318. ZMIANY WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE SUTKA - PODZIAŁ
Nieproliferujące
- rozszerzenia przewodów duktektazje
- torbiele cystes
- zwłóknienie
Proliferujące
- rozrost nabłonkowy hyperplasia epithelialis
- gruczolistość stwardniająca adenosis sclerosans
- rozrostowe zmiany włóknisto-torbielowate fibrosclerosis
319. TORBIELE I ZWŁÓKNIENIE SUTKA
Najczęstsze
MORFOLOGIA:
- od 1 dużej torbieli do wieloogniskowego procesu w obu piersiach
- obszary nieostro odgraniczone, o guzkowej strukturze i wzmożonej spoistości
- średnica torbieli 1-5cm; barwa od brązowej do niebieskiej, zawierają surowiczy płyn
- wydzielina może ulegać zwapnieniu
- mniejsze - wyścielone nabł. cylindrycznym, sześciennym, czasem wielorzędowym
- większe - nabłonek scieńczały przez ucisk, lub zanika całkowicie
- często torbiele wyścielone dużymi, wielokątnymi komórkami z licznymi kwasochłonnymi ziarnistościami w cytoplazmie i małym, okrągłym, intensywnie barwiącym się jądrem są to ogniska metaplazji apokrynowej
- podścielisko - uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła sprężystość
- częste nacieki z limfocytów
320. ROZROST NABŁONKOWY SUTKA
Dotyczy przewodów, przewodzików i czasem zrazików.
Od łagodnych i uporządkowanych po atypowy, bujający rozrost.
Towarzysząc innym zmianom włóknisto-torbielowatym decydują o wadze histopatologicznego rozwiązania.
MORFOLOGIA:
- różne warianty, towarzyszące pozostałym zmianom włóknisto-torbielowatym
- sporadycznie powoduje mikrozwapnienia
- od sześciennych komórek gdzie można wyróżnić układy gruczołowe, tzw. fenestracje
- poprzez brodawkowate zgrubienia wew. przewodów - brodawkowatość przewodowa
- rozrost atypowy zbudowany z monomorficznych proliferujących komórek
- aż po atypowy rozrost, przypominający raka in situ, ale: nie wypełnia całkowicie przewodów i nie dotyczy więcej niż połowy przewodów końcowych
321. GRUCZOLISTOŚĆ STWARDNIAJĄCA SUTKA
Klinicznie i morfologicznie myląco podobna do raka.
MORFOLOGIA: zmiana twarda, o spoistości gumy
obecność 2 warstw nabłonka
proliferacja kom. nabłonkowych i mioepitelialnych przewodzików i gruczołów
wyraźne włóknienie podscieliska, znacznie uciska przewody (czasem całkowicie zamyka światło)
322. ZWIĄZEK POMIĘDZY ZMIANAMI WŁÓKNISTO-TORBIELOWATYMI A RAKIEM PIERSI
Minimalne ryzyko rozwoju raka piersi
- włóknienie
- torbiele makro- i mikroskopowe
- metaplazja apokrynowa
- łagodny rozrost nabłonka
Nieznacznie podwyższone ryzyko
- rozrost od umiarkowanego do bujnego
- brodawczakowatość przewodów
- gruczolistość stwardniająca - adenosis sclerosans
- zmiany włóknisto-torbielowate - fibroadenosis
- zmiany proliferujące lub raki w rodzinie
Znaczny wzrost ryzyka
- rozrost atypowy przewodowy lub zrazikowy
Ryzyko dotyczy obu piersi
- wieloogniskowość zmian proliferujących
Rodzinne występowanie raka zwiększa ryzyko we wszystkich kategoriach
323. ZAPALENIA SUTKA - PODZIAŁ, MORFOLOGIA
Ostre zapalenie piersi mastitis
Przyczyny: - inwazja bakteryjna przez przewody, gł. gronkowce
- zatrzymanie odpływu wydzieliny
- inwazja przez szczeliny brodawek
- zapalenie skóry obejmujące brodawkę
MORFOLOGIA: pojedyncze lub mnogie ropnie
gdy wystarczająco duże mogą pozostawić ogniska bliznowacenia
ból, tkliwość, obrzęk
Poszerzenie przewodów = plazmatyczno-komórkowe zapalenie piersi
Przyczyna: niebakteryjne zapalenie związane z zagęszczeniem wydzieliny, poszerzeniem głównych przewodów wyprowadzających, ich przerwaniem i odczynową zmianą zapalną w otaczającej tkance
MORFOLOGIA: obejmuje obszar 1 lub kilku głównych przewodów
podwyższona twardość tkanki
zaciąganie brodawki
gęsta, serowata wydzielina w przewodach
mikro: ziarnista treść, naciek limfocytarny i plazmatyczny
rzadko: ziarniniaki okołoprzewodowe
Martwica pourazowa tkanki tłuszczowej
Pourazowa, nieszkodliwa zmiana imitująca guz.
Morfologia: początkowo drobna, bolesna, odgraniczona zmiana
centralnie- martwicze komórki tk. tłuszczowej otoczone neutrofilami i makrofagami
następnie - otorebkowanie przez tk. łączną i jednojądrowe leukocyty
ostatecznie - zastępowanie tk. bliznowatą, możliwe odkładanie zwapnień
324. NOWOTWORY PIERSI - PODZIAŁ
Nowotwory nabłonkowe
brodawczak wewnątrzprzewodowy łagodny
rak sutka
rak in situ
rak Pageta
rak naciekający
Nowotwory mezenchymalno-nabłonkowe
włókniako-gruczolak fibroadenoma łagodny, najczęstrzy
guz liściasty tumor phyloides złośliwy
Nowotwory nienabłonkowe
mięsaki
chłoniak złośliwy nieziarniczy
nowotwory nienabłonkowe łagodne
Przerzuty nowotworowe do sutka
z raka płuc, głównie drobnokomórkowego
nerek
żołądka
jajnika
tarczycy
325. GRUCZOLAKOWŁÓKNIAK - OBJAWY KLINICZNE, MORFOLOGIA fibroadenoma
Najczęstszy nowotwór łagodny; gł. młode kobiety
Objawy kliniczne: - pojedyncze, drobne, sprężyste, przesuwalne wobec otoczenia guzki
- mogą powiększać się w ostatniej fazie cyklu miesiączkowego i w ciąży
- po ustaniu miesiączek zanikają, mogą wapnieć
- prawie nigdy nie złośliwieją
MORFOLOGIA:
Twarde, na przekroju barwy jasnobrązowej z zółtaworóżowymi cętkami (obszary gruczołowe); luźne, łącznotkankowe podścielisko jest elementem nowotworowym guza, pośród niego wyścielone nabłonkiem przestrzenie różnego kształtu i wielkości; występuja 2 rodzaje wzrostu: perilobularny (przestrzenie okrągłe lub owalne) i intralobularny (przestrzenie uciśnięte)
326. GUZ LIŚCIASTY SUTKA
Rzadszy, powstaje z podścieliska zrazików lub na bazie juz istniejących gruczolakowłókniaków - zawiera tkankę łączną, mezenchymalną i nabłonkową. Większość osiąga znaczne rozmiary, zwykle łagodne, czasem miejscowo złośliwe (border malignancy) lub złośliwe (bogatokomórkowe podścielisko, atypia, figury podziału).
Histologicznie - struktura zrazikowa i torbielowata; na przekroju widoczne są szpary i pęknięcia oddzielające płaty - podobnie do „liści kapusty”
327. BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY SUTKA
Nowotworowy rozrost wewnątrzprzewodowy. Głównie pojedyncze zmiany zlokalizowane wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających lub zatok. Rzadko mnogie - wtedy mogą złośliwieć, pojedyncze zmiany nigdy nie złośliwieją.
Należy różnicować z rakiem brodawkowatym - brak kom. mioepitelialnych, obecna atypia komórkowa i nieprawidłowe figury podziału
Klinicznie: - surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki
- kilkumilimetrowy, podotoczkowy guzek
- zaciągnięcie brodawki, rzadziej
MORFOLOGIA: - pojedyncze <1cm średnicy
- delikatne, rozgałęzione rozrosty wewnątrz poszerzonych przewodów
- mikroskopowo - liczne brodawki z szypułą łącznotkankową
- pokryte sześciennym dwuwarstwowym nabłonkiem
- komórki mioepitelialne nad zewn. warstwą nabłonka
328. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA RAKA SUTKA
Czynniki ryzyka: płeć żeńska, wiek >30r.ż.
predyspozycje genetyczne (BRCA1, BRCA2, TP53, ATM)
rak piersi u krewnych 1-go stopnia
rak drugiej piersi, rak trzonu macicy
hiperplazja endometrium
długi okres od pierwszej do ostatniej miesiączki
brak lub późny poród
otyłość, nadciśnienie, cukrzyca
doustne środki antykoncepcyjne, HTZ
promienie jonizujące, czynniki środowiskowe
alkohol, nikotyna
Domniemane czynniki ochronne: karmienie piersią, ćwiczenia fizyczne
Epidemiologia: - rzadko u kobiet przed 30r.ż.; później ryzyko stale wzrasta, po menopauzie wolniej
- częściej na terenach północnej Ameryki i Europy
- najczęściej występujący nowotwór u kobiet (31%), drugi pod względem śmiertelności (15%)
329. CZYNNIKI GENETYCZNE ZWIĄZANE ZE WZROSTEM ZACHOROWANIA NA RAKA SUTKA
Około 5-10% raków piersi związanych jest z mutacjami genetycznymi. Częściej występują one obustronnie, rodzinnie, u młodszych pacjentek i towarzyszą im inne raki, np. rak jajnika.
Głównie predysponują mutacje w obrębie genów:
BRCA1 (17q)- ryzyko zachorowania do 80. roku życia wynosi 70%,
BRCA2 (13q)- ryzyko jw. wynosi 60%,
ATM (11q)- u heterozygotycznych nosicielek genu ataxia teleangiectasia
genu supresorowego TP53 w zespole Li-Fraumeni (większe ryzyko raka sutka, białaczek, mięsaków i guzów mózgu)
PTEN (10q) w zespole Cowdena
inne mutacje, które predysponują do transformacji komórki nabłonkowej w komórkę rakową
330. RAK SUTKA IN SITU - DEFINICJA, PODZIAŁ
Nieinwazyjny, nie przekracza błony podstawnej nabłonka
Cechy: - wywodzi się z końcowych odcinków przewodów zrazików
- komórki nowotworowe rosną w nabłonku, nie naciekają podścieliska
- zachowana jest błona podstawna
- nie daje przerzutów
- nie wyczuwalny palpacyjnie
- w mammografii widoczne mikrozwapnienia
Podział:
śródprzewodowy nieinwazyjny - DCIS ductal carcinoma in situ
Rokowanie jest bardzo dobre; u 1/3 kobiet z nieleczonym DCIS rozwinie się rak inwazyjny w tej samej piersi.
Wypełnia i zniekształca zajęte zraziki.
Postaci: - lite
- sitowate
- brodawkowate (z rdzeniem z tk. łącznej i naczyniami włosowatymi) i mikrobrodawkowate (bez rdzenia łącznotkankowego i naczyń)
- rak czopiasty (comedocarcinoma) z charakterystycznymi komórkami wypełniającymi poszerzone przestrzenie, z rozległą martwicą w centrum przewodów; martwicza tkanka, podobna do pasty do zębów jest wyciskana z przeciętych przewodów przy ucisku; w mammografii widoczne mikrozwapnienia
śródzrazikowy nieinwazyjny - LCIS lobular carcinoma in situ
W przeciwieństwie do DCIS: nie zmienia architektury zrazika, nie tworzy formy guza, rzadko występują mikrozwapnienia, ma jednorodny wygląd. Komórki są monomorficzne, z regularnymi jądrami i wakuolami śluzowymi w cytoplazmie.
U około 1/3 kobiet z LCIS rozwinie się rak inwazyjny. LCIS jest markerem zwiększonego ryzyka raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem niektórych raków.
331. CHOROBA PAGETA SUTKA
Jest to szerzenie się DCIS na skórę sąsiadującą z brodawką. Złośliwe komórki przerywają barierę naskórka, płyn pozakomórkowy wydobywa się na powierzchnię .
Klinicznie - podsychające strupy w obrębie brodawki i otaczającej skóry; w 50% przypadków towarzyszy mu rak inwazyjny w głębi gruczołu
332. RAK INWAZYJNY SUTKA - DEFINICJA, PODZIAŁ
Rak inwazyjny, to taki, który przekracza błonę podstawną.
Podział: - rak przewodowy inwazyjny ca. ductale (NOS) - najczęstrzy
- rak zrazikowy inwazyjny ca. lobulare
- rak rdzeniasty ca. medullare
- rak śluzowy ca. colloides
- rak tubularny ca. tubulare
- rak brodawkowaty ca. papillare
- rak wydzielniczy
- inne, rzadsze
333. RAK PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY SUTKA
- Termin stosowany dla wszystkich raków, które nie mogą być sklasyfikowane jako inny lub w których nie można określić, że wywodzą się z przewodów.
- Najliczniejsza grupa - 70-80% raków inwazyjnych sutka; często towarzyszy im DCIS, rzadko LCIS.
- Większość związana z odpowiedzią podścieliska, gdzie tk. tłuszczowa zastępowana jest włóknistą -> formowanie twardej, dostępnej badaniu palpacyjnemu masy; zaawansowane powodują zaciąganie brodawki sutkowej i unieruchomienie ściany klatki piersiowej
- Histologicznie - wygląd heterogenny od guzów o dobrze uformowanych cewkach i jądrach kom. do guzów zawierających płaty anaplastycznych kom.; granice nieregularne, czasem widoczna inwazja naczyń limfatycznych i pni nerwowych
- 2/3 - ekspresja receptorów progesteronowych i estrogenowych
334. RAK ZRAZIKOWY NACIEKAJĄCY SUTKA
- w 2/3 przypadków towarzyszy mu LCIS
- morfologicznie komórki identyczne jak w LCIS, układają sie w pasma i sznury „gęsiego”, „objaw tarczy strzeleckiej”
- skłonność do wieloogniskowości w obu piersiach
- klinicznie: część tworzy wyczuwalny palpacyjnie guz, częśc występuje jako rozlany naciek, klinicznie bezobjawowy; częściej daje przerzuty -> PMR, błon surowiczych, jajników, macicy, szpiku kostnego
- stopień inwazyjności i rokowanie wg Gradingu jądrowego (nG)
- może zawierać receptory estrogenowe i estrogenowe (jądro) oraz herceptynowe (błona)
335. RZADKIE POSTACIE RAKA SUTKA
Rak rdzeniasty
Histologicznie - zbudowany z płatów dużych, anaplastycznych kom. dobrze odgraniczonych od otoczenia z zatartymi granicami pomiędzy nimi (układy syncytialne); obfity naciek limfocytarny
Klinicznie - mylony z gruczolakowłókniakiem; zwykle brak receptorów hormonalnych; częściej u kobiet z mutacją BRCA1
Rak śluzowy
Histologicznie - komórki produkują obfitą ilość płynu pozakom; dobrze odgraniczony
Klinicznie - mylony z gruczolakowłókniakiem; makroskopowo miękki i galaretowaty; większość posiada receptory hormonalne
Rak tubularny
Obraz nieregularnych zagęszczeń w mammografii
Histologicznie - dobrze uformowane cewki z nabłonkiem z nieznacznie atypowymi jądrami
Klinicznie - rzadkie przerzuty do węzłów, rokowanie b. dobre; zwykle obecne receptory hormonalne
336. OBJAWY KLINICZNE, PRZEBIEG I ROKOWANIE W RAKU SUTKA
Objawy kliniczne: - guz wyczuwalny palpacyjnie
- wciągnięcie brodawki sutkowej
- objaw skórki pomarańczy
- wyciek z brodawki sutkowej
- zniekształcenie lub powiększenie węzłów pachowych
- zaczerwienienie, objawy zapalenia nad guzem
- nieprzesuwalny względem skóry i podłoża
Przebieg:
niemy klinicznie i mammograficznie -> widoczny w badaniu mammograficznym lub USG -> bolesne, ruchome zgrubienie -> zajęcie regionalnych węzłów chłonnych -> coraz więcej objawów klinicznych, naciekanie okolicznych tkanek -> przerzuty odległe
Rokowanie (czynniki prognostyczne):
- wielkość
- typ histologiczny
- stopień histologicznej złośliwości
- inwazja naczyń chłonnych
- ocena proliferacji komórek rakowych (ilość figur podziału)
- stan zaawansowania klinicznego (skale Blooma, nG), naciekanie węzłów, okolicznych tkanek
- obecność przerzutów odległych
- wiek pacjentki
- obecność/brak receptorów hormonalnych
- nadekspresja ERBB2 - białka błonowego, związana z gorszym rokowaniem
- nowotwór drugiego sutka, inne nowotwory
5-letnie przeżycie: I stopień zaawans. - 87%
II stopień zawans. - 75%
III stopień zawans - 46%
IV stopień zawans - 13%
337. GINEKOMASTIA I RAK SUTKA U MĘŻCZYZN
Ginekomastia - męski odpowiednik zmian włóknisto-torbielowatych; jest to powiększenie gruczołów piersiowych, czasem bolesne, jako odpowiedź na hiperestrogenizm.
Morfologicznie - zmiana guzowata w obrębie otoczki lub proces rozlany na cały gruczoł; histologicznie - proliferacja przewodów i otaczającej tkanki łącznej; nabłonek przewodów z cechami hiperplazji
Przyczyny: - marskość wątroby
- nadczynność tarczycy
- hormonalnie czynne guzy jądra lub nadnercza
- zespoły paranowotworowe towarzyszące np. rakowi płuca
- nadmierne spożywanie leków estrogenowych lub estrogenopodobnych (opiaty)
- leczenie naparstnicą
- zespół Klinefeltera
- zapalenie jąder
- kastracja
- późna starość
- alkoholizm, narkotyki
Rak sutka - rzadki, częściej w podeszłym wieku, morfologicznie i biologicznie odpowiada kobiecemu rakowi naciekającemu. Szybko nacieka skórę, ściany klatki piersiowej, okoliczne węzły, daje przerzuty odległe.