0000054

90 Badanie kliniczne w neurologii

kresie -— rozmaite drogi pozapiramidowe. Rycina 15 schematycznie przedstawia, dlaczego u człowieka wysoce nieprawdopodobna jest obecność „czystego uszkodzenia dróg piramidowych.

Od zarania współczesnej neurologii klinicznej neurolodzy przypisywali większość schorzeń przebiegających pod postacią ruchów mimowolnych (drżenie, bezład, pląsawica, atetoza, mioklonia, tiki, spazmy) dysfunkcji układu pozapirami-dowego. Pogląd ten utrzymuje się nadal, brak jednak bliższych danych, doświadczalnych czy klinicznych, pozwalających na ścisłe umiejscowienie sprawy chorobowej warunkującej nieprawidłowe ruchy u danego pacjenta. Szczególnie miarodajne dane przemawiają obecnie za tym, iż tzw. drżenie czynnościowe (drżenie wywoływane przez ruch dowolny), zwłaszcza gdy nasila się w rytmie crescendo ku końcowi ruchu, stanowi wynik uszkodzenia odśrodkowych dróg móżdżkowych, biorących początek w jądrze zębatym; wzorzec drżenia parkinsonowskiego wywoływano doświadczalnie uszkadzając istotę siatkowatą grzbietowo względem istoty czarnej, podczas gdy balizm zdaje się występować na skutek uszkodzenia jąder niskowzgórzowych (Luys).

NAPięCIE MIĘŚNIOWE

Każdy ruch, odruchowy czy dowolny, prawidłowy czy nieprawidłowy, stanowi rezultat ogólnej sumy czynności neuralnych, wywodzących się z wielu źródeł mobilizujących neurony ruchowe pierwszego rzędu (końcową wspólną drogę), a zarazem pozostających pod wpływem fizjologicznego stanu nerwów obwodowych, złączy nerwowo-mięśniowych i włókien mięśniowych. Napięcie mięśniowe jest jednym z rozpoznawalnych wyników końcowych działania tego zespołu mnogich źródeł energii neuralnej.

Elektromiografia umożliwiła fizjologom bliższe poznanie charakteru skurczu mięśniowego i dostarcza klinicystom bardzo użytecznych informacji w zakresie natury i różnicowania schorzeń mięśnia. Elektrody igłowe umieszczane w tkance mięśniowej wychwytują potencjały czynnościowe, ilekroć dochodzi do skurczu sąsiadujących włókien. Wiemy obecnie, że do całkowitego rozluźnienia mięśni dochodzi, gdy szkielet doznaje całkowitego podparcia i nie zachodzi konieczność utrzymywania postaw)’. Z reguł)’ jednak odruchy postawne, obejmujące pewne grupy mięśni, są stale czynne i powodują rozmaity stopień skurczu mięsni anty-grawitacyjnych. Mięsień nieczynny odpowiada na nagłe rozciąganie skurczem; ten odruch rozciągowy jest podstawą odruchowego utrzymywania pozycji, pozwala więc na zachowanie pionowej pozycji ciała bez świadomego wysiłku. Odruch rozciągowy, zwłaszcza wywoływany przez zmiany pozycji, doznaje modyfikacji pod wpływem podniet dosięgających komórek rogów przednich z błędników usznych, ośrodków wzrokowych i proprioceptorów szyjnych. Owe „odruchy poprawcze” modyfikują w ten sposób odruch rozciągowy i wywołują pewien stopień przewlekłego skurczu mięśni przeciwstawiających się działaniu siły ciężkości. Tak więc napięcie jakiejkolwek grupy mięśni zależy od ich umiejscowienia, od pozycji osobnika i od jego możności dowolnego rozluźniania mięśni. Określanie napięcia jest kwestią osobistego doświadczenia; ocena ilościowa nastręcza duże trudności.

Objawy zaburzeń napięcia mięśniowego. Odchylenia od stanu prawidłowego w zakresie napięcia mięśni polegają na jego wzmożeniu (hipertonia) i obniżeniu hipotonia), nadto dzielą się na rozmaite podgrupy.

Spastyczność. Spastyczność jest wynikiem nadczynności odruchów rozciągowych i powoduje zwiększony opór w odpowiedzi na nagły ruch bierny. Opór początkowy może z kolei ustąpić (objaw scyzorykowy) i mięsień rozluźnia się na skutek „reakcji wydłużania”.

Sztywność. Sztywność jest postacią wzmożonego napięcia mięśni, w której występuje stały skurcz zginaczy i prostowników, wiodący do wzmożenia oporu w toku pełnego zakresu ruchu biernego o każdym kierunku, z reguły zaś nie ulegający zmianie w zależności od szybkości czy kierunku ruchu. W sztywności odruchy ścięgnowe są prawidłowe lub tylko umiarkowanie wzmożone, zaś patologiczne odruchy podeszwowe nie występują, jeśli nie jest zajęty również układ piramidowy. W parkinsonizmie sztywność nazywamy często „kołem zębatym” z uwagi na regularne, urywane ustępowanie oporu (może zależne od towarzyszącego drżenia) podczas biernego prostowania zgiętej kończyny.

Spazm. Znaczne masowe spazmy zgięciowe, wiodące do trwałego przykurczu zginaczy, mogą występować wskutek całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Inne rodzaje spazmu opisano przy ruchach mimowolnych.

Hipotonia. Hipotonia stanowi utratę napięcia prawidłowego: mięsień staje się miękki, zwiotczały, przy czym wykazuje, mniejszy niż w warunkach prawidłowych, opór wobec ruchu biernego. Jest to zwykle wynikiem uszkodzenia proprio-ceptywnego lub ruchowego unerwienia mięśnia. Mniej znaczną hipotonię stwierdza się w niektórych postaciach schorzenia móżdżku. Także nieużywanie mięśni może powodować hipotonię.

Chorzy rzadko uskarżają się bezpośrednio na wzmożenie lub obniżenie napięcia, kładąc zwykle w swych skargach nacisk na towarzyszące zaburzenie ruchu. W przypadkach sztywności i spastyczności skargi samoistne dotyczą zwykle powłóczenia stopą, powolności ruchów i braku balansowania kończyn górnych podczas chodzenia. Relacjonując wzmożenie napięcia w jakiejś kończynie, chory mówi niekiedy o sztywności, ciężkości, a nawet o „drętwieniu”. Sztywność prowadzi często do dokuczliwego bólu, zwłaszcza mięśni szyi i barku. Opieszale rozluźnianie się mięśnia w następstwie czynnego skurczu jest zazwyczaj przedstawiane przez chorego jako kurcz lub spazm. Łagodne odmiany hipotonii mogą uchodzić uwagi chorego. Należyta ocena napięcia mięśniowego wymaga, aby badany rozluźnił mięśnie, co niekiedy bywa trudne do osiągnięcia; jednakże na ogół