0000033

282 Badanie kliniczne w neurologii

po upływie 3—4 dni od urazu. Najwcześniejsze wyraźne zaburzenie F.MG pojawia się w 8—14 dni po urazie i polega na przejściowym występowaniu potencjałów fibrylacyjnych po wkłuciu lub ruchu elektrody igłowej (nieprawidłowa czynność z wkłucia).

Fibrylacja samoistna nie występuje przed upływem 2—4 tygodni (przeciętnie 18 dni) od uszkodzenia nerwu. Po upływie tego czasu fibrylację można zwykle stwierdzać, dopóki nie wystąpi reinerwacja lub dopóki włókna mięśniowe nie ulegną znacznemu zanikowi czy zwyrodnieniu. W mięśniach częściowo odner-wionych, potencjały fibrylacyjne wykrywano jeszcze po upływie ponad 20 lat od warunkującego je urazu czy schorzenia. Jednakże w mięśniu całkowicie lub prawie całkowicie odnerwionym, zwłaszcza przy braku odpowiedniego leczenia fizykalnego, fibrylacja stopniowo słabnie, a w' niektórych przypadkach może nastręczać trudności stwierdzenie jej po upływie roku. Nieprawidłowa czynność z wkłucia zwykłe utrzymuje się.

Istnieje więc szereg powodów, dla których fibrylacji może nie być w mięśniu podejrzanym o częściowe lub całkowite odnerwienie, a mianowicie: 1) nie upłynął dostateczny okres czasu dla zwyrodnienia nerwu (2—4 tygodni); 2) uszkodzenie nerwu może nie być dostatecznie ciężkie dla spowodowania zwyrodnienia (neurapraxia); 3) ciepłota mięśnia może być niska albo też jego krążenie ubogie (w takim przypadku stymulowanie fibrylacji osiągnąć można przez stosowanie ciepła, masażu, prądów galwanicznych oraz przez podawanie fizostygminy lub tcnsilonu); 4) ciężki zanik lub zwyrodnienie włókien mięśniowych może spowodować ich nieczynność; 5) reinerwacja może być w toku.

Gdy rozpoczyna się reinerwacja, może dojść do osłabienia fibrylacji. Najwcześniejszą jednakże pozytywną oznaką reinerwacji jest pojawienie się podczas wysiłku dowolnego niskowoltażowych potencjałów czynnościowych jednostki ruchowej, wśród których dużo jest wysoce wielofazowych, inne zaś stanowią iglice dwufazowe lub trójfazowe o niewielkiej długości (ryc. 66 n). Mogą one być obecne przez kilka tygodni, zanim wystąpią kliniczne lub inne objawy powrotu czynności. Pojawienie się nielicznych wielofazowych potencjałów jednostki ruchowej, zwłaszcza wobec pozornego opóźnienia reinerwacji, dodaje otuchy choremu, a zarazem usprawiedliwia dalsze leczenie zachowawcze. Konieczne są jednakże badania seryjne dla ustalenia, czy reinerwacja postępuje. W miarę postępowania reinerwacji zwiększa się natężenie czynności jednostki ruchowej, kształt zaś potencjałów czynnościowych staje się bardziej prawidłowy.

UMIEJSCOWIENIE USZKODZEŃ OBWODOWEGO NEURONU RUCHOWEGO

Elektromiografia może pomóc w rozpoznawaniu uszkodzeń obejmujących obwodowy neuron ruchowy, a to przez ustalenie, czy objawy odnerwienia, w szczególności fibrylację. mają rozmieszczenie rozległe, czy też ograniczają się do mięśni unerwionych przez jakiś poszczególny odcinek rdzenia kręgowego, korzonek, splot lub nerw obwodowy.

Uszkodzenie pojedynczego korzonka nerwowego np. wskutek uciśnięcia przez wypadniętą tarczę międzykręgową, powoduje odnerwienie jedynie w obrębie mięśni unerwionych przez ten korzonek. Elektromiograficzne umiejscowienie sprawy polega na stwierdzeniu potencjałów fibryłacyjnych wyłącznie w tych mięśniach kończyny, które otrzymują unerwienie z gałązki przedniej nerwu rdzeniowego, oraz w mięśniu krzyżowo-grzbietowym (prostownik grzbietu) i w innych mięśniach głębokich grzbietu, które otrzymują unerwienie z tylnej gałązki tego nerwu. Podobnie uraz, zakażenia lub guzy rdzenia kręgowego, które uszkadzają komórki rogów przednich, powodują występowanie potencjałów fibryłacyjnych w mięśniach unerwionych przez zajęte odcinki.

Gdy uszkodzenie obejmuje splot nerwowy lub nerw obwodow^ry, potencjały fibrylacyjnc stwierdza się w mięśniach unerwionych przez uszkodzoną część splotu lub przez uszkodzony nerw obwodowy, lecz nie stwierdza się ich ani w mięśniu krzyżowo-grzbietowym — jak to się dzieje w zajęciu korzonka lub rdzenia kręgowego — ani w pozostałych mięśniach kończyny, unerwionych przez inne nerwy.

Z drugiej strony, można uważać za ustalone, że objawy odnerwienia mogą mieć rozmieszczenie rozległe, jak w polineuropatii lub w chorobach zwyradnia-jących rogów przednich rdzenia kręgowego. We wczesnej fazie zwyradniają-cych chorób rdzenia kręgowego, jak stwardnienie boczne zanikowe, kliniczne oznaki zwyrodnienia obwodowych neuronów ruchowych mogą być ograniczone do jednej kończyny lub jej części, co przemawia za rozpoznaniem choroby chirurgicznej, np. guza rdzenia kręgowego lub wypadnięcia tarczy międzykręgowej. W takich przypadkach elektromiografia może się przyczynić do rozpoznania drogą stwierdzenia, że zaburzenia odnerwienne nie ograniczają się do mięśni zaopatrywanych przez nieliczne zaledwie odcinki czy korzonki, nie są więc wynikiem schorzeń chirurgicznych wymienionych wyżej.

RÓŻNICOWANIE MIĘDZY PIERWOTNYM SCHORZENIEM MIĘŚNIOWYM I SCHORZENIEM MIĘŚNIOWYM WYSTĘPUJĄCYM WTÓRNIE WSKUTEK ODNERWIENIA

Charakter czynności jednostki ruchowej w toku skurczu dowolnego przedstawia zwykle najbardziej użyteczny element EMG dla różnicowania między sprawami głównie miopatycznymi i sprawami głównie neuropatycznymi. W miopa-tiach niedowład idzie zasadniczo w parze raczej ze spadkiem wielkości niż ze spadkiem liczby potencjałów czynnościowych jednostki ruchowej. Liczba potencjałów czynnościowych w stosunku do siły skurczu może być nawet większa niż normalnie. W schorzeniu nerwów obwodowych wielkość potencjałów czynnościowych jest zwykle prawidłowa, a niedowład łączy się zasadniczo ze spadkiem