BÓL BRZUCHA

Ból brzucha:

• Subiektywne, nieprzyjemne i złożone uczucie, zależne od czynników patofizjologicznych i psychologicznych

• Jest dolegliwością częstą, skłania do poszukania porady medycznej

• Najczęstsza przyczyna są choroby układu trawienia, ale należy zawsze brać pod uwagę rzadkie, potencjalnie groźne dla życia przyczyny ze strony innych narządów

Główne czynniki znaczące w diagnostyce bólu brzucha:

• Podstawowe wiadomości dotyczące przewodzenia bólu i jego odczuwania

• Wiadomości epidemiologiczne o najczęstszych przyczynach bólu brzucha u kobiet, mężczyzn, grup wiekowych

• Dokładne, pełne wywiady chorobowe

• Pełne badanie przedmiotowe

• Wyniki łatwo dostępnych badań, czasami w uzupełnieniu o badania skomplikowane

Rodzaje bólu:

• Somatyczny:

• Pobudzenie nocy receptorów otrzewnej ściennej i ściany brzucha

• Ostry, o nagłym początku, przedłużający się, ogniskowy, nie odniesiony

• Jednoznacznie opisywane przez pacjenta jako ból

• Zwykle nasilony przez ruch, kaszel lub głęboki oddech, co skłania do bezruchu

• Np. perforacja wrzodu żołądka

• Trzewny:

• Pobudzenie nocy receptorów trzewnych i otrzewnej trzewnej

• Tępy, narastający stopniowo, przemijający, niekiedy opisywany przez pacjenta jako dyskomfort, a nie rzeczywisty ból

• Słabo zlokalizowany, odczuwany na powierzchni większej niż ta, na której działa bodziec bólowy i zwykle odczuwany głęboko w linii pośrodkowej brzucha

• Odniesiony do miejsc nie związanych bezpośrednio z działaniem bodźca bólowego

• Przebiegający typowo z objawami autonomicznymi (wymioty, nudności, bladość, poty), wywołujący pobudzenie

• Odniesiony:

• Odniesiony w miejscu odległym od uszkodzonych trzewi

• Np. nadbrzusze- żołądek, poprzecznica

• Prawa okolica podłopatkowa- wątroba, drogi żółciowe

• Okolica pępka- wyrostek, jelito cienkie

„Ostry brzuch”:

• Ból o nagłym i niespodziewanym początku

• Diagnostyka różnicowa powinna być przeprowadzona szybko, aby rozróżnić pomiędzy przypadkiem chirurgicznym a niechirurgicznym

• Przyczyny wymagające interwencji chirurga:

• Ostre zapalenie wyrostka, pęcherzyka żółciowego

• Ostra niedrożność jelitowa

• Perforacja narządu trawiennego

• Skręcenie torbieli jajnika, sieci lub guza

• Pęknięcie ciąży pozamacicznej, tętniaka aorty

• Przyczyny wymagające interwencji endoskopowej:

• Żółciowe zapalenie trzustki

• Krwawienie do światła przewodu pokarmowego

• Pozabrzuszne przyczyny ”ostrego bólu brzucha”:

• Płucne- zapalenie płuc, ból opłucnowy

• Sercowe- zawał, zapalenie osierdzia

• Przełykowe- zapalenie, pęknięcie

• Neurologiczne- rwa kulszowa, padaczka brzuszna, półpasiec

• Urologiczne- zapalenie pęcherza moczowego

• Ginekologiczne- bolesne owulacje, torbiel jajnika

• Metaboliczne i toksyczne- cukrzyca, mocznica, porfiria, zatrucie ołowiem, choroba Addisona

• Hematologiczne- białaczka, przełom hemolityczny

• Zakaźne- zatrucie pokarmowe, tyfus

• Inne- odstawienie narkotyków

Wywiady:

• Ogólne- wiek, płeć

• Ból:

• Lokalizacja

• Czas

• Charakterystyka bólu

• Czas trwania bólu

• Czy były stosowane leki

• Czynniki zwiększające i zmniejszające ból

• Inne objawy i dolegliwości towarzyszące

Badanie fizykalne:

• Pełne badanie, nie tylko brzucha

• Oglądanie

• Osłuchiwanie

• Opukiwanie

• Badania palpacyjne- objawy podrażnienia otrzewnej (sztywność, obrona mięśniowa, tkliwość przy odrywaniu)

Badania laboratoryjne pierwszego rzutu:

• Morfologia z rozmazem, glukoza, jonogram, gazometria, test ciążowy

Badania obrazowe pierwszego rzutu:

• EKG, USG, RTG jamy brzusznej

Badania obrazowe drugiego rzutu:

• TK, NMR

DYSFAGIA

Dysfagia:

• Zaburzenie połykania, trudności w formowaniu kęsa pokarmowego oraz jego przechodzeniu z gardła do żołądka

• Objawy: rozpieranie, gniecenie, ból (odynofagia), uczucie zalegania pokarmu

• Etiologia:

• Faza ustna

• Faza gardłowa i przełykowa

Dysfagia przedprzełykowa:

• Przyczyny- dysfunkcja układu nerwowego, choroby układu mięśniowego, zapalenia, nowotwory, ciała obce, ucisk z zewnątrz, uchyłek Zenkera, skurcz, zaburzenie rozkurczu

Dysfagia przełykowa:

• Ucisk z zewnątrz

• Zaburzenie motoryki-pierwotne i wtórne

• Zwężenie przełyku

DYSPEPSJA

• Przewlekłe objawy (ból lub dyskomfort) pochodzący z górnego odcinka przewodu pokarmowego zlokalizowane w nadbrzuszu środkowym

• Mogą towarzyszyć inne objawy (wzdęcia, odbijanie, nudności, objawy zespołu jelita drażliwego)

• Podział:

• Niediagnozowana

• Diagnozowana- ograniczona i czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa:

• Objawy ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego- ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, któremu mogą towarzyszyć inne objawy: ból za mostkiem, zgaga, nudności, wymioty, których nie można powiązać z żadnym innym zaburzeniem czynnościowym

NUDNOŚCI I WYMIOTY

Nudności- niebolesne, nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania

Zwracanie- cofanie się zawartości tuz po połknięciu

Regurgitacja- przemieszczenie się zawartości żołądka do jamy ustnej bez wysiłku i bez odruchów wymiotnych

Raminacja (przeżuwanie)- żucie i połykanie pokarmu cofającego się z żołądka

Odruch wymiotny:

• odpowiada za niego ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym

• objawy towarzyszące- podobne jak w bólu trzewnym

• przyczyny:

• leki- cytostatyki, NLPZ, antybiotyki, leki hormonalne, kardiologiczne, toksyny, grzyby, alkohol

• choroby OUN- nowotwory, krwawienie, migrena, choroby błędnika, choroby psychiczne (bulimia, depresja, wymioty psychogenne)

• endokrynologiczne

• choroby układu moczowego

• ciąża

• zawał i niewydolność serca, nadużywanie alkoholu

• choroby przewodu pokarmowego

• diagnostyka różnicowa:

• wymioty rano- ciąża (pierwszy trymestr), alkoholizm, mocznica, guzy OUN

• wymioty do 1 godziny od posiłku- zwężenie odźwiernika, ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, jadłowstręt, depresja

• 4-6h po posiłku- zwężenie, niedrożność dalszych części przewodu pokarmowego, atonia żołądka

ZAPARCIA

Zaparcie:

• Mała częstotliwość wypróżnień (mniej lub równe 2/ tydzień), stole twarde, oddawane z wysiłkiem, często z uczuciem niepełnego wypróżnienia

• Zaparcie ciężkie (mniej lub równe 2/miesiąc)

• Ważna jest zmiana rytmu wypróżnień

Patomechanizm:

• Czynniki wpływające na prawidłową defekację- objętość i konsystencja stolca, prawidłowa perystaltyka, unerwienie odbytu i odbytnicy

Przegląd przyczyn zaparć:

• Idiopatyczne

• Zespół jelita drażliwego (postać zaparciowa)

• Leki (przeciwdepresyjne., przeciwbólowe, przeciwdrgawkowe, opioidy)

• Choroby okrężnicy:

• Zwężenia- rak i inne nowotwory

• Pozapalne- choroba Leśniowskiego- Crohna, niedokrwienie, gruźlica, schyłkowość

• Choroby odbytu i odbytnicy- rak, guzki krwawnicze

• Choroby miednicy małej- ciąża, endometrioza, guzy jajnika i macicy

• Choroby psychiczne- depresja, jadłowstręt

• Choroby OUN- naczyniowe, pourazowe, SM, choroba Parkinsona

• Choroby obwodowego układu nerwowego- choroba Hirschsprunga, Chagasa, neuropatia anatomiczna (cukrzyca)

• Choroby tkanki łącznej- twardzina, zapalenie skórno- mięśniowe

• Choroby endokrynologiczne i metaboliczne- cukrzyca, niedoczynność przysadki, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, hiperkalcemia, hipokaliemia