0000035

166 Badanie kliniczne w neurologii

Odruch ssania — synonimy: odruch wargowy lub ryjkowy — (N. cz. V, VII). Nie ma pewności co do fizjologicznego znaczenia odruchu ssania czyli wargowego. Możliwe, że odruch ten jest bardziej złożony niż inne proste odruchy odcinkowe tej kategorii i byłoby może poniekąd uzasadnione zaliczenie go do odruchów patologicznych. W każdym razie jest to odruch cenny, gdyż jego obecność, przynajmniej w stopniu umiarkowanym, łączy się z obustronnym uszkodzeniem nadjądrowym powyżej poziomu jądra nerwu twarzowego w moście. Obserwujemy go często w stwardnieniu bocznymi zanikowym i w encefalopatii na tle nadciśnienia oraz z reguły w porażeniu rzekomoopuszkowym.

Badanemu polecamy rozluźnić żuchwę w stopniu dostatecznymi dla rozsunięcia warg na ok. 1 cm. W uzyskaniu rozluźnienia pomaga często polecenie oddychania przez usta. Odruch wywołuje się przesuwając koniec szpatulki szybko i lekko po wargach, rozpoczynając tuż za kątem ust i kończąc mniej więcej w linii środkowej. W odpowiedzi zjawia się żywy, obustronny odruchowy skurcz warg. To samo działanie odruchowe można uzyskać przez pocieranie podniebienia twardego szpatułką lub pałeczką, bądź też stosując inne bodźce wobec warg, np. lekkie opukiwanie młotkiem perkusyjnym albo bezpośrednio, albo przez szpatułkę.

Odruch gardłowy (N. cz. IX, X). Gardła dotykamy szpatułką lub aplikato-rem, co powoduje mimowolny skurcz mięśni gardła (ruchy wymiotne). Niektórzy autorzy twierdzą, że histeria stanowi pospolite schorzenie przebiegające z utratą odruchu gardłowego, ale nie spostrzegliśmy, aby tak rzeczywiście było. Odruchu tego może nie być u osób całkiem zdrowych.

Powierzchniowe odruchy brzuszne: nadbrzuszny (D 6—D 9); środkowobrzusz-ny (D 9-—D 11); podbrzuszny D 11—L 1). Odruchy te zwykle nie dają się wywoływać, jeśli brzuch jest otyły, wzdęty lub zbyt wiotki, albo jeśli pacjent nie potrafi rozluźnić mięśni. Największa wartość tych odruchów polega na częstości, z jaką giną one we wczesnych fazach stwardnienia rozsianego oraz na ich jednostronnym osłabieniu w przypadkach jednostronnego zajęcia dróg piramidowych.

Należyte rozluźnienie otrzymuje się najlepiej, gdy badany leży na wznak z kolanami wygodnie zestawionymi i podpartymi, z kończymami górnymi luźno leżącymi po bokach tułowia i z zamkniętymi oczyma. Niekiedy pomaga wykonanie paru głębokich oddechów, podczas których lekarz masuje brzuch. Pierwszych prób wywołania odruchów dokonuje się z reguły przy użyciu czegoś tępego, jak aplikator. rękojeść młotka perkusyjnego lub klucz. Ruchy pocierania wykonuje się bocznie na przedniej powierzchni brzucha na trzech poziomach z obu stron. Pocierać należy w kierunku ku pępkowi, a przynajmniej nie w kierunku przeciwnym, od pępka ku zewnątrz. Gdy obierze się ten ostatni kierunek, ruch pępka w stronę pola drażnionego może być wynikiem pociągania po skórze, a wówczas można go przyjąć mylnie za czynny skurcz mięśni brzucha w drażnionej okolicy. Prawidłową reakcją na bodziec jest krótki, żywy ruch pępka ku miejscu bodźca. Gdy odruchu nie uzyskujemy przy użyciu narzędzi tępych, można użyć z korzyścią szpilki lub kółka zębatego. Nowicjusz musi się jednak wystrzegać, aby przy stosowaniu tych narzędzi nie pokaleczyć pacjenta i nie wywołać krwawienia.

Odruch nosidłowy (LI, L2). U badanego leżącego na wznak z udami lekko odwiedzionymi, drażni się wewnętrzną powierzchnię uda tak jak przy wywoływaniu odruchów brzusznych. Obserwuje się odruchowy skurcz dźwigacza jądra z uniesieniem jądra.

Odruch odbytowy (S3, S4, S5). Koniuszek palca, osłonięty rękawiczką lub pochewką palcową, wprowadza się do pierścienia odbytowego; skurcz pierścienia odbytowego wyczuwa się, gdy skóra wokół odbytu oraz krocze zostaną zadrapane lub ukłute szpilką; można też po prostu obserwować skurcz bez jego oma-cywania.

Jest to próba przeznaczona specjalnie dla zewnętrznego czyli dowolnego zwieracza odbytu. W razie wiotkiego porażenia zewnętrznego zwieracza, wyczuwa się, że prawidłowe napięcie zwieracza wewnętrznego ustępuje przy wprowadzeniu palca. Gdy się palec wyciąga, odbyt pozostaje otwarty lub ziejący. Wydaje się, że ta reakcja zwieracza wewnętrznego nie jest nieprawidłowa; można ją obserwować jednak wyłącznie przy porażeniu zewnętrznego zwieracza odbytu. Nie oznacza ona utraty odruchu ze strony wewnętrznego zwieracza odbytu.

Odruch mięśnia opuszkowo-jamiste go (S3, S4). Lekarz uderza lekko lub szczypie napletek prącia, albo też kłuje napletek czy żołądź szpilką dla wywołania odruchowego skurczu mięśnia opuszkowo-jamistego u nasady prącia. Skurcz można obserwować, ale z reguły łatwiej go poznać omacywaniem.

Odruch podeszwowy (L5, S 1, S 2). Odruch podeszwowy stanowi prawidłowe zgięcie palców, będące wynikiem pocierania podeszwy stopy, jak to czynimy dla wywołania objawu Babińskiego.

Stan prawidłowy notujemy jako „0”. Jednakże niekiedy reakcja podeszwy wykazuje różnice między' obu stronami, mimo że żadnej z odpowiedzi nie można interpretować jako dodatni objaw Babińskiego. Na przykład po jednej stronie może wystąpić prawidłowe zgięcie, po drugiej zaś nie obserwuje się w ogóle ruchu — ani zgięcia ani prostowania. Rubryki zapisu neurologicznego dotyczące odruchu podeszwowego, opatrzone nagłówkami „Zgięcie” i „Prostowanie”, umożliwiają notowanie reakcji niezwykłych, które mogą nabrać wartości w późniejszym czasie.

ODRUCHY PATOLOGICZNE

Odruchy patologiczne są to te odruchy, które wskazują na organiczną dysfunkcję układu nerwowego. Na przykład objaw Babińskiego i pokrewne odruchy patologiczne są wynikiem braku czynności pola ruchowego (pole 4.) mózgu lub wywodzących się stamtąd projekcji korowo-rdzeniowych. Obecność tego odruchu patologicznego uwarunkowana jest zazwyczaj przez histologicznie wykry-