Drgawki - nagłe, przejściowe zaburzenie czynności OUN wywołane nadmiernym wyładowaniem czynności bioelektrycznej komórek nerwowych wskutek ich depolaryzacji.
W starszym okresie - głównie padaczka, młodsze dzieci - różne choroby.
Przebieg klasycznego napadu drgawkowego:
1. Faza wstępna, z aurą lub objawami przepowiadającymi.
2. Faza toniczna:
- zazwyczaj krótka,
- nie zawsze zauważalna, czasem 1 impuls,
- zawsze towarzyszy utrata świadomości,
- zesztywnienie (?).
3. Faza kloniczna:
- różne grupy mięśni kurczą się cyklicznie - zależy jak duża grupa mięśni,
- zaburzenia oddychania, akcji serca - niedotlenienie, szarzeje, blednie, sinieje,
- pacjent bez kontaktu,
- można podejrzewać lokalizację ogniska zmian po tym, co drga.
4. Stan podrgawkowy:
- trwa najdłużej, do kilkunastu godzin (często - zależnie do czasu trwania napadu - 3-4 godziny),
- głęboki, niespokojny sen,
- można go obudzić - trudno go wybudzić,
- reakcje na bodźce znacznie osłabione,
- często towarzyszy nadpobudliwość,
- mlaskanie, zgrzytanie zębów, drapanie się, intensywne przewracanie się, krzyk,
- im więcej niepokoju po napadzie, tym optymistyczniejsze rokowanie (?).
Fazy trwają różnie długo, nie koniecznie następują po sobie.
Gdy fazy 2 i 3 trwają dłużej niż kilkanaście minut. to mogą powstać nieodwracalne zmiany w mózgu.
Nietypowe stany drgawkowe:
1. Napady bezdechów.
2. Napady nieobecności.
3. Rozległe zwiotczenie mięśni całego ciała z równoczesnym brakiem kontaktu z dzieckiem.
4. Automatyzmy ruchowe (plucie, drżenie, połykanie, mlaskanie, żucie).
5. Bóle brzucha - padaczka brzuszna (raczej nie używać tego określenia).
6. Napady nocowłództwa (?).
Stan pogotowia drgawkowego
Pacjent świadomy, ale są symptomy sugerujące możliwość wystąpienia drgawek:
- wzmożone napięcie mięśniowe,
- wzmożone reakcje na bodźce,
- dreszcze.
Występuje najczęściej w stanach gorączkowych i chorobach infekcyjnych.
Stan drgawkowy:
Jeżeli napad drgawek trwa 10-15 minut lub dłużej, to określamy to jako stan drgawkowy, co wiąże się z istotnymi konsekwencjami. Jest to pacjent z bezpośrednim zagrożeniem życia z powodu rozwijającego się obrzęku mózgu. Powikłanie: zaburzenie krążenia w skórze, jelitach, OUN. Może pogłębić przyczynę wyładowania (zależnie od przyczyny).
Przyczyny drgawek:
1. Pochodzenia pierwotnego OUN-owego:
- zakażenie OUN,
- urazy OUN,
- padaczka,
- guzy OUN,
- wady wrodzone OUN.
2. Spowodowane chorobami, które wpływają na OUN:
- hipoglikemia,
- hipo /hipernatremia,
- hipokaliemia,
- hipokalcemia,
- hipomagnezemia,
- wrodzone choroby metaboliczne.
- niedobór witaminy B6,
- zatrucia,
- zespoły abstynencyjne,
- niedotlenienie
- gorączka- najczęstsza przyczyna drgawek wczesnodziecięcych, właściwie mogłyby podpadać pod choroby metaboliczne.
Drgawki powyżej 6 r.ż. bez gorączki, zaburzeń metabolicznych - należy podejrzewać padaczkę lub nowotwór.
Drgawki gorączkowe - charakterystyka:
- 4 m-c - 4 r.ż. (szczyt 2 r.ż.) (<3 m-ca nie i > 4 r.ż. - raczej nie),
- towarzyszą narastaniu gorączki,
- towarzyszą długotrwałej gorączce,
- krótkotrwałe (do 5 minut) - najczęściej, choć zdarzają się stany drgawkowe,
- predyspozycja rodzinna,
- nie towarzyszą im inne zaburzenia powodujące napady drgawkowe.
Postępowanie w napadzie drgawek:
- zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (ułożenie, odessanie itp.),
- monitorowanie czynności życiowych (RR, EKG, pulsoksymetria),
- zabezpieczenie dojścia do żyły,
- leki p/drgawkowe,
- leki wspomagające.
Diagnostyka
Każdy napad musi być zdiagnozowany co do etiologii, zastosowanie badań:
- płyn mózgowo-rdzeniowy - nie wolno pobierać, gdy jest wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, wcześniej badamy dno oka, żeby je wykluczyć,
- RTG czaszki, zatok,
- USG mózgowia,
- TK,
- krew - morfologia,
- na zatrucia,
- elektrolity na cito,
- inne.
Schemat diagnostyki po napadzie drgawek pierwszy raz w życiu:
1. Wywiad.
2. Badanie w dniu przyjęcia, podejrzenie:
PODEJRZENIE BADANIA DODATKOWE
drgawki gorączkowe, stany zapalne OUN leukocytoza + rozmaz, dno oka, PMR
stan po urazie głowy RTG czaszki, USG mózgowia, TK, MRI
zatrucie poziom substancji podejrzanej o zatrucie we krwi i w moczu
drgawki metaboliczne elektrolity, cukier w surowicy, gazometria - CITO, mocznik, kreatynina, transaminazy
3. Badanie w dniach następnych (w zależności od wyników w/w badań):
4. EEG:
- w pierwszym tygodniu możemy tylko potwierdzić, że był napad,
- po 3-4 tygodniach do diagnostyki np. padaczki.
5. Inne:
- arteriografia,
- specjalistyczne badania metaboliczne.
Leczenie:
Leki podajemy doustnie, ale jeżeli pacjent jest we wstrząsie lub nie możemy dostać się do żyły, to podajemy doodbytniczo.
można powtórzyć po 15 minutach
można powtórzyć po 30 minutach
Diazepam:
- wlewamy w roztworze czegokolwiek lub nie rozcieńczając, ciągle aż do ustąpienia drgawek (lub nie).
Klonazepam:
- podajemy, gdy nie zadziała diazepam lub wodzian chloralu.
Luminal:
- tu: nie używa się do przerywania napadów, raczej do zapobiegania.
Dormicum:
- przygotowanie do zabiegów np. gastroskopia, cewnikowanie pęcherza u starszych dzieci.
Wodzian chloralu:
- roztwór gumy arabskiej,
- wchłania się natychmiast,
- rozprowadza się i działa w miarę szybko.
Diazepam, Klonazepam:
- i.v., ale trzeba się umieć wkłuć,
- mogą zablokować ośrodek oddechowy, krótkotrwające bezdechy.
Kolejność:
wodzian chloralu -->(brak reakcji) --> diazepam --> (brak reakcji) --> klonazepam.
Równolegle:
® obniżenie temperatury ciała - leki i zimne okłady,
® tlenoterapia.
Leki wspomagające - walka z obrzękiem mózgu:
Mannitol:
- 1-2 g/kg mc/dobę i.v. we wlewie
- 15-20% roztwór działa szybko, ale krótko, dlatego podajemy także inne leki,
- silnie obkurczający mózg, obrzęka.
Sterydy z powinowactwem do OUN:
- Deksametazon 0.1 mg/kg mc/dawkę (od 0.5-2 mg/kg mc),
- Hydrokortyzon 5-10 mg/kg mc,
równolegle z mannitolem.
Furosemid:
- 1-2 mg/kg mc/dobe i.v.,
- kontrola diurezy.
|