0000050

82 Badanie kliniczne w neurologii

wolną, ale również mechanizmów uruchamiających szybką składową oczopląsu . Podniety biegną z jąder przedsionkowych do jąder mięśni ocznych drogą pęczka podłużnego przyśrodkowego oraz drogą szlaków w sąsiadującym tworze siatkowatym. Podniety mogą być modyfikowane przez uszkodzenia wspomnianych tworów oraz przez podniety dochodzące z innych ośrodków, zwłaszcza z kory mózgowej.

Rodzaje oczopląsu. Oczopląs oczny. Fizjologiczny oczopląs oczny występuje, gdy trwa ciągły ruch pola widzenia poza zasięg oczu, np. przy wyglądaniu z okna pędzącego pociągu. W toku fiksowania kolejnych punktów zainteresowania, gałki oczne ustawicznie śledzą przedmiot znajdujący się poza ich zasięgiem, coraz przeskakując ku przodowi dla uchwycenia nowego punktu. Ruch obukierunkowy uzyskuje w ten sposób składową wolną i składową szybką — wzorzec, który Fox nazwał „pościgiem i fiksacją”, a który inni nazwali „optokinetycznym” i „kolejowym”. Mechanizm neuralny tego ruchu jest złożony. Podniety biorące początek w siatkówkach przenoszone zostają wstecz drogą wzrokową do kory wzrokowej na przyśrodkowej powierzchni płatów potylicznych. Pole wzrokowe otoczone jest przez pole połączone włóknami kojarzeniowymi z korą wzrokową tej samej strony, zaś włóknami spoidłowymi z korą wzrokową strony przeciwnej; podniety od tego pola biegną ku przodowi przez warstwę strzałkową wewnętrzną, dalej drogą ramienia tylnego torebki wewnętrznej oraz bocznej części konara mózgu do jąder dla ruchów gałek ocznych — w śródmózgowiu i moście. Zmiany wzorca pościgowego wywołane przez uszkodzenia tego łuku są przytaczane w piśmiennictwie, ale zdają się nie posiadać określonej wartości klinicznej.

Patologiczny oczopląs oczny, zależny od upośledzenia wzroku, przedstawia badawczy ruch gałek ocznych, dokonywany jak gdyby w daremnym wysiłku znalezienia punktu fiksacyjnego. W warunkach prawidłowych dążenie do fiksa-cji plamkowej i zdolność jej utrzymywania rozwija się w pierwszych paru miesiącach po urodzeniu. Jeśli dążenie to zawodzi, ruchy badawcze gałek ocznych mogą trwać i utrzymywać się przez cale życie. Oczopląs badawczy występuje w prawie wszystkich przypadkach obustronnych wrodzonych nieprawidłowości plamki żółtej, w przypadkach blizn rogówkowych na skutek ophthalmia neona-torum oraz w prawie połowie przypadków zaćmy wrodzonej. W bielactwie i całkowitej ślepocie na barwy oczopląs zdaje się zależeć od obecności niewielkich mroczków środkowych. Oczopląs zależny od upośledzenia wzroku jest szybki i wahadłowy, nie posiadający faz szybkiej i wolnej; jest on obecny przy patrzeniu na wprost i może zwiększać swą amplitudę przy patrzeniu na boki; najczęściej bywa poziomy. Utrzymuje się w ciągu całego życia osobnika.

Oczopląs górników, dawniej pospolita przyczyna niewydolności zawodowej, występuje u osób pracujących pod ziemią przy słabym oświetleniu przez lat 20 i więcej. Towarzyszą mu drżenie głowy, zawrót i nietolerancja na światło. Ruchy gałek ocznych są bardzo szybkie — około 150 i więcej na minutę obrotowe, w kształcie koła; nasilają się przy patrzeniu w górę lub przy wysiłku, słabną przy patrzeniu w dół. Dotknięty takim oczopląsem człowiek chodzi najchętniej z odrzuconą do tyłu głową i spuszczonymi oczyma. Podłoże anatomopatologiczne nie jest znane.

Obwodowy oczopląs przedsionkowy. Oczopląs może również występować na skutek drażnienia obwodowego narządu przedsionkowego. Dla klinicznych celów rozpoznawczych otiatrzy badają ruchy gałek ocznych po dokonaniu serii obrotów pacjenta na krześle Barany'ego i po przepłukaniu zewnętrznego przewodu słuchowego ciepłą lub zimną wodą.

Obracanie głowy powoduje oczopląs w płaszczyźnie obrotu, bez względu na pozycję głowy. Zdaje się on zależeć od bezwładności płynu w kanałach półkolistych. Na początku obrotu występuje opóźnienie ruchu endołimfy; gdy obracanie nagle ustaje, rozpęd endołimfy nadal utrzymuje ruch i gałki oczne zostają skręcone w kierunku prądu endołimfy’. Przedstawia to fazę wolną oczopląsu. Kierunek fazy szybkiej jest przeciwny. Ponieważ gdy obrót nagle zatrzymany ustaje, kierunek prądu endołimfy względem kanałów staje się odwrotny, kierunek oczopląsu również odwraca się.

Klinicznie przedmiotem badania jest wyłącznie oczopląs utrzymujący się po ustaniu obrotu. Jego faza wolna zgodna jest z kierunkiem obrotu; faza szybka ma kierunek przeciwny. Amplituda jego zwiększa się przy patrzeniu w kierunku fazy szybkiej, zmniejsza się zaś przy patrzeniu w kierunku fazy wolnej. Zmiana kierunku spojrzenia powoduje zmianę natężenia oczopląsu, nie zmienia jednak kierunku jego składowych, szybkiej i wolnej.

Drażnienie cieplikowe przedsionka również wywołuje wyraźny oczopląs. Przepłukiwanie przewodu słuchowego zimną wodą powoduje rytmiczny ruch gałek ocznych z fazą szybką skierowaną w stronę przeciwną; woda ciepła wywołuje ruch ry tmiczny z fazą szybką skierowaną w stronę ucha drażnionego.

W przypadku przetoki błędnikowej ciśnienie w obrębie kanałów półkolistych można modyfikować przy użyciu gruszki gumowej umieszczonej w przewodzie słuchowym. Wzrost ciśnienia powoduje oczopląs o fazie szybkiej skierowanej w tę samą stronę; zmniejszenie ciśnienia pociąga za sobą oczopląs o fazie szybkiej w stronę przeciwną.

Zniszczenie jednego przedsionka lub jednego nerwu przedsionkowego wywołuje krańcowe upośledzenie czynności; zbaczanie głowy i gałek ocznych oraz wolna faza oczopląsu przybierają kierunek zgodny ze stroną uszkodzenia, podczas gdy szybka faza oczopląsu ma kierunek przeciwny. Podobnie jak w oczopląsie obrotowym i cieplikowym, skręcanie gałek ocznych w kierunku fazy szybkiej powoduje nasilenie jego amplitudy, natomiast zmiana kierunku spojrzenia nie zmienia kierunku faz szybkiej i wolnej. Pod tym względem oczopląs różni się tu od postaci uwarunkowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Oczopląsowi towarzyszy dręczący zawrót głowy, przy czym zarówno oczopląs, jak zawrót utrzymują się od jednego do kilku tygodni. Oczopląs typu