Brzuszne ciśnienie perfuzyjne

Brzuszne ciśnienie perfuzyjne

Opublikowane: 2009-05-07

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia

Wstęp. Podwyższenie ciśnienia panującego w jamie brzusznej (ang. intra-abdominal pressure, IAP) powyżej 12 mmHg jest przyczyną patofizjologicznego stanu określanego mianem nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. intra-abdominal hypertension, IAH) [1]. Obecność IAH jest niebezpieczna dla pacjenta z uwagi na możliwość wystąpienia niewydolności wielonarządowej (ang. multiple organ failure, MOF) pod postacią zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ang. abdominal compartment syndrome, ACS) [1,2]. Międzynarodowa grupa ekspertów zajmująca się omawianą problematyką wyróżnia 4 zakresy wysokości IAH mających przełożenie na stopień MOF i rozwój ACS:

-I: IAP 12-15 mmHg

-    II: IAP 16-20 mmHg

-    III: IAP 21-25 mmHg

-    IV: IAP >25 mmHg [1],

Jednak krytyczna wartość ciśnienia wewnątrzbrzusznego doprowadzająca do niewydolności poszczególnych narządów jest często trudna do określenia [2].

Ciśnienie peifuzyjne. Przez analogię do szeroko akceptowanej i klinicznie użytecznej koncepcji mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (ang. cerebral perfusion pressure, CPP) zaproponowano stosowanie nowego parametru. Jest nim brzuszne ciśnienie perfuzyjne (ang. abdominal perfusion pressure, APP). APP stanowi różnicę średniego ciśnienia tętniczego (ang. mean arterial pressure, MAP) i IAP [1].

APP = MAP - IAP

Ciśnienie perfuzyjne, w każdym z anatomicznych przedziałów (czaszka, kończyny, klatka piersiowa,jama brzuszna), zależne jest od 3 czynników:

-    ciśnienia tętniczego

-    ciśnienia żylnego

-    i podatności danego kompartmentu na rozszerzanie wraz ze wzrostem objętości [3],

Znaczenie ciśnienia perfuzyjnego jest najbardziej doceniane u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi, u których CPP najlepiej oddaje stan ukrwienia mózgu.

CPP = MAP - ICP (ang. intra-cranial pressure - ciśnienie sródczaszkowe) [4]

Gdy ciśnienie to spada poniżej krytycznej wartości 50 mmHg (optimum 50-70 mmHg) czynione są agresywne wysiłki w celu natychmiastowego podwyższenia MAP lub obniżenia ICP (kraniektomia odbarczająca). W przeciwnym wypadku dochodzi zazwyczaj do nieodwracalnego niedokrwienia mózgu [3,4]. Zjawisko to odzwierciedla doktryna Monro-Kellie (XVIII/XIX wiek) mówiąca, że objętość przestrzeni wewnątrzczaszkowej jest stała, a każdy wzrost zawartości jednego z jej składników, odbywa sie kosztem pozostałych. Reguła ta znalazła swoje przełożenie również w odniesieniu do jamy brzusznej. Jej ograniczenia, wraz ze wzrostem objętości, osiągają w pewnym momencie granice swojej podatności, co przekłada się na dramatyczny wzrost IAP i tym samym spadek perfuzji trzewnej [3].

Wyniki. W 2000 roku Cheatham i wsp. wykazali na grupie 144 pacjentów, że APP jest lepszym czynnikiem predykcyjnym zagrożenia wypływającego z ciasnoty wewnątrzbrzusznej niż IAP (i MAP). Przeprowadzona przez badaczy wieloczynnikowa analiza regresji dowiodła również wyższości oceny APP nad wieloma innymi punktami końcowymi resuscytacji. Utrzymywanie brzusznego ciśnienia perfuzyjnego na poziomie 60 mmHg, przy jednoczesnym ograniczeniu IAP do wartości poniżej 12 mmHg poprawia znacząco wyniki leczenia pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej [5].

Ostatnie wyniki badań Atila i wsp. wskazują na przydatność monitoringu APP także dla oceny subklinicznej dysfunkcji wątroby powstającej w trakcie laparoskopowej cholecystektomii. Odma otrzewnowa wytwarzana podczas zabiegu, w wyniku wzrostu IAP, powoduje niedokrwienie i uszkodzenia miąższu wątroby. Autorzy pracy podkreślają, że ocena APP podczas laparoskopowej cholecystektomii z uwagi na jednoczasowe uwzględnienie interakcji pomiędzy MAP i IAP, może być dobrym wyznacznikiem hipoperfuzji narządowej [6].

Podsumowanie. IAP wywiera znaczący wpływ na ciśnienie perfuzji i dostarczenie tlenu do narządów jamy brzusznej. Jednak w oderwaniu od wartości MAP nie oddaje ono w pełni zagrożenia niewydolnością narządową spowodowaną hipoperfuzją [1,2]. Nowy parametr jakim jest APP, daje nadzieje na postęp diagnostyki i poprawę wyników leczenia pacjentów z IAH i ACS [1,5,6]. Dla osiągnięcia tego celu niezbędne sąjednak dalsze szczegółowe badania dotyczące wpływu ciśnienia perfuzji na stan poszczególnych narządów jamy brzusznej.

Ajtor: Marcin Sieczkowski Opublikowany: 2009-05-07