larsen0096

96 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

0    5-10 mmHg; ten wzrost musi być tolerowany u większości pacjentów, jak długo zapewnione jest wystarczające zaopatrzenie w tlen. U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, schorzeniami płuc lub niestabilną czynnością krążenia trzeba jednak unikać hiperkapni.

Po dożylnym podaniu morfiny depresja oddychania jest najsilniejsza po ok. 7 min, po domięśniowym - po ok. 30 min, a po podskórnym - po ok. 90 min. Po ok. 2-3 godz. reaktywność ośrodka oddechowego zaczyna powracać do normy, jednakże po dawce analgetycznej pojemność minutowa serca może być zmniejszona przez 4-5 godz.

Poza dawką nasilenie depresji oddechu zależy także od licznych czynników indywidualnych

1    warunków otoczenia. Na przykład, ból i stymulacja działają antagonistycznie do depresji oddychania, sen natomiast ją wzmacnia. Jeżeli więc w okresie pooperacyjnym utrzymuje się jeszcze częściowo działanie podanych w czasie zabiegu opioidów, to przez wyłączenie bodźców (np. usunięcie rurki tchawiczej) może powrócić spowodowana opioidem depresja oddychania.

Hamowanie odruchu kaszlu i mechanizmu wzdychania. Te objawy niepożądane zwiększają ryzyko obstrukcji oskrzeli, niedodmy i hipoksemii. U niektórych pacjentów wyzwolenie wymiotów z jednoczesnym silnym hamowaniem odruchu kaszlu wzmaga niebezpieczeństwo aspiracji do płuc.

4.1.4 Sztywność mięśni

Opioidy mogą wzmagać napięcie mięśni aż do ich sztywności! Obejmuje ona przede wszystkim mięśnie klatki piersiowej, brzucha i krtani. Sztywność rozpoczyna się najczęściej 60-90 s po dożylnym podaniu opioidu albo wraz z początkiem utraty świadomości. Sztywność mięśni może też wystąpić przy budzeniu oraz 5-7 godz. albo nawet później po indukcji znieczulenia za pomocą fenta-nylu lub sufentanylu. Maksymalna sztywność wiąże się z bezdechem, konieczna więc może być wentylacja z dodatnim ciśnieniem wdechowym.

Eg Sztywność może być tak silna, że wentylowała nie przez maskę jest bardzo utrudnione lub na-u wet niemożliwe. W takim wypadku trzeba natychmiast podać szybko działający środek zwiotczający mięśnie, aby przełamać sztywność i zapewnić wystarczającą wentylację i natlenienie.

Według Arandi i Patila (1987) po wstrzyknięciu fentanylu (5-35 pg/kg) można stwierdzić następujące objawy:

-    szpara głośni jest otwarta, tułów i kończyny sztywne,

-    szpara głośni zamknięta, sztywność mięśni tułowia,

-    szpara głośni zwężona ze sztywnością tułowia; wentylacja z nadciśnieniem prowadzi do zwężenia wejścia do głośni przez otaczające tkanki gardła.

We wszystkich trzech przypadkach wentylacja jest utrudniona. Dokładny mechanizm wywołanej opioidami sztywności nie jest znany, wydaje się jednak, że mechanizm jest ośrodkowy, ponieważ sztywności może przeciwdziałać nalokson.

f Duże dawki, szybkie wstrzyknięcie i zaawansowany wiek sprzyjają powstaniu sztywności mięśni, zapobiega jej uprzednie wprowadzenie do znieczulenia anestetykiem dożylnym lub wziewnym.

Drgawki mięśniowe. Opioidy mogą również wywoływać ruchy zginania poszczególnych giup mięśni aż do toniczno-klonicznych skurczów licznych mięśni kończyn, podobnych do napadów uogólnionych drgawek.

4.1.5    Fenomeny neuroekscytoryczne

Opioidy mogą wywołać fenomeny ekscytoryczne, objawiające się jako oczopląs, zginanie poszczególnych kończyn lub toniczno-kloniczne skurcze mięśni tułowia i kończyn. U niektórych pacjentów po bardzo dużych dawkach fentanylu, sufentanylu lub alfentanylu obserwowano też w EEG ogniskowe pobudzenie. Znaczenie tej aktywności o charakterze zbliżonym do padaczki jest, jak dotąd, niejasne. Zwykle objawy te utrzymują się tylko przez kilka minut i ustępują samoistnie lub po wstrzyknięciu benzodiazepiny. W bardzo rzadkich przypadkach fentanyl, a także sufentanyl. może wywołać stan majaczeniowy lub napad drgawkowy typu grand mai.

4.1.6    Zważenie źrenic

Wszystkie opioidy w dawkach klinicznych powodują zwężenie źrenic wskutek działania pobudzającego na część autonomiczną w jądrze nerwu okoruchowego (jądro Edingera-Westphala). Duże dawki powodują charakterystyczne zwężenie źre-