Opieka nad chorym przed i po przeszczepie nerki
Mgr Aleksandra Grzelewska
Przeszczepianie nerek
Przeszczep nerki przywraca prawidłową homeostazę wewnątrzustrojową i czynność endokrynną oraz zapewnia lepszą jakość życia w porównaniu z dializoterapią
Przeszczepianie nerek jest tańsze
Przeszczepianie narządów jest powszechnie stosowaną metodą
Najdłuższe przeżycie biorcy wynosiło:
40 lat przy przeszczepie nerki od żywego genetycznie spokrewnionego dawcy
28 lat od dawcy żywego niespokrewnionego
34 lata przy przeszczepie ze zwłok
19 lat przy TN nerki i trzustki
18 lat z trzustką
30 lat z wątrobą
23 lata z sercem
13 lat z płucem
przygotowanie
Każdy chory z nieodwracalną NN powinien być rozważany jako potencjalny biorca przeszczepu
Zwykle są to chorzy już dializowani
Można przeszczepiać nerki u chorych przed rozpoczęciem dializ „preemptive”
PRZYGOTOWANIE DO PRZESZCZEPU
Pacjenci w 4 stadium PChN, kiedy eGFR wynosi około 29-15/ml/min, powinni być zakwalifikowani do optymalnego dla nich leczenia nerkozastępczego. Dla części z nich będzie to przeszczep nerki.
Proces edukacji dotyczący transplantacji powinien być jednym z elementów kompleksowego programu edukacyjnego, któremu podlega pacjent nefrologiczny.
Przygotowanie do przeszczepu
Kandydat do przeszczepienia nerki powinien rozumieć konieczność przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki niezbędnej do kwalifikacji oraz poznać ryzyko związane z zabiegiem i zasady życia z przeszczepionym narządem.
Ogromną rolę w tym zakresie odgrywa zespół pielęgniarski.
Przygotowanie do przeszczepu
Zasady postępowania z kandydatem do TN
Edukacja
Ocena motywacji
Ocena sytuacji socjalnej i możliwości wsparcia
Ocena stanu pacjenta pod względem ryzyka:
Sercowo- naczyniowego, infekcji, nowotworu, chorób wątroby, otyłości, cukrzycy, zaburzeń krzepnięcia, wieku
Przeciwskazania bezwzględne
Wysokie ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej
Przewidywany czas życia krótszy niż 2 lata
Aktywne choroby infekcyjne nie dające się opanować np. HIV
Choroba nowotworowa CZYNNA
Miażdżyca uogólniona z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi
Marskość wątroby lub inna ciężka choroba wątroby
Trwające uzależnienie -narkomania, alkoholizm
Aktywne psychozy
Przeciwskazania czasowe lub względne
Choroby układu sercowo -naczyniowego do czasu ich wyleczenia
Czynne zakażenia
Aktywne zapalenie wątroby
Przebyta choroba nowotworowa
Wady dolnego odcinka układu moczowego do czasu ich skorygowania
Przeszczep w prawie
Prawne aspekty transplantacji reguluje w Polsce Ustawa z dn.1lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.
Zmarli dawcy narządów są zgłaszani do Regionalnego Koordynatora Transplantacji, następnie do Poltransplantu.
Przeszczep w prawie
W Polsce pobranie narządów może nastąpić u osoby z komisyjnie stwierdzoną śmiercią mózgu, która za życia nie wyraziła sprzeciwu, tzw. zgoda domniemana
RODZINA DAWCY NIE DECYDUJE WG.PRAWA
Art. 5
Sprzeciw może być wyrażony w formie:
Wpisu w centalnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów
Oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis
Oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków w chwili przyjęcia do szpitala lub w czasie pobytu w szpitalu
Sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie w formie pisemnego lub ustnego oświadczenia w obecności co najmniej dwóch świadków
OŚWIADCZENIE WOLI
PRZESZCZEP W PRAWIE
Swój sprzeciw można zgłosić w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów ….
Ale…..
JEDEN DAWCA TO 6 URATOWANYCH OSÓB !!!
KRAJOWA LISTA OCZEKUJĄCYCH NA PRZESZCZEP
Dawniej Centralna Lista Biorców
SCHEMAT
PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU PRZESZCZEPIENIA
PRZYGOTOWANIE EMOCJONALNE -Z uwagi na ryzyko powikłań, na konieczność bardzo dobrej współpracy z pacjentem , która jest nieodzowna, oraz ze względu na moralno -etyczne wątpliwości pacjentów należy przeprowadzić rozmowy z lekarzem, pielęgniarką i psychologiem. Konieczna jest także edukacja.
PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE - polega na wykonaniu przez pacjenta określonych badań laboratoryjnych i diagnostycznych umożliwiających kwalifikację do zabiegu.
Przygotowanie do przeszczepu
PRZYGOTOWANIE DALSZE -obejmuje wszystkie działania przygotowujące pacjenta do TN, które są konieczne do wykonania od chwili podjęcia decyzji o przeszczepieniu, aż do rozpoczęcia akcji transplantacyjnej - okres „oczekiwania na dawcę” -różnorodne procedury i badania
Przygotowanie cd.
PRZYGOTOWANIE BLIŻSZE -są to wszystkie działania wykonywane przez pacjenta i personel medyczny od chwili rozpoczęcia akcji transplantacyjnej do momentu przewiezienia na blok operacyjny.
Zalicza się tu konsultacje ,badania, wywiad , założenie dokumentacji, pobranie krwi, wykonanie dializy,kąpiel, przygotowanie pola operacyjnego, premedykacja, pierwsza dawka leków immunosupresyjnych
Opieka po zabiegu -wczesny okres
Transport na OIT -pomiar parametrów co 1 godz, intensywna obserwacja
Ocena diurezy godzinowej
Pomiary OCŻ, DBP (bardzo ważne !!!)
Pomiary wszystkich parametrów życiowych
Podawanie płynów, leków i.v
Obserwacja rany pooperacyjnej i drenażu z drenu Redona
Kontrola natężenia bólu i zwalczanie (ocena skalą bólu)
Badania laboratoryjne
Opieka po zabiegu - okres wczesny - oddział chirurgii, następnie nefrologii
Zapobieganie zakażeniom - stosowanie procedur pielęgnacji wkłuć i cewników (wkłucie centralne, cewnik Foleya i inne) - wysoka podatność na zakażenia !!!!
IMMUNOSUPRESJA I STERYDY
Przeprowadzenie zabiegu HD,przez zespół oddziału dializ - jeżeli jest taka konieczność
Opieka po zabiegu cd
Pomiar masy ciała, objawów przewodnienia
Wczesne uruchamianie, poprzedzone ćwiczeniami biernymi i czynnymi
Pomoc w utrzymaniu codziennej higieny
Obserwacja objawów niepożądanych leków immunosupresyjnych
Opieka po zabiegu -okres późny - oddział nefrologii cd.
USG nerki przeszczepionej
Obserwacja w kierunku powikłań
Obserwacja objawów odrzucania
Dalsze pomiary DBP
Ustalenie planu opieki pielęgniarskiej zgodnie z problemami pielęgnacyjnymi i potrzebami pacjenta
Opieka po zabiegu -okres późny
Płukanie jamy ustnej roztworem wody utlenionej z wodą przegotowaną (1 łyżka wody utl/100 ml wody), Octeniseptem, ssanie Nystatyny 1 tabl /3 xd
Duże narażenie na infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze !!!
Opieka w dalszym okresie
Profilaktyka zakażeń -antybiotykoterapia osłonowo (Cefoperazon)
Profilaktyka infekcji oportunistycznych -Pneumocystis carini, Toxoplasma gondii
Profilaktyka ZUM -Ginjal, preparaty zurawin, Biseptol
Co 2-3 dni posiew moczu
Cewnik Foleya - usuwa się w różnie długim czasie, zależy od tego czy spływa mocz, ogólnie w pierwszym tygodniu usuwa się
Opieka w okresie późnym
Monitorowanie wkłuć centralnych i obwodowych i usuwanie ich w okresie między 5-6 dniem po zabiegu, wyjątkowo do 14 dni.
Czynności przy wkłuciu centralnym należy wykonywać w maseczce, wymiana jałowych korków.
Leki immunosupresyjne
Leczenie immunosupresyjne stanowi podstawę leczenia pacjentów po transplantacji. Leki te są przyjmowane przez całe życie przeszczepu. Mają na celu zapobieganie odrzucaniu przeszczepionego narządu, gdyż hamują czynności układu immunologicznego.
Mają one wąski indeks terapeutyczny dlatego należy ustalić odpowiednią dawkę i korygować.
W tym celu pobiera się krew na stężenie leków we krwi.
Leki immunosupresyjne
Azatiopryna -Imuran
Mykofenolan mofetylu -Cell -Cept
Mykofenolan sodu - Myfortic
Cyklosporyna -Neoral, Equoral
Takrolimus -Prograf
Everolimus -Certican
Często zlecane jest pobranie krwi na poziom leków immunosupresyjnych - należy to robić punktualnie - o dokładnie zleconej godzinie !!!!
Podawanie ww. leków musi być godzinowe !!!
Edukacja i samoopieka
Pacjent po TX nadal jest chory !!!!
Nie ma wyleczenia - przeszczep jest metodą leczenia nerkozastępczego !!!
po TX pacjenci mają dłuższy okres przeżycia, o wiele lepszą jakość życia w porównaniu z dializami ale cały czas są traktowani jak chorzy
Edukacja i samoopieka
Edukacja po przeszczepie
Monitorowanie organizmu :
temperatura ciała przez pierwsze 6 miesięcy przynajmniej raz dziennie popołudniu, pomiar pod pachą kończyny, na której nie ma czynnej przetoki. W przypadku utrzymania się gorączki dłużej niż dobę, należy zgłosić to lekarzowi
Masa ciała - należy się ważyć codziennie rano, przed śniadaniem. Zwiększenie masy ciała świadczy o przewodnieniu ( odrzucanie lub działanie niektórych leków) - pow. 3-4 kg należy zgłosić lekarzowi
edukacja
Ciśnienie tętnicze -należy mierzyć codziennie, a nawet kilka razy -( ze względu na powikłania sercowo -naczyniowe), przy złym samopoczuciu, bólu głowy. Wzrost RR może świadczyć o odrzucaniu lub toksycznym działaniu leków immunosupresyjnych
Obserwacja objawów towarzyszących oddawaniu moczu - norma po TN to 5-6 l/ dobę, potem stopniowo 2-4 l/dobę. Wykonywanie pomiaru ilości oddawanego moczu jest jednym z podstawowych zaleceń jakie otrzymuje pacjent przy wypisie
Edukacja cd
Zmniejszenie ilości oddawanego moczu
Objawy przewodnienia, obrzęki, wzrost masy ciała
Odrzucanie ????
Edukacja cd
Obserwacja objawów ZUM - objawy dysuryczne, zmniejszony strumień moczu, zmiana barwy moczu, gorączka, bóle , wymioty
Bilans płynów- należy wykonywać pomiary przyjętych płynów i ilości moczu
Dzienniczek kontroli stężenia glukozy
Zasady przyjmowania leków -zawsze o wyznaczonych godzinach, nigdy nie zapominać o dawce leku !!1
Edukacja …..nadal
Unikanie źródeł zakażenia - unikanie miejsc zatłoczonych, szczególnie w sezonie grypowym
Podejmowanie umiarkowanego wysiłku fizycznego
Zapobieganie nadwadze i otyłości
Szczepienia ochronne ściśle uzgodnić z lekarzem - szcz. przeciwko grypie najwcześniej po roku od TN
EDUKACJA…..
Bezwzględny zakaz palenia papierosów
Unikanie spożywania alkoholu
Dieta - zdrowa, lekkostrawna, przyjmowanie płynów,( więcej płynu w upalne dni)
Przez około 6 mies.po zabiegu - popołudniowy relaks, ponieważ nerka lepiej funkcjonuje i jest lepiej ukrwiona w pozycji leżącej. Nie wolno też długotrwale kucać i schylać się
Edukacja …
Higiena jamy ustnej - częste kontrole u stomatologa, miękka szczoteczka, często zmieniana (zęby z próchnicą mogą być powodem ciężkich infekcji)
Ogólna higiena ciała (mydło w płynie, częste zmiany ręcznika )
Unikanie słońca - nowotwory skóry !!!!
W pierwszym roku po TN zakaz dalekich podróży - ryzyko odrzucania
Edukacja …
Od tego czy pacjent będzie przestrzegał zaleceń w dużym stopniu zależy „życie przeszczepu”.
Średnia długość pracy nerki to 8-15 lat i zależy również od wielu innych czynników tj.wiek dawcy i biorcy, choroby współistniejące, zgodność immunologiczna, czas niedokrwienia nerki „niedokrwienie zimne”, stan dawcy przed pobraniem itp..
Cały ten czas pacjent pozostaje pod opieką poradni transplantacyjnej
Powikłania
Ostre odrzucanie przeszczepu -reakcja immunologiczno -zapalna na alloantygeny dawcy, najczęściej do 3 mies. po TN :
Wzrost stężenia kreatyniny
Spadek diurezy
Ból w okolicy przeszczepu
Gorączka
Wzrost ciśnienia tętniczego
Powikłania
Późne ostre odrzucanie - pomiędzy 1-2 r. po TN
(niedostateczna immunosupresja, brak współpracy chorego)
Przewlekłe odrzucanie - tworzą się przeciwciała przeciw dawcy
Przewlekła nefropatia przeszczepu - stopniowe pogarszanie się czynności nerki, białkomocz, wzrost RR
Nawrót choroby podstawowej w nerce -KZN
POWIKŁANIA
Powikłania sercowo - naczyniowe
Cukrzyca potransplantacyjna
Infekcje bakteryjne i wirusowe (cytomegalia)
Ciężkie infekcje grzybicze (Candida, Aspergillus)
Nowotwory - częstość występowania wzrasta z upływem czasu po TN
Przeszczep rodzinny
Jest najlepszą formą leczenia nerkozastępczego -ponieważ:
Możliwość wybrania optymalnego czasu zabiegu
Lepsze przygotowanie dawcy, biorcy, zespołu transplantacyjnego
Skrócenie czasu” niedokrwienia zimnego „
Małe ryzyko przeniesienia choroby
Dawcą nerki może zostać:
Rodzic, rodzeństwo, syn, córka, kuzyn, dziadek, babcia
Małżonek, osoba adoptowana
Osoba pozostająca w wolnym związku, emocjonalnie związana - zgoda sądu
Dawca musi być pełnoletni , zupełnie zdrowy
Dylematy etyczne
Większość społeczeństwa akceptuje ideę transplantologii, choć część mylnie interpretuje przeszczep
W Skandynawii 80% pobranych nerek pochodzi od dawców żywych, w Polsce większość nerek pochodzi ze zwłok
Dylematy etyczne
W styczniu 2011 roku czekało na przeszczep w Polsce 1937 osób !!!!
nie wszyscy niestety otrzymali przeszczep ….
Średnio czas oczekiwania to 3 lata
Dziękuję za uwagę