CCF20110103001

Badanie narządu ruchu

i wydarzeń, lecz nigdy nie powinien starać się naprowadzić chorego na z góry przez siebie upatrzone rozpoznanie. Równie jasny i pełny obraz choroby uzyskamy wówczas, gdy wywiad jest systematyczny i planowy. Stąd też zaczyna się od pytania zasadniczego, dotyczącego przyczyny i celu zgłoszenia się chorego.

Prowadzenie wywiadu musi być ponadto uzależnione od typu schorzenia i dlatego zróżnicowane. Każda z grup chorobowych, jak np. wady wrodzone czy nabyte, procesy zapalne czy nowotworowe, a także skutki urazów, wymagają wyjaśnienia odmiennych szczegółów etiologicznych, patomecha-nicznych, patogenetycznych.

W przypadku urazu dążymy do dokładnego ustalenia mechanizmu wypadku. Jeśli chory np. pokazuje, w jakiej pozycji ustawiona była kończyna w chwili urazu, a jego mechanizm sugeruje uszkodzenie łąkotki kolana, to ustalamy, czy chory się przewrócił, odczuł gwałtowny ból, czy mógł wstać i zaraz chodzić, jak długo trwał ból, kiedy pojawił się obrzęk kolana, czy możliwy' był wyprost kolana.

W przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych trzeba z kolei dociekać, kiedy wystąpiły objawy porażenia: równocześnie z urazem czy po pewnym czasie, a więc np. w czasie transportu do szpitala, po zabiegu dokonanym przez lekarza (np. po nastawieniu złamania, w jakiś czas po założeniu opatrunku gipsowego, czy po dokonanej operacji). Informacje te z jednej strony są wskazówką do podjęcia prawidłowego postępowania, z drugiej zaś mają istotne znaczenie dla spraw roszczeniowych. Brak działania mięśni unerwionych przez uszkodzony nerw bezpośrednio po urazie wyklucza jatrogenne tło zmian.

W schorzeniach typu zapalnego niezmiernie istotne jest uchwycenie momentu ich początku, bowiem liczba dni, która upłynęła od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych, może mieć zasadnicze znaczenie dla skuteczności leczenia. Takie pierwsze objawy, jak gorączka, dreszcze, charakter bólu (tętniący, rozpierający, stały lub nocny) oraz jego zależność od ruchu wskazują na ostry proces zapalny nieswoisty. W przypadkach zmian chorobowych

0    charakterze podostrym czy przewlekłym zachodzi konieczność prowadzenia wywiadu w kierunku gośćca reumatoidalnego, zapaleń swoistych, a nawet choroby nowotworowej.

W przypadku choroby przewlekłej, gdy chory gubi się w jej początku i rozwoju, ustalamy, kiedy wystąpiły objawy, z którymi się zgłasza. Pytamy, czy

1    ewentualnie na co chorował w dzieciństwie, bowiem wiele schorzeń ortopedycznych jest ich skutkiem. Zwracamy uwagę na nasilenie dolegliwości: w jakich okolicznościach nasilają się, czy występują remisje, jakie są wyniki leczenia farmakologicznego i fizykalnego. Z kolei w wywiadzie dotyczącym dziecka uwzględnić trzeba dane dotyczące przebiegu ciąży i porodu oraz rozwoju psychoruchowego noworodka. Krwawienia z dróg rodnych w ciąży, różyczka, półpasiec, cukrzyca, zażywanie niektórych leków czy substancji toksycznych przez matkę czy napromieniowanie płodu sprzyjają rozwojowi wad wrodzonych. Czas trwania ciąży, rodzaj porodu, masa urodzeniowa noworodka, ocena podstawowych funkcji życiowych według skali Apgar, zaburzenia oddychania po porodzie, żółtaczka, drgawki, konieczność stosowania inkubatora mogą nasuwać podejrzenie mózgowego porażenia dziecięcego. Poród pośladkowy sprzyja rozwojowi dysplazji stawu biodrowego i kręczowi szyi.

W wadach wrodzonych staramy się ustalić, czas ich ujawnienia (zaraz po urodzeniu, z chwilą rozpoczęcia chodzenia, w okresie nasilonego wzrostu itp.), rozpoznania wady i sposób ewentualnego leczenia.

6.2

Oglądanie

Oglądanie chorego rozpoczyna się w chwili jego wejścia do gabinetu lekarskiego. Doświadczone oko lekarza notuje natychmiast wygląd chorego (zdrowy, schorzały, obolały itd.), jego sposób trzymania się, chodzenia, siadania, rozbierania się, układania się na stole badań itd. Czasem już ta pierwsza ocena nasuwa lekarzowi rozpoznanie choroby i pozwala na zanotowanie różnych naturalnych testów funkcjonalnej sprawności chorego.

Do właściwego oglądania chory powinien zasadniczo rozebrać się całkowicie, a w każdym razie lekarz powinien obejrzeć całe ciało pacjenta. Licząc się jednak z naturalną wstydliwością chorego powinien umożliwić mu użycie odpowiednich osłon. Niekiedy nawet małe dzieci zdradzają nieoczekiwaną wstydliwość. Lekarz, który nie liczy się z tą wstydliwością dziecka, może mieć duże trudności z badaniem.

Ale tylko oglądając całego chorego lekarz, zwłaszcza niezbyt jeszcze doświadczony, może uchronić się przed przeoczeniem objawów, które naprowadzają na właściwe rozpoznanie.

Chory zgłasza się np. ze zniekształceniem stopy, a lekarz zauważa u niego na plecach kępkę włosów, położoną w linii wyrostków kolczystych. Nasuwa to podejrzenie, że ma on wrodzony rozszczep kręgosłupa i że zniekształcenie stopy jest następstwem wady rozwojowej rdzenia kręgowego, towarzyszącej rozszczepowi.

Wciągnięta blizna skórna na pośladku dziecka z objawami zwichnięcia stawu biodrowego sugeruje możliwość przebytego zapalenia tego stawu w okresie niemowlęctwa (luxatio pathologica co-xae post coxitidem purulentam neonatorum). Świeże przetoki na skórze świadczą o czynnym procesie zapalnym kości lub stawu.

Zniekształcenia kończyn i tułowia, dysproporcja wielkości i długości poszczególnych części ciała,