318. ZMIANY WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE SUTKA - PODZIAŁ

• Nieproliferujące

- rozszerzenia przewodów duktektazje

- torbiele cystes

- zwłóknienie

• Proliferujące

- rozrost nabłonkowy hyperplasia epithelialis

- gruczolistość stwardniająca adenosis sclerosans

- rozrostowe zmiany włóknisto-torbielowate fibrosclerosis

319. TORBIELE I ZWŁÓKNIENIE SUTKA

Najczęstsze

MORFOLOGIA:

- od 1 dużej torbieli do wieloogniskowego procesu w obu piersiach

- obszary nieostro odgraniczone, o guzkowej strukturze i wzmożonej spoistości

- średnica torbieli 1-5cm; barwa od brązowej do niebieskiej, zawierają surowiczy płyn

- wydzielina może ulegać zwapnieniu

- mniejsze - wyścielone nabł. cylindrycznym, sześciennym, czasem wielorzędowym

- większe - nabłonek scieńczały przez ucisk, lub zanika całkowicie

- często torbiele wyścielone dużymi, wielokątnymi komórkami z licznymi kwasochłonnymi ziarnistościami w cytoplazmie i małym, okrągłym, intensywnie barwiącym się jądrem są to ogniska metaplazji apokrynowej

- podścielisko - uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła sprężystość

- częste nacieki z limfocytów

320. ROZROST NABŁONKOWY SUTKA

Dotyczy przewodów, przewodzików i czasem zrazików.

Od łagodnych i uporządkowanych po atypowy, bujający rozrost.

Towarzysząc innym zmianom włóknisto-torbielowatym decydują o wadze histopatologicznego rozwiązania.

MORFOLOGIA:

- różne warianty, towarzyszące pozostałym zmianom włóknisto-torbielowatym

- sporadycznie powoduje mikrozwapnienia

- od sześciennych komórek gdzie można wyróżnić układy gruczołowe, tzw. fenestracje

- poprzez brodawkowate zgrubienia wew. przewodów - brodawkowatość przewodowa

- rozrost atypowy zbudowany z monomorficznych proliferujących komórek

- aż po atypowy rozrost, przypominający raka in situ, ale: nie wypełnia całkowicie przewodów i nie dotyczy więcej niż połowy przewodów końcowych

321. GRUCZOLISTOŚĆ STWARDNIAJĄCA SUTKA

Klinicznie i morfologicznie myląco podobna do raka.

MORFOLOGIA: zmiana twarda, o spoistości gumy

obecność 2 warstw nabłonka

proliferacja kom. nabłonkowych i mioepitelialnych przewodzików i gruczołów

wyraźne włóknienie podscieliska, znacznie uciska przewody (czasem całkowicie zamyka światło)

322. ZWIĄZEK POMIĘDZY ZMIANAMI WŁÓKNISTO-TORBIELOWATYMI A RAKIEM PIERSI

• Minimalne ryzyko rozwoju raka piersi

- włóknienie

- torbiele makro- i mikroskopowe

- metaplazja apokrynowa

- łagodny rozrost nabłonka

• Nieznacznie podwyższone ryzyko

- rozrost od umiarkowanego do bujnego

- brodawczakowatość przewodów

- gruczolistość stwardniająca - adenosis sclerosans

- zmiany włóknisto-torbielowate - fibroadenosis

- zmiany proliferujące lub raki w rodzinie

• Znaczny wzrost ryzyka

- rozrost atypowy przewodowy lub zrazikowy

• Ryzyko dotyczy obu piersi

- wieloogniskowość zmian proliferujących

• Rodzinne występowanie raka zwiększa ryzyko we wszystkich kategoriach

323. ZAPALENIA SUTKA - PODZIAŁ, MORFOLOGIA

• Ostre zapalenie piersi mastitis

Przyczyny: - inwazja bakteryjna przez przewody, gł. gronkowce

- zatrzymanie odpływu wydzieliny

- inwazja przez szczeliny brodawek

- zapalenie skóry obejmujące brodawkę

MORFOLOGIA: pojedyncze lub mnogie ropnie

gdy wystarczająco duże mogą pozostawić ogniska bliznowacenia

ból, tkliwość, obrzęk

• Poszerzenie przewodów = plazmatyczno-komórkowe zapalenie piersi

Przyczyna: niebakteryjne zapalenie związane z zagęszczeniem wydzieliny, poszerzeniem głównych przewodów wyprowadzających, ich przerwaniem i odczynową zmianą zapalną w otaczającej tkance

MORFOLOGIA: obejmuje obszar 1 lub kilku głównych przewodów

podwyższona twardość tkanki

zaciąganie brodawki

gęsta, serowata wydzielina w przewodach

mikro: ziarnista treść, naciek limfocytarny i plazmatyczny

rzadko: ziarniniaki okołoprzewodowe

• Martwica pourazowa tkanki tłuszczowej

Pourazowa, nieszkodliwa zmiana imitująca guz.

Morfologia: początkowo drobna, bolesna, odgraniczona zmiana

centralnie- martwicze komórki tk. tłuszczowej otoczone neutrofilami i makrofagami

następnie - otorebkowanie przez tk. łączną i jednojądrowe leukocyty

ostatecznie - zastępowanie tk. bliznowatą, możliwe odkładanie zwapnień

324. NOWOTWORY PIERSI - PODZIAŁ

• Nowotwory nabłonkowe

brodawczak wewnątrzprzewodowy łagodny

rak sutka

rak in situ

rak Pageta

rak naciekający

• Nowotwory mezenchymalno-nabłonkowe

włókniako-gruczolak fibroadenoma łagodny, najczęstrzy

guz liściasty tumor phyloides złośliwy

• Nowotwory nienabłonkowe

mięsaki

chłoniak złośliwy nieziarniczy

nowotwory nienabłonkowe łagodne

• Przerzuty nowotworowe do sutka

z raka płuc, głównie drobnokomórkowego

nerek

żołądka

jajnika

tarczycy

325. GRUCZOLAKOWŁÓKNIAK - OBJAWY KLINICZNE, MORFOLOGIA fibroadenoma

Najczęstszy nowotwór łagodny; gł. młode kobiety

Objawy kliniczne: - pojedyncze, drobne, sprężyste, przesuwalne wobec otoczenia guzki

- mogą powiększać się w ostatniej fazie cyklu miesiączkowego i w ciąży

- po ustaniu miesiączek zanikają, mogą wapnieć

- prawie nigdy nie złośliwieją

MORFOLOGIA:

Twarde, na przekroju barwy jasnobrązowej z zółtaworóżowymi cętkami (obszary gruczołowe); luźne, łącznotkankowe podścielisko jest elementem nowotworowym guza, pośród niego wyścielone nabłonkiem przestrzenie różnego kształtu i wielkości; występuja 2 rodzaje wzrostu: perilobularny (przestrzenie okrągłe lub owalne) i intralobularny (przestrzenie uciśnięte)

326. GUZ LIŚCIASTY SUTKA

Rzadszy, powstaje z podścieliska zrazików lub na bazie juz istniejących gruczolakowłókniaków - zawiera tkankę łączną, mezenchymalną i nabłonkową. Większość osiąga znaczne rozmiary, zwykle łagodne, czasem miejscowo złośliwe (border malignancy) lub złośliwe (bogatokomórkowe podścielisko, atypia, figury podziału).

Histologicznie - struktura zrazikowa i torbielowata; na przekroju widoczne są szpary i pęknięcia oddzielające płaty - podobnie do „liści kapusty”

327. BRODAWCZAK WEWNĄTRZPRZEWODOWY SUTKA

• Nowotworowy rozrost wewnątrzprzewodowy. Głównie pojedyncze zmiany zlokalizowane wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających lub zatok. Rzadko mnogie - wtedy mogą złośliwieć, pojedyncze zmiany nigdy nie złośliwieją.

• Należy różnicować z rakiem brodawkowatym - brak kom. mioepitelialnych, obecna atypia komórkowa i nieprawidłowe figury podziału

Klinicznie: - surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki

- kilkumilimetrowy, podotoczkowy guzek

- zaciągnięcie brodawki, rzadziej

MORFOLOGIA: - pojedyncze <1cm średnicy

- delikatne, rozgałęzione rozrosty wewnątrz poszerzonych przewodów

- mikroskopowo - liczne brodawki z szypułą łącznotkankową

- pokryte sześciennym dwuwarstwowym nabłonkiem

- komórki mioepitelialne nad zewn. warstwą nabłonka

328. EPIDEMIOLOGIA I CZYNNIKI RYZYKA RAKA SUTKA

Czynniki ryzyka: płeć żeńska, wiek >30r.ż.

predyspozycje genetyczne (BRCA1, BRCA2, TP53, ATM)

rak piersi u krewnych 1-go stopnia

rak drugiej piersi, rak trzonu macicy

hiperplazja endometrium

długi okres od pierwszej do ostatniej miesiączki

brak lub późny poród

otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

doustne środki antykoncepcyjne, HTZ

promienie jonizujące, czynniki środowiskowe

alkohol, nikotyna

Domniemane czynniki ochronne: karmienie piersią, ćwiczenia fizyczne

Epidemiologia: - rzadko u kobiet przed 30r.ż.; później ryzyko stale wzrasta, po menopauzie wolniej

- częściej na terenach północnej Ameryki i Europy

- najczęściej występujący nowotwór u kobiet (31%), drugi pod względem śmiertelności (15%)

329. CZYNNIKI GENETYCZNE ZWIĄZANE ZE WZROSTEM ZACHOROWANIA NA RAKA SUTKA

Około 5-10% raków piersi związanych jest z mutacjami genetycznymi. Częściej występują one obustronnie, rodzinnie, u młodszych pacjentek i towarzyszą im inne raki, np. rak jajnika.

Głównie predysponują mutacje w obrębie genów:

• BRCA1 (17q)- ryzyko zachorowania do 80. roku życia wynosi 70%,

• BRCA2 (13q)- ryzyko jw. wynosi 60%,

• ATM (11q)- u heterozygotycznych nosicielek genu ataxia teleangiectasia

• genu supresorowego TP53 w zespole Li-Fraumeni (większe ryzyko raka sutka, białaczek, mięsaków i guzów mózgu)

• PTEN (10q) w zespole Cowdena

• inne mutacje, które predysponują do transformacji komórki nabłonkowej w komórkę rakową

330. RAK SUTKA IN SITU - DEFINICJA, PODZIAŁ

Nieinwazyjny, nie przekracza błony podstawnej nabłonka

Cechy: - wywodzi się z końcowych odcinków przewodów zrazików

- komórki nowotworowe rosną w nabłonku, nie naciekają podścieliska

- zachowana jest błona podstawna

- nie daje przerzutów

- nie wyczuwalny palpacyjnie

- w mammografii widoczne mikrozwapnienia

Podział:

• śródprzewodowy nieinwazyjny - DCIS ductal carcinoma in situ

Rokowanie jest bardzo dobre; u 1/3 kobiet z nieleczonym DCIS rozwinie się rak inwazyjny w tej samej piersi.

Wypełnia i zniekształca zajęte zraziki.

Postaci: - lite

- sitowate

- brodawkowate (z rdzeniem z tk. łącznej i naczyniami włosowatymi) i mikrobrodawkowate (bez rdzenia łącznotkankowego i naczyń)

- rak czopiasty (comedocarcinoma) z charakterystycznymi komórkami wypełniającymi poszerzone przestrzenie, z rozległą martwicą w centrum przewodów; martwicza tkanka, podobna do pasty do zębów jest wyciskana z przeciętych przewodów przy ucisku; w mammografii widoczne mikrozwapnienia

• śródzrazikowy nieinwazyjny - LCIS lobular carcinoma in situ

W przeciwieństwie do DCIS: nie zmienia architektury zrazika, nie tworzy formy guza, rzadko występują mikrozwapnienia, ma jednorodny wygląd. Komórki są monomorficzne, z regularnymi jądrami i wakuolami śluzowymi w cytoplazmie.

U około 1/3 kobiet z LCIS rozwinie się rak inwazyjny. LCIS jest markerem zwiększonego ryzyka raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem niektórych raków.

331. CHOROBA PAGETA SUTKA

Jest to szerzenie się DCIS na skórę sąsiadującą z brodawką. Złośliwe komórki przerywają barierę naskórka, płyn pozakomórkowy wydobywa się na powierzchnię .

Klinicznie - podsychające strupy w obrębie brodawki i otaczającej skóry; w 50% przypadków towarzyszy mu rak inwazyjny w głębi gruczołu

332. RAK INWAZYJNY SUTKA - DEFINICJA, PODZIAŁ

Rak inwazyjny, to taki, który przekracza błonę podstawną.

Podział: - rak przewodowy inwazyjny ca. ductale (NOS) - najczęstrzy

- rak zrazikowy inwazyjny ca. lobulare

- rak rdzeniasty ca. medullare

- rak śluzowy ca. colloides

- rak tubularny ca. tubulare

- rak brodawkowaty ca. papillare

- rak wydzielniczy

- inne, rzadsze

333. RAK PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY SUTKA

- Termin stosowany dla wszystkich raków, które nie mogą być sklasyfikowane jako inny lub w których nie można określić, że wywodzą się z przewodów.

- Najliczniejsza grupa - 70-80% raków inwazyjnych sutka; często towarzyszy im DCIS, rzadko LCIS.

- Większość związana z odpowiedzią podścieliska, gdzie tk. tłuszczowa zastępowana jest włóknistą -> formowanie twardej, dostępnej badaniu palpacyjnemu masy; zaawansowane powodują zaciąganie brodawki sutkowej i unieruchomienie ściany klatki piersiowej

- Histologicznie - wygląd heterogenny od guzów o dobrze uformowanych cewkach i jądrach kom. do guzów zawierających płaty anaplastycznych kom.; granice nieregularne, czasem widoczna inwazja naczyń limfatycznych i pni nerwowych

- 2/3 - ekspresja receptorów progesteronowych i estrogenowych

334. RAK ZRAZIKOWY NACIEKAJĄCY SUTKA

- w 2/3 przypadków towarzyszy mu LCIS

- morfologicznie komórki identyczne jak w LCIS, układają sie w pasma i sznury „gęsiego”, „objaw tarczy strzeleckiej”

- skłonność do wieloogniskowości w obu piersiach

- klinicznie: część tworzy wyczuwalny palpacyjnie guz, częśc występuje jako rozlany naciek, klinicznie bezobjawowy; częściej daje przerzuty -> PMR, błon surowiczych, jajników, macicy, szpiku kostnego

- stopień inwazyjności i rokowanie wg Gradingu jądrowego (nG)

- może zawierać receptory estrogenowe i estrogenowe (jądro) oraz herceptynowe (błona)

335. RZADKIE POSTACIE RAKA SUTKA

Rak rdzeniasty

Histologicznie - zbudowany z płatów dużych, anaplastycznych kom. dobrze odgraniczonych od otoczenia z zatartymi granicami pomiędzy nimi (układy syncytialne); obfity naciek limfocytarny

Klinicznie - mylony z gruczolakowłókniakiem; zwykle brak receptorów hormonalnych; częściej u kobiet z mutacją BRCA1

Rak śluzowy

Histologicznie - komórki produkują obfitą ilość płynu pozakom; dobrze odgraniczony

Klinicznie - mylony z gruczolakowłókniakiem; makroskopowo miękki i galaretowaty; większość posiada receptory hormonalne

Rak tubularny

Obraz nieregularnych zagęszczeń w mammografii

Histologicznie - dobrze uformowane cewki z nabłonkiem z nieznacznie atypowymi jądrami

Klinicznie - rzadkie przerzuty do węzłów, rokowanie b. dobre; zwykle obecne receptory hormonalne

336. OBJAWY KLINICZNE, PRZEBIEG I ROKOWANIE W RAKU SUTKA

Objawy kliniczne: - guz wyczuwalny palpacyjnie

- wciągnięcie brodawki sutkowej

- objaw skórki pomarańczy

- wyciek z brodawki sutkowej

- zniekształcenie lub powiększenie węzłów pachowych

- zaczerwienienie, objawy zapalenia nad guzem

- nieprzesuwalny względem skóry i podłoża

Przebieg:

niemy klinicznie i mammograficznie -> widoczny w badaniu mammograficznym lub USG -> bolesne, ruchome zgrubienie -> zajęcie regionalnych węzłów chłonnych -> coraz więcej objawów klinicznych, naciekanie okolicznych tkanek -> przerzuty odległe

Rokowanie (czynniki prognostyczne):

- wielkość

- typ histologiczny

- stopień histologicznej złośliwości

- inwazja naczyń chłonnych

- ocena proliferacji komórek rakowych (ilość figur podziału)

- stan zaawansowania klinicznego (skale Blooma, nG), naciekanie węzłów, okolicznych tkanek

- obecność przerzutów odległych

- wiek pacjentki

- obecność/brak receptorów hormonalnych

- nadekspresja ERBB2 - białka błonowego, związana z gorszym rokowaniem

- nowotwór drugiego sutka, inne nowotwory

5-letnie przeżycie: I stopień zaawans. - 87%

II stopień zawans. - 75%

III stopień zawans - 46%

IV stopień zawans - 13%

337. GINEKOMASTIA I RAK SUTKA U MĘŻCZYZN

Ginekomastia - męski odpowiednik zmian włóknisto-torbielowatych; jest to powiększenie gruczołów piersiowych, czasem bolesne, jako odpowiedź na hiperestrogenizm.

Morfologicznie - zmiana guzowata w obrębie otoczki lub proces rozlany na cały gruczoł; histologicznie - proliferacja przewodów i otaczającej tkanki łącznej; nabłonek przewodów z cechami hiperplazji

Przyczyny: - marskość wątroby

- nadczynność tarczycy

- hormonalnie czynne guzy jądra lub nadnercza

- zespoły paranowotworowe towarzyszące np. rakowi płuca

- nadmierne spożywanie leków estrogenowych lub estrogenopodobnych (opiaty)

- leczenie naparstnicą

- zespół Klinefeltera

- zapalenie jąder

- kastracja

- późna starość

- alkoholizm, narkotyki

Rak sutka - rzadki, częściej w podeszłym wieku, morfologicznie i biologicznie odpowiada kobiecemu rakowi naciekającemu. Szybko nacieka skórę, ściany klatki piersiowej, okoliczne węzły, daje przerzuty odległe.

---