larsen0133

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 133

żuje jednak u niemowląt dłuższe działanie niż u dzieci i u dorosłych.

Także w przypadku starszych osób istnieją sprzeczne doniesienia. U pacjentów w wieku powyżej 60 lat eliminacja i czas działania pankuro-nium są przedłużone. Z tego powodu zaleca się, aby stosować u tych pacjentów mniejsze dawki przy ponawianych wstrzyknięciach. Działanie we-kuronium występuje wolniej, czas powrotu do normy jest przedłużony.

5.11.6 Wiązanie z białkami

Niedepolaryzujące s'rodki zwiotczające mięśnie są wiązane z białkami w różnym stopniu: tubokurary-na w 40%, pankuronium w 87%. Wydaje się, że wiązanie ma małe znaczenie kliniczne.

5.12    Nadzór czynności nerwowo-mięśniowej

Stopień zwiotczenia można u pacjentów' ocenić za pomocą stymulatora nerwów. Praktyczne postępowanie jest opisane w pkt 7.3.

5.13    Przeciwdziałanie

Działaniu zwiotczającemu niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie można przeciwdziałać za pomocą inhibitorów cholinoesterazy. Substancje te inaktywują acetylocholinoesterazę i w ten sposób podnoszą aktualne stężenie acetylocholiny przy receptorze. Do inhibitorów esterazy należą neostyg-mina, pirydostygmina i edrofonium.

Inhibitory cholinoesterazy działają nie tylko przy receptorze nikotynowym w płytce motorycz-nej, lecz również przy nikotynowym receptorze zwojów' autonomicznych i przy receptorach mu-skarynowych mięśni gładkich, gruczołów endo-krynnych i serca. Te działania są niepożądane przy przeciwdziałaniu środkom zwiotczającym. Działania muskarynowe (parasympatykomimetyczne) można osłabić podaniem parasympatykolityku, np. atropiny. Praktyczne postępowanie przy takim przeciwdziałaniu opisano w pkt 7.4.6.

5.14    Pankuronium

Pankuronium jest najczęściej stosowanym długo działającym środkiem zwiotczającym mięśnie. Jest to bis-czwartorzędowy steroid amoniowy (ryc. 7.3) o podobnym do kurary działaniu na płytkę moto-ryczną.

Właściwości pankuronium:

-    ED95: 0,06-0,07 mg/kg,

-    dawka intubacyjna: 0,08-0,12 mg/kg,

-    czas osiągnięcia maksymalnego działania: po 0,08-0,12 mg/kg: 2-3 min, po 0,07 mg/kg: 3-5 min,

-    DUR25: po 0,08-0,1 mg/kg: 90-100 min, po 0,07 mg/kg: 80-90 min,

-    DUR95: po 0,08-0,1 mg/kg: 120-150 min, po 0,07 mg/kg: 120 min,

-    współczynnik powrotu do normy: 25 min.

Wystąpienie działania. Po dawce 0,04 mg/kg działanie zwiotczające pojawia się po ok. 45 s, po ok. 4,5 min działanie jest najsilniej wyrażone. Po wdększych daw'kach działanie występuje szybciej, przy dawce intubacyjnej 0,08-0,1 mg/kg po ok. 30 s, maksimum osiąga po 3 min. Dodatkowa daw-ki sukcynylocholiny do intubacji nie są przy tak dużych dawkach potrzebne. Do czasu wystąpienia wystarczającego zwiotczenia trzeba jednak przejściowo wentylować pacjenta przez maskę. Ze względu na opóźnione występowanie działania należy pamiętać:

Pankuronium nie nadaje się do „błyskawicznej intubacji" przy pełnym żołądku lub w niedrożności jelit.

Czas działania. Dawka 4 mg pankuronium działa ok. 45 min. Powtarzane iniekcje w czasie znieczulenia przedłużają jednak znacznie działanie. Po operacji mogą wystąpić zaburzenia czynności mechanicznej oddychania. W takim wypadku trzeba przeciwdziałać antagonistą lub wentylować pacjenta.

Wzmocnienie działania. Działanie pankuronium może być wzmocnione następującymi czynnikami:

-    anestetykami wziewnymi,

-    antybiotykami,

-    hipotermią.

Zmiana działania. Określone czynniki mogą zmienić działanie pankuronium w nieprzewidywalny sposób. Należą do nich:

-    zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej,

-    zaburzenia elektrolitowe,