Refluks żołądkowo-przełykowy

Refluks żołądkowo-przełykowy jest to bierne cofanie się treści żołądkowej do przełyku wbrew mechanizmom obronnym. Podstawowym mechanizmem obronnym jest prawidłowe napięcie dolnego zwieracza przełyku. Pozostałe elementy bariery antyrefluksowej to: prawidłowe napięcie i motoryka trzonu przełyku, ucisk odnóg przepony, ostry kąt Hisa, umiejscowienie wpustu żołądka w obrębie jamy brzusznej.

Etiopatogeneza

W patogenezie choroby refluksowej istotną rolę odgrywają: obniżenie napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku, ale przede wszystkim jego liczne przejściowe relaksacje, nieprawidłowa motoryka trzonu przełyku, zbyt mała długość brzusznego odcinka przełyku, opóźnione opróżnianie żołądka, przepuklina rozworu przełykowego przepony. Zarzucana kwaśna treść z enzymami proteolitycznymi uszkadza nabłonek przełykowy; tworzy się stan zapalny, nadżerki, owrzodzenia, czasem zbliznowacenie powodujące zwężenie światła przełyku. Sugeruje się także częstsze występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego u pacjentów z mukowiscydozą, mózgowym porażeniem dziecięcym, nawracającym spastycznym zapaleniem oskrzeli, alergią czy wadami w zakresie układu kostnego tułowia.

Stopniowe dojrzewanie wymienionych mechanizmów obronnych powoduje, że w ciągu pierwszego półrocza życia u większości dzieci obserwujemy ulewania bez innych niepokojących objawów. Ten stan, nazywany fizjologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym, nie wymaga wykonywania badań diagnostycznych ani leczenia.

Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy czyli tzw. choroba refluksowa może objawiać się obok ulewań także wymiotami, bólami brzucha, pieczeniem i bólem za mostkiem, osłabieniem łaknienia i obroną przed karmieniem z powodu bolesnego przełykania, niedokrwistością, gorszym przyrostem masy ciała. Zakwaszenie dolnego odcinka przełyku może wywołać odruchowy bezdech lub skurcz oskrzeli.

Diagnostyka

Wystąpienie objawów choroby refluksowej nakazuje przeprowadzenie badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie. Zakres badań jest zazwyczaj indywidualizowany w zależności od ciężkości przebiegu choroby.
Do badań przydatnych w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego należą:

 badanie ultrasonograficzne,

 24-godzinna pH-metria,

 endoskopia z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych,

 badanie radiologiczne,

 badanie radioizotopowe,

 manometria przełyku.

Badania USG jako nieinwazyjne znajdują coraz szersze zastosowanie w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego, jednak ilość uzyskanych dzięki nim informacji jest niewystarczająca.

Jak dotąd najlepszą metodą diagnostyczną jest całodobowe monitorowanie pH przełyku, umożliwiające stwierdzenie zarzucania kwaśnej treści do przełyku w spoczynku i po czynnościach prowokacyjnych (posiłek, kaszel, zmiana pozycji ciała) oraz korelacja epizodów refluksu z objawami klinicznymi.

Endoskopia jest niezbędna do oceny stopnia uszkodzenia śluzówki przełyku; od jej wyniku zależy rodzaj terapii. Nasilenie zapalenia przełyku określa się według skali Savary-Millera, jednak u ok. połowy chorych ocena makroskopowa może być niemiarodajna. Dlatego konieczne jest badanie błony śluzowej, szczególnie wtedy, gdy obraz endoskopowy jest prawidłowy.

Badanie radiologiczne z kontrastem jest konieczne dla wykluczenia tzw. wtórnego refluksu wskutek wad anatomicznych (nieprawidłowy zwrot jelit, pasma Ladda, zwężenie odźwiernika, trzustka obrączkowata, przepuklina rozworu przełykowego przepony) oraz w diagnostyce zwężenia przełyku. Powinno być zatem wykonane u każdego dziecka z przewlekającym się wywiadem chorobowym.

Badanie radioizotopowe pozwala na precyzyjnie określenie opróżniania żołądkowego i z tego powodu zalecane jest przede wszystkim u dzieci kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego celem wyboru techniki operacji. Nowoczesna kwalifikacja chorych do leczenia operacyjnego wymaga także wykonania manometrii przełyku, przede wszystkim dla wykluczenia innych przyczyn zaburzeń jego motoryki.

Trudności diagnostyczne może sprawiać refluks alkaliczny lub mieszany; w tych przypadkach przydatna jest pH-metria z użyciem elektrody wielokanałowej.

Leczenie

Zgodnie z zaleceniami ESPGAN leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego powinno składać się z kilku następujących po sobie faz.

Faza I polega na pouczeniu rodziców o przyczynach refluksu, metodach leczenia i zapobiegania refluksowi. Uzupełnieniem są zalecenia żywieniowe: stosowanie zagęszczonych mieszanek mlecznych (AR) lub zagęszczanie pokarmów, zmniejszenie objętości posiłków, zmniejszenie zawartości tłuszczu w diecie, unikanie potraw ostrych, wzdymających, napojów gazowanych. Wspomagająco mogą być stosowane preparaty neutralizujące z zawartością magnezu lub glinu.

W razie niepowodzenia zaleca się wprowadzenie preparatów prokinetycznych (cisaprid) na kilka tygodni (faza II).

Faza III to wprowadzenie terapii pozycyjnej (ułożenie na brzuchu pod kątem 30 stopni do podłoża) jako dodatek do postępowania określonego jako faza I i II. W razie niepowodzenia w leczeniu wprowadza się w lżejszych postaciach zapalenia H2 blokery, a w cięższych inhibitory pompy protonowej.

U większości chorych leczenie zachowawcze powoduje ustąpienie objawów. W niewielkiej liczbie przypadków konieczne jest leczenie chirurgiczne. Pilnego leczenia chirurgicznego wymagają dzieci z bezdechami zależnymi od refluksu żołądkowo-przełykowego oraz dzieci, u których występują zachłyśnięcia prowadzące do niewydolności krążeniowo-oddechowej.

Leki stosowane w terapii refluksu żołądkowo-przełykowego

Leki prokinetyczne:                    Częstość podania (dawki na dobę)
cisaprid             0,4 - 0,8 mg/kg/dobę                    3 - 4
metoclopramid  0,5 mg/kg/dobę                             3
Leki hamujące wydzielanie żołądkowe:
ranitydyna             5 - 10 mg/kg/dobę                     2 - 1
famotydyna           1 mg/kg/dobę                             2 - 1
omeprazol             0,7 mg/kg/dobę                          2 - 1

Postępowanie w chorobie refluksowej bez powikłań

(typowe objawy kliniczne: ulewania, nudności, wymioty, bóle brzucha).
Leczenie zachowawcze (1 - 2 faza) przez 2 do 4 tygodni bez diagnostyki.

 Jeżeli uzyskamy poprawę - należy kontynuować leczenie do ustąpienia objawów.

 W przypadku braku poprawy należy wykonać pH-metrię

• brak refluksu w pH-metrii - szukać innej przyczyny

• niewielki refluks - kontynuować leczenie do ustąpienia objawów (ulewania)

• znaczny refluks jest wskazaniem do badań w specjalistycznym ośrodku: endoskopii, USG, manometrii, scyntygrafii, oceny opróżniania żołądka, RTG przewodu pokarmowego. W przypadku stwierdzenia w endoskopii zapalenia przełyku stosuje się leczenie zachowawcze jak w fazie 3. Nasilone zmiany zapalne lub stwierdzenie wad anatomicznych powodujących wtórny refluks jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego.

Postępowanie w chorobie refluksowej z podejrzeniem powikłań

(objawy: krwiste wymioty, niedokrwistość, zaburzenia połykania, zahamowanie przyrostu masy ciała)

Należy wykonać endoskopię i pH-metrię

• zapalenie przełyku

• zapalenie przełyku > III stopnia jest wskazaniem do wykonania badań: manometrii przełyku, scyntygrafii, oceny opróżniania żołądkowego. Należy rozważyć leczenie operacyjne.

Postępowanie w nietypowej postaci choroby refluksowej

(przewlekłe, nawracające choroby oskrzeli i płuc, bezdechy, bradykardia, zespół Sandifera)
Należy wykonać pH-metrię

• Prawidłowa pH-metria - szukać innej przyczyny

• Nieprawidłowa pH-metria - należy poszerzyć diagnostykę o endoskopię, scyntygrafię, RTG przewodu pokarmowego, manometrię - u pacjentów bez objawów zagrażających życiu. Leczenie zachowawcze należy kontynuować przez 3 - 6 miesięcy; po tym okresie wykonać kontrolną pH-metrię i zweryfikować rozpoznanie.

U pacjentów z objawami zagrażającymi życiu powinno się rozważyć pilne leczenie operacyjne.

Postępowanie w schorzeniach neurologicznych i podejrzeniu refluksu żołądkowo-przełykowego

Należy wykonać pH-metrię

• Prawidłowa pH-metria - bez dalszego postępowania

• Nieprawidłowa pH-metria - należy wykonać badania: endoskopię, ocenę opróżniania żołądka, manometrię.

• badania prawidłowe - leczenie zachowawcze

• badania nieprawidłowe - leczenie zachowawcze; rozważyć leczenie operacyjne.

Rysunek: Postępowanie z pacjentami z podejrzeniem refleksu żołądkowo-przełykowego

---