Larwa mięśniowa pozostaje w uśpieniu przez 5-10 lat, aż umiera, a otoczka ulega zwapnieniu. Kiedy nowy żywiciel pochłonie mięso zawierające zakaźne larwy, uwalniają się one z otoczek dzięki działaniu pepsyny
i kwasu solnego w żołądku.

b. Epidemiologia

(1) Rozpowszechnienie. Początkowo opisywano tylko jeden gatunek T. spiralis.
Obecnie wyróżnia się pięć gatunków w zależności od zakresu żywicieli i występowania na świecie.

1. T. spiralis występuje jako zoonoza domowa, przenosząc się głównie między świniami i szczurami we wszystkich rejonach świata, gdzie ludzie hodują świnie. Występuje także jako zoonoza dzikich zwierząt, przenosząc się pośród dzikich mięsożerców Ameryki Północnej i Euroazji.

2. T. nativa zwraca uwagę swoją opornością na zamrażanie, występuje pośród mięsożernych zwierząt Arktyki (Eskimosi mają najwyższy odsetek ludzi zarażonych włośniem krętym).

3. T. nelsoni występuje w Afryce, na południu Sahary. Wielkie, mięsożerne i wszystkożerne dzikie zwierzęta są jej żywicielami.

4. T. britovi występuje w Europie Wschodniej i Rosji.

5. T. pseudospiralis jest szeroko rozpowszechniona na świecie, z Australią i Azją włącznie, wśród zwierząt mięsożernych i padlinożernych ptaków.

2. Zapadalność. Badania autopsyjne wskazują, że rocznie w Stanach Zjednoczo­nych stwierdza się 150000-300000 nowych zarażeń, chociaż zgłaszanych jest zaledwie około 100 przypadków.

3. Przenoszenie zarażeń. Włośnica, jako typowa zoonoza, rzadko występuje u ludzi po spożyciu skażonego mięsa (zwykle wieprzowiny lub mięsa dzika).

c. Patogeneza i objawy kliniczne. Wiele przypadków włośnicy przebiega bez objawów, ale także wiele przypadków
z objawami nie zostaje rozpoznanych lub są rozpoznane nieprawidłowo. Patologia i przebieg kliniczny zależą od liczby zarażających robaków oraz od stadium zakażenia.

(1) Stadium jelitowe. Robaki dojrzewają w ciągu 5 dni od zarażenia i żyją 2-3 tygodnie w jelicie, zanim zostaną usunięte dzięki odpowiedzi immunologicznej żywiciela.

1. Zmiany patologiczne obejmują atrofie kosmków i zapalenie.

1. Objawy: nudności, wymioty, biegunka i bóle brzucha. Bardzo ciężkie zarażenia mogą skończyć się zgonem.

(2) Stadium migracji. Stadium migracji dotyczące nowo wyklutych larw trwa 1-4 tygodnie. Wędrujące larwy powodują śródmiąższowe zapalenie płuc, objawy neurologiczne, zapalenie spojówek, krwawienia podpaznokciowe (jak po wbiciu drzazgi) i bolesność mięśni.

2. Stadium mięśniowe. Stadium mięśniowe rozpoczyna się 3 tygodnie po zarażeniu i trwa kilka miesięcy.

1. Wzrost larwy i tworzenie cysty powoduje zapalenie w okolicy zakażonych komórek mięśniowych i wywołuje bolesność mięśni, ich skurcz i obrzęk. Może wystąpić reakcja nadwrażliwości. Eozynofilia i zwiększone stężenie IgE są wyraźne podczas fazy migracji i fazy mięśniowej.

2. Larwy przekształcają się w cysty tylko w mięśniach prążkowanych (nie w sercu) i umiejscawiają się w tych mięśniach, które są najczęściej używane (np. język, przepona, mięśnie międzyżebrowe, mięśnie oka). Śmierć może wystąpić w przypadku ciężkiego zarażenia przepony i mięśni międzyżeb­rowych — z powodu niewydolności krążeniowej i oddechowej.

d. Rozpoznanie

1. Rozpoznanie kliniczne. Na włośnicę na ogół chorują ludzie, którzy jedli żywność pochodzącą z tego samego źródła, dlatego dane epidemiologiczne są ważne do ustalenia rozpoznania i postępowania. Pacjenci skarżą się na krwawienia podpaznokciowe, eozynofilię, nasilone bóle mięśni i obrzęk wokół oczu.

1. Diagnostyka laboratoryjna

1. Testy serologiczne, np. badanie immunoenzymatyczne (EIA), mogą pomóc ustalić prawdopodobne rozpoznanie dodatnie po 2 tygodniach.

2. Rutynowe badanie histologiczne wykazuje obecność włośnią krętego w próbkach z biopsji mięśni (zwykle wykonuje się biopsję mięśnia pośladkowego lub trójgłowego uda).

e. Leczenie. Mebendazol zmniejsza liczbę larw wędrujących i zabija larwy wytwarzające cysty. Należy zastosować kortykosteroidy w celu ograniczenia nasilone-
go procesu zapalnego mięśni.

..
Glista psia (Toxocara canis).
Niektóre gatunki obleńców nie mogą dojrzewać w ludzkich tkankach, ale ich larwy mogą być chorobotwórcze.

a. Epidemiologia
1) Występowanie

(a) Zarażenie u psów. Wszystkie psy (zwykle szczenięta) zarażają się T. canis. W jednym z badań przeprowadzonych
w stanie Nowy Jork zarażenie T.canis wykryto u 78% psów.

(b) Zarażenie u ludzi. Zarażenia są najczęściej opisywane u dzieci, chociaż odczyny dodatnie stwierdzono u 20% populacji Stanów Zjednoczonych.
(2) Drogi zarażenia. Zarażenia u ludzi są zwykle nabyte na skutek bliskiego kontaktu z psami i terenami, gdzie psy załatwiają swoje potrzeby fizjologiczne (np. parki).

b. Patogeneza i objawy kliniczne

1. Patogeneza. Po połknięciu przez człowieka z jaj wylęgają się larwy L2 i zaczynają wędrówkę. Płuca, wątroba, mięśnie, serce, mózg i oczy są atakowane najczęściej, ale właściwie do ich lokalizacji może dojść w każdym narządzie. Stopień nasilenia choroby i objawy zależą od liczby atakujących larw i ich lokalizacji w ciele. Wszędzie, gdzie pasożyty giną, tworzą się ziarniniaki.

2. Objawy kliniczne. T. canis, jak również inne pokrewne gatunki pasożytów zwierząt domowych, są źródłem trzewnej larwy wędrującej.

1. Postać łagodna. U pacjentów występuje gorączka, powiększenie wątroby i eozynofilia.

2. Postać ciężka. Obraz kliniczny obejmuje nacieki płuc z eozynofilia (50% chorych) i, rzadziej, trwałe uszkodzenie mózgu oraz niewydolność krążenio-wo-oddechową. Zajęcie o.u.n., lub serca może zakończyć się śmiercią.

9. Do objawów należą: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, powiększenie śledziony, zmiany w zachowaniu i drgawki.

(ii) Zmiany w oczach są stwierdzane stosunkowo często. Zapalenie wnętrza gałki ocznej występuje u 60% pacjentów,
a zapalenie siatkówki u 10%. Zapalenie siatkówki często wiąże się z jej odklejeniem, a niekiedy z jednostronną zmianą włóknistą, przypominającą retinoblastoma.

c. Diagnostyka laboratoryjna. Obraz kliniczny, eozynofilia i podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (np. transaminaz) sugerują rozpoznanie; potwierdzenie uzyskuje się zwykle stosując wykrywanie antygenów T. canis za pomocą testu EIA.

d. Leczenie. U osób dorosłych z wydolnym układem immunologicznym i u starszych dzieci toksokaroza jest zwykle chorobą samoistnie ustępującą, ale zastosowanie kortykosteroidów zmniejsza odczyn zapalny. Skuteczne okazały się tiabendazol (jak również i inne benzoimidazole) oraz DEC.

12 I Rozdział 46

Robaki pasożytnicze [ 447

---