larsen0157

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 157

7.4 Przeciwdziałanie

środkom zwiotczającym za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy

Działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających można znieść przez wstrzyknięcie inhibitorów acetylocholinoesterazy, jak neostyg-mina, edrofonium i pirydostygmina (tab. 7.7). Inhibitory cholinoesterazy nie wywierają jednak wpływu na eliminację ani klirens środków zwiotczających, lecz przesuwają krzywą zależności dawka-działanie dla blokady nerwowo-mięśnio-wej w prawo i przyspieszają w ten sposób odnowę po blokadzie.

7.4.1 Cele przeciwdziałania

Warunkiem ekstubacji i samoistnego oddychania jest wystarczająca odnowa po blokadzie nerwo-wo-mięśniowej. Stosuje się zatem inhibitory cholinoesterazy, jeżeli pod koniec operacji istnieje jeszcze pozostałość środków zwiotczających, która uniemożliwia wystarczające samoistne oddychanie.

Po podawaniu długo działających środków zwiotczających, jak pankuronium, trzeba się liczyć w sali budzeń z pozostałością blokady, czyli utrzymującym się osłabieniem mięśni (TORF < 0,7) u znacznego odsetka pacjentów.

Częstość TOFR < 0,7 w sali budzeń wynosiła w badaniach Berga i wsp. dla pankuronium 26%, dla wekuronium i atrakurium 5,3%. Przy zabiegach w jamie brzusznej pozostałość blokady uważana jest za czynnik ryzyka w odniesieniu do powikłań płucnych. Jeżeli zatem na końcu operacji planuje się ekstubację, należałoby także przy dłuższych zabiegach stosować środki zwiotczające średnio długo działające, a więc nie pankuronium.

Tabela 7.7 Stosowani klinicznie antagoniści niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie
Nazwa międzynarodowa	Nazwa preparatu
Neostygmina	Prostigmin,
	Polstigminum
Pirydostygmina	Mestinon
Edrofonium	Tensilon

7.4.2 Mechanizm działania

Inhibitory cholinoesterazy hamują aktywność enzymatyczną acetylocholinoesterazy i w ten sposób zwiększają ilość acetylocholiny w szczelinie synaptycznej i przedłużają czas jej działania. Wielkość i czas trwania potencjału płytki motorycznej rosną. Neostygmina i pirydostygmina wiążą się z anionową i estrową częścią cząsteczki acetylocholiny. Ponadto antycholinoesterazy działają też presynaptycznie. Jeżeli nie ma niedepolaryzujących środków zwiotczających, to znaczy funkcjonuje prawidłowe przenoszenie bodźców, nasilają one po pobudzeniu reakcję skurczową.

J Antycholinoesterazy - inhibitory acetylocholinoesterazy - działają nie tylko w płytce motorycznej, lecz również w innych receptorach nikotynowych i muskarynowych. Przy przeciwdziałaniu niedepo-laryzującym środkom zwiotczającym pożądane jest jednak tylko działanie w płytce motorycznej.

7.4.3    Farmakokinetyka

Neostygmina, edrofonium i pirydostygmina są uczwartorzędowionymi związkami amoniowymi i tym samym są mało lipofilne. Trudno przenikają przez błony lipidowe, nie wywierają więc działania ośrodkowego. Działanie edrofonium pojawia się szybciej niż działanie neostygminy i pirydo-stygminy. Po wstrzyknięciu w bolusie stężenie inhibitorów w pierwszych 5-10 min opada szybko, później powoli. Objętości dystrybucji neostygminy, edrofonium i pirydostygminy są zbliżone, podobnie jak ich półokresy eliminacji wynoszące 60-120 min (tab. 7.8).

Antycholinoesterazy jako substancje rozpuszczalne w wodzie, zjonizowane, wydalane są głównie przez nerki, neostygmina i pirydostygmina są poza tym hydrolizowane przez acetylocholi-noesterazę. Niewydolność nerek opóźnia wydalanie i przedłuża okres półtrwania.

Przy niewydolności nerek klirens i okres półtrwania są przedłużone.

7.4.4    Wpływ na skuteczność antagonistyczną

Szybkość, z którą przewodnictwo nerwowo-mię-śniowe odnawia się po zadziałaniu środków zwiotczających, zależy od wielu czynników. Należą do nich: