AFAZJA - REHABILITACJA LOGOPEDYCZNA

1. Definicja afazji

        Terminem afazja (greckie fazis-mowa) określa się częściową lub całkowitą utratę umiejętności posługiwania się językiem, spowodowaną uszkodzeniem znajomości języka (rozumienia i nadawania), czemu towarzyszą mniejsze lub większe trudności w ponownym nauczeniu się go.
M. Maruszewski (1966) podaje następującą definicję afazji: " Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy człowieka, który już uprzednio opanował te czynności".

 
2. Przyczyny afazji

        Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia mózgu powodujących afazję należą: udary mózgowe, urazy mózgowe, urazy czaszki, nowotwory oraz ropnie. Uszkodzenia mogą mieć charakter ogniskowy, jeśli dotyczą tylko pewnych ograniczonych części, lub rozlany, gdy obejmują bardziej rozległą przestrzeń.

2.1. Udar mózgu

        Udar mózgu następuje wówczas, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgu (M. Retinger-Grzesiułowa 1984). Wyróżnia się pięć rodzajów udaru mózgu: krwotok mózgowy, zakrzep tętniczy, zator mózgowy, ucisk tętniczy, skurcz tętnic mózgowych. Są one wynikiem selektywnego uszkodzenia naczyń krwionośnych, a także chorób naczyniowych o różnej etiologii.

2.2. Urazy czaszki

        Urazy czaszki występują najczęściej w wypadkach komunikacyjnych jak również w wypadkach podczas pracy w przemyśle. Do urazu dochodzi w wyniku silnego zderzenia się czaszki z twardym przedmiotem. Uraz mózgu można najkrócej określić jako pierwotny lub wtórny. Uszkodzenia pierwotne są związane z samym urazem. Mają one głównie postać stłuczenia, mózgu lub zranienia krwotoku. Uszkodzenia wtórne powstają na skutek zmniejszenia dopływu krwi (niedokrwienie) ograniczenia dopływu tlenu do tkanek (niedotlenienie), obrzęku mózgu oraz krwotoku śródczaszkowego (wylewu). Objawy afazji, które mogą pojawiać się w formie różnorodnych zaburzeń w mówieniu czy rozumieniu wypowiedzi, są uzależnione od rodzaju guza, jego lokalizacji oraz procesu wzrostowego.

2.3. Guzy mózgu

        Guzy mózgu tzw. guzy środczaszkowe mogą powstawać w samym mózgu i stanowić podstawową przyczynę jego uszkodzenia, w oponach mózgowych lub w tkankach oddalonych od mózgu wysyłających komórki przerzutowe do substancji mózgu albo do tkanek w pobliżu mózgu. Zaliczamy do nich guzy nowotworowe, zapalne (ropnie), naczyniowe (tętniaki) oraz guzy innego pochodzenia rozwijające się wewnątrz czaszki. Najczęstszy rodzaj guza, glejak stanowi 40 % guzów mózgu u dorosłych, jest też najbardziej złośliwy. Guzy śródczaszkowe, zależnie od rodzaju, umiejscowienia i rozwoju mogą dawać wiele różnorodnych objawów. Każdy przypadek może mieć inny przebieg, w zależności od tego, jakie połączenia między różnymi częściami mózgu uległy zniszczeniu.

 

3. Zaburzenia współwystępujące z afazją

        Zaburzenia mogą mieć charakter trwały jako skutek nieodwracalnych zmian morfologicznych w strukturach nerwowych. Każdemu uszkodzeniu mózgu towarzyszą również zmiany neurodynamiczne spowodowane wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, obrzękiem czy zaburzeniom w krwioobiegu.
        Uszkodzenie mózgu może wywołać nie tylko zaburzenia mowy, ale również deficyty innych funkcji poznawczych tzn.: zaburzenia pamięci, uczuć, zaburzenia procesów myślowych, zaburzenia ruchowe w formie niedowładów i porażeń jednej połowy ciała oraz zaburzenia ruchów bardziej złożonych (apraksja), zaburzenia w analizie bodźców zewnętrznych ( agnozje: wzrokowe, słuchowe i inne), zaburzenia czucia ( dotyku, bólu temperatury), zaburzenia orientacji przestrzennej, orientacji we własnym ciele, zaburzenia w pisaniu i czytaniu, w operowaniu liczbami (akalkulia). Znajomość wymienionych zaburzeń jest ważna, ponieważ mogą one towarzyszyć zaburzeniom mowy.

 

4. Klasyfikacja afazji

        Istnieją różne klasyfikacje afazji opracowane przez specjalistów różnych dyscyplin naukowych, które zajmują się człowiekiem i jego wyższymi funkcjami psychicznymi, a zwłaszcza mową. Psychologia i logopedia, nauki medyczne, filozofia i nauki społeczne, lingwistyka, cybernetyka i fizyka badają różnorodne aspekty tego zjawiska opisując je na podstawie specyficznej dla danej dyscypliny metodologii. Na uwagę zasługują:

4.1.	Klasyfikacja Heada (1926)
	a)	afazja werbalna,
	b)	afazja nominacyjna,
	c)	afazja semantyczna.

4.2.	Klasyfikacja Goldsteina (1948) obejmująca:
	a)	zaburzenia ekspresji, spowodowane uszkodzeniami korowymi, takie jak dysartria, obwodowa afazja ruchowa i centralna afazja ruchowa,
	b)	zaburzenia mowy wynikające z zaburzeń niejęzykowych czynności umysłowych, zależnych od deficytu abstrakcyjnego myślenia bądź od zaburzeń tzw. "podstawowych funkcji" mózgu,
	c)	zaburzenia recepcyjne, spowodowane korowymi uszkodzeniami, takie jak głuchota korowa, głuchota na szmery i dźwięki, afazja czuciowa (sensoryczna), dzieląca się na obwodową afazję czuciową i centralną afazję czuciową,
	d)	afazję centralną,
	e)	afazję amnestyczną,
	f)	afazję transkorową,
	g)	agrafię,
	h)	aleksję,
	i)	echolalię.

4.3.	Klasyfikacja Łurii (1976)
	a)	afazja ruchowa kinetyczna (aferentna), wywołana uszkodzeniem zawoju zaśrodkowego lewej półkuli mózgu,
	b)	afazja ruchowa kinetyczna (eferentna), wywołana uszkodzeniem okolicy Broca,
	c)	dynamiczna, gdy uszkodzenie obejmuje lewą okolicę czołową (ku przodowi) od okolicy Broca,
	d)	akustyczno-gnostyczna (sensoryczna), związaną z uszkodzeniem okolicy Wernickego,
	e)	akustyczno-amnestyczna, gdy uszkodzeniu ulega lewy płat skroniowy w pobliżu okolicy Wernickego,
	f)	semantyczna, gdy uszkodzenie obejmuje okolicę pogranicza płata skroniowo-ciemieniowo-potylicznego.

4.4.	Klasyfikacja D.F. Bensona i Geschwinda (1971)
	a)	afemia Broca,
	b)	czysta głuchota słów ( Wernickego),
	c)	afazja kondukcyjna (przewodzeniowa),
	d)	afazja nazywania,
	e)	afazja całkowita,
	f)	afazja transkorowa motoryczna,
	g)	afazja transkorowa sensoryczna,
	h)	zespół izolowanego pola mowy.

4.5.	Klasyfikacja Konorskiego (1961)
	a)	afazja słuchowo-werbalna,
	b)	afazja słuchowo-gestowa,
	c)	afazja wzrokowo-werbalna,
	d)	afazja ruchowa,
	e)	afazja czucia ułożenia,
	f)	afazja wynikająca z uszkodzeń okolicy ruchowej dominującej pólkuli (tak zwanej dodatkowej okolicy ruchowej).

4.6.	Klasyfikacja M. Pąchalskiej (1993)
	a)	afazja kodująca,
	b)	afazja dekodująca,
	c)	afazja mieszana.

Klasyfikacja zaburzeń mowy jest ciągle niedoskonała. Współcześnie szeroko stosowany podział afazji opiera się na dwóch podstawowych czynnikach: na objawach w sferze impresji i ekspresji mowy oraz na rozległości uszkodzeń w obrębie struktur mózgowych specyficznych dla czynności mowy.

5. Podział zaburzeń afatycznych

5.1. Afazja Broca

        Powstaje na ogół wskutek uszkodzenia tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Głębokość afazji bywa różna - od całkowitego zniesienia mowy do niewielkiego deficytu. W stanie ciężkim występują głębokie zaburzenia fluencji, artukulacja może być zupełnie zniesiona, w późniejszym okresie zaburzenia artykulacyjne ujawniają się we wszystkich czynnościach mowy, a więc w powtarzaniu, nazywaniu, mówieniu spontanicznym. W stanie lżejszym stwierdzamy: parafazje głoskowe, obrastania, opuszczenia; w wypowiedziach dłuższych: agramatyzmy,tzw. styl telegraficzny, perseweracje. Rozumienie mowy jest stosunkowo dobre. W piśmie ujawniają się podobne trudności jak w mowie.

5.2. Afazja Wernickego

        Ten typ afazji wywołują uszkodzenia tylnego trzeciego oraz górnego zawoju skroniowego (okolica Wernickego), który zaopatrywany jest przez dolną część środkowej tętnicy mózgowej. Podstawowa trudność polega na upośledzeniu rozumienia mowy słyszanej. Przy głębokich zaburzeniach mowa pełna jest parafazji wrebalnych, neologizmów (żargon słuchowy), płynna, z prawidłową prozodią. Zdarzają się też osoby mówiące niezwykle dużo. Pacjenci tacy jednak mówią niegramatycznie i często w sposób niezrozumiały, często nie zdają sobie sprawy, że w ich wypowiedziach jest coś niewłaściwego ( nie są w stanie kontrolować własnej ekspresji wrebalnej).

5.3. Afazja przewodzenia

        Do wystąpienia objawów afazji przewodzeniowej prowadzi uszkodzenie dróg łączących obszar Broca z okolicą Wernickego. Dotyczy ono zazwyczj zawoju nadbrzeżnego lub też płacika ciemieniowego dolnego. Spontaniczna mowa jest w tym przypadku na ogół płynna, choć występują parafazje głoskowe. Bardzo głęboko zaburzona jest czynność powtarzania. Natomiast stosunkowo dobre rozumienie prostych wypowiedzi

5.4. Afazja anomiczna (amnestyczna)

        Uszkodzenia lewego zakrętu kątowego prowadzą do wystąpienia zaburzeń mnestycznych. Dominującym deficytem są głębokie trudności w nazywaniu (wydłużony czas reakcji, omawianie, parafazje werbalne, posługiwanie się potocznymi zwrotami). Zniesiony zostaje związek między przedmiotem a określającym go rzeczownikiem.

5.5. Afazja globalna

        Afazja ta przejawia się przy uszkodzeniach obejmujących cały rozległy obszar mózgu łącznie z okolicą Broca i Wernickego, zakrętem kątowym wchodząc głeboko w istotę białą. Przyczynę stanowi niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową. Obraz kliniczny wskazuje na głębokie zaburzenia językowe dotyczące wszystkich modalności.

5.6. Transkorowa afazja motoryczna

        Ta postać afazji występuje przy uszkodzeniach, które prowadzą do przerwania połączeń między okolicą Broca a dodatkowym polem ruchowym, przy czym sama okolica Broca pozostaje nieuszkodzona. Dominuje tu upośledzenie mowy spontanicznej a w szczególności trudności dotyczą inicjacji i organizacji wypowiedzi dłuższej, wielozdaniowej. Występuje dość uboga fluencja słowna, tendencja do echolalii. Powtarzanie i nazyawanie poprawne. Zachowane rozumienie mowy.

5.7. Transkorowa afazja sensoryczna

        Powstaje na skutek uszkodzenia tylnej części mózgu obejmującego obszar pogranicza środkowej i tylnej tętnicy mózgu. Mowa chorego dość płynna, z parafazjami słownymi, wypowiedzi często mało adekwatne, niezrozumiałe. Zaznaczają się bardzo głębokie zaburzenia rozumienia mowy, duże trudności w czytaniu, agrafia. Zachowane dość dobre powtarzanie mowy.

5.8. Mieszana afazja transkorowa (tzw. zespół izolowanego pola mowy)

        Lokalizacja: odizolowanie obszaru mowy od pozostałych części kory, najczęściej wskutek zespołu niedokrwiennego w dystalnych częściach tętnicy środkowej. Pacjenci mają osłabioną fluencję słowną, występują wyraźne echolalia. Mowa spontaniczna ulega zakłóceniu, stwierdza się zaburzenia w rozumieniu mowy, głęboką anomię, natomiast prawidłowe powtarzanie kontrastuje z głęboko zakłóconymi takimi czynnościami mowy jak: czytanie i pisanie.

5.9. Afazja podkorowa

        Obecnie wyróżnia się dwa główne typy afazji podkorowej. Pierwsza postać wiąże się z uszkodzeniami obejmującymi głównie jądra podkorowe i/lub obszary w pobliżu wewnętrznej, zwłaszcza przedniej częsci, druga dotyczy lezji lewego (dominującego) wzgórza, zwłaszcza poduszki. Temat ten wymaga dalszych badań. Zaburzenia w tych przypadkach są na ogół przemijające.

 

6. Diagnoza w afazji

        Zaburzenia wyższych czynności psychicznych u chorych z uszkodzeniem mózgu w znacznej mierze składają się na utrudnioną komunikację tych osób z otoczeniem. Dlatego też ważnym i trudnym problemem w terapii tych chorych staje się dokonanie dokładnej diagnozy w zakresie jakości i stopnia dysfunkcji tych czynności.

6.1.	Cel diagnozy
	-	ocena istoty zaburzeń poszczegółnych funkcji, prowadząca do klasyfikacji afazji,
	-	określenie miejsca, rodzaju i rozległości uszkodzenia mózgu,
	-	ocenę funkcjonalną, dzięki której określimy zaburzenia funkcji mózgowych, relatywnie zachowane funkcje mózgowe, będącą podstawą opracowania programu rehabilitacji,
	-	opracowanie odpowiedniego programu terapii chorego z afazją.

6.2.	Co należy w niej uwzględnić?
	a)	wiek,
	b)	płeć,
	c)	pochodzenie,
	d)	wykształcenie,
	e)	status społeczno-ekonomiczny,
	f)	status rodzinny,
	g)	wykonywany zawód.
	Niezbędne jest także uzyskanie danych na temat funkcjonowania poznawczo-emocjonalnego, stanu świadomości chorego poprzez wnikliwą obserwację, przeprowadzenie badania neuropsychologicznego oraz badania mowy.

 
7. Badanie neuropsychologiczne

Jest procesem wieloetapowym i najogólniej polega na ocenie:
a)	funkcji językowych (zdolności rozumienia i ekspresji),
b)	praksji ( umiejętności wykonywania prostych lub złożonych czynności),
c)	gnozji ( wzrokowym rozpoznawaniu przedmiotów lub rysunków, słuchowym rozpoznawaniu dźwięków oraz rozpoznawanie przedmiotów lub ich cech za pomocą różnych rodzajów czucia (stereognozja),
d)	orientacji przestrzennej - ocena zaburzeń schematu ciała oraz badanie orientacji we współrzędnych w przestrzeni,
e)	leksji (identyfikacji i czytania znaków graficznych (liter, sylab,wyrazów, zdań, cyfr itp.),
f)	grafii - zdolności analizy słuchowo-wzrokowo-ruchowej słów, przepisywania liter, słów, tekstu itp., pisania pod dyktando, pisania z pamięci,
g)	pamięci: zdolności zapamiętania, przechowywania i przypominania podanych informacji słuchowych, wzrokowych i ruchowych,
h)	kalkulii; zdolności przeprowadzenia działań liczbowych (z tekstem oraz bez tekstu).

 

8. Diagnoza logopedyczna

        Ma ona na celu kompleksową ocenę językowego funkcjonowania pacjenta z afazją, pomocną w planowaniu i prowadzeniu terapii. Należy uwzględnić w niej nie tylko artykulację, ale inne związane z nią elementy mowy takie jak: słuch i umiejętności różnicowania głosek, rozumienie znaczenia wyrazów i zwrotów, posługiwanie się formami gramatycznymi, zasób słownictwa, oddychanie, fonację (głos), tempo mowy. Opis zaburzeń mowy powinien zawierać opis rodzaju i głębokość zaburzeń afatycznych, analizę sposobu porozumiewania się pacjenta z afazją w życiu codziennym. Terapeuta powinien gromadzić informacje o komunikowaniu się pacjenta obserwując i analizując sposób porozumiewania się chorego z osobami bliskimi a także z nim samym poprzez prowadzenie określonych zachowań komunikacyjnych, jak również ukierunkowanej rozmowy z chorym (w zależności od stanu mowy pacjenta).

9. Chory z afazją - charakterystyka sytuacji życiowej

        Chory z afazją jest osobą u , której stwierdza się stałe lub długotrwałe obniżenie sprawności organizmu utrudniające normalne funkcjonowanie w dotychczasowym środowisku społecznym. W wyniku choroby powstaje nowa obiektywna sytuacja, trudna zarówno dla samego chorego, jak i dla otoczenia.
        Afatyk nie może najczęściej wykonywać dotychczasowych czynności zawodowych i społecznych. W konsekwencji pogarsza się sytuacja materialna jego rodziny, ponieważ możliwości zarobkowe chorego z niedowładem i zaburzeniami mowy są ograniczone.

        Następują również zmiany w procesach emocjonalnych: stany depresyjne w połączeniu z myślami samobójczymi, znaczna labilność uczuć, przechodzenie od stanu nadmiernego ożywienia w płaczliwość, przeżywanie silnych lęków odnośnie swojego zdrowia, własnych możliwości, często pojawia się poczucie zagrożenia. Bardzo ważną rolę w takim momencie powinno spełniać otoczenie a zwłaszcza rodzina. Często osoby te przybierają postawę negatywną lub lekceważą jego trudności w porozumiewaniu się sądząc, że znacznie ważniejsze jest, aby chory odzyskał sprawność ruchową i przestał być ciężarem dla rodziny. Z tego względu nie dostrzegają potrzeby terapii mowy i niechętnie podejmują współpracę z terapeutą i samym pacjentem. Pojawia się obojętność wobec efektów pozytywnych terapii, brak wiary w skuteczność reedukacji, okazywanie choremu zniecierpliwienia, podkreślanie stanu zmęczenia opieki nad chorym. Sytuacje takie powodują, że pacjent nie znajduje motywacji do ćwiczeń, w celu uzyskania poprawy.

 
10. Model terapeuty

a)	powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta,
b)	komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty,
c)	kierować się cierpliwością i chęcią pomocy pacjentowi,
d)	posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik diagnozy i terapii,
e)	ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta (włączanie rodziny, innych pacjentów, personelu służby zdrowia do realizacji programu terapii).

 
11. Zasady terapii

a)	zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń),
b)	zasada stopniowania trudności ( poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień trudności dla pacjentów z różnymi rodzajami afazji),
c)	dostępność informacji i czynności (możliwość wykonania danej czynności przez chorego).

 
12. Program terapii (planowanie)

a)	opracowanie programu terapii wymaga uwzględnienia takich czynników jak: czynności psychiczne relatywnie zachowane, funkcje zaburzone, głębokość zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia tkanki nerwowej,
b)	istotne znaczenie ma stan ogólny chorego, wydolność organizmu, podatność na zmęczenie, zdolność uczenia się,
c)	należy wziąć pod uwagę wiek, wykształcenie, zainteresowania pacjenta,
d)	szczególnie ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku postawy negatywnej terapię należy poprzedzić działaniem o charakterze psychoterapeutycznym,
e)	konieczna jest orientacja w środowisku chorego, a zwłaszcza określenie postaw członków rodziny i możliwości współpracy w okresie reedukacji,
f)	dobór strategii reedukacji ( minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna),
g)	odpowiednie przygotowanie materiału do zajęć.

13. Rehabilitacja wczesna

        Są to wszelkie działania niefarmakologiczne zmierzające do jak najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego z afazją, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni przez fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziału, w którym chory przebywa w czasie zachorowania.
        Ma ona na celu uzyskanie maksymalnej sprawności ruchowej i samodzielności w czynnościach życia codziennego, zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia chorego, zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych, poprawę samopoczucia pacjenta. W początkowym okresie po uszkodzeniu mózgu istotne jest stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które przyspieszają powrót wszystkich czynności mowy. Umiejętne pobudzanie chorego do prób porozumiewania się i właściwe organizowanie jego aktywności zapobiega zmianom psychogennym.

 
14. Wybrane terapeutyczne programy niejęzykowe

14.1 Terapia rysunkiem

        Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego. Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy, natomiast mogą narysować przedmioty, których nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może stymulować słowne porozumiewanie się.

14.2. Terapia intonacyjno-muzyczna

        Polega na intonowaniu wypowiedzi ciągłym głosem z jednoczesną możliwością obserwowania twarzy i ust terapeuty, który trzymając lewą rękę pacjenta równocześnie wystukuje rytm odpowiadający każdej sylabie. Należy wykorzystać często występujące wyrazy, wyrażenia i zdania, unikać wyrazów zbyt trudnych (np. zbitek spółgłoskowych). Każda wypowiedź powinna być podparta obrazkiem oraz napisami.

14.3 Terapia wzrokowo-gestowa

        W trakcie tej terapii uczy się chorych z głębokimi postaciami afazji przedstawiania ukrytych zjawisk za pomocą gestów. Wykorzystywane są w niej przedmioty i obrazki, które chory dobiera przechodząc różne poziomy i etapy, do wyrażania określonych sytuacji za pomocą tych właśnie gestów.

 
15. Specyficzne programy językowe (terapeutyczne)

15.1 Rozwijanie umiejętności porozumiewania się w rozmowie

Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
	a)	użycie języka w odpowiednim kontekście,
	b)	struktura bezpośredniego porozumiewania się,
	c)	wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.

15.2. Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań

        Wykorzystywana jest tutaj Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer i in. 1993). Obydwie metody składają się z 5 etapow prowadzonego treningu. Pierwszy i drugi etap są identyczne w obu modelach i służą zapewnieniu kontekstu sytuacyjnego. Natomiast różnice zarysowują się w trzecim etapie, w którym autorzy wprowadzają ustrukturowany materiał terapeutyczny wzbogacony o umiejętności stosowania przyimków w dialogach. Etap 4 i 5 prowadzone są w celu powtarzania wypowiedzi docelowych, ćwiczonych w specjalny sposób w etapie 3, w kontekście dialogu, gdzie stosuje się ramkę sytuacyjną ( etap 4) lub odegranie roli (etap 5).

 

Pobrano ze strony: www.free.med.pl/rehab

---