larsen0149

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 149

7 Praktyczne zastosowanie środków zwiotczających mięśnie

7.1 Ogólne zasady

Porażenie mięśni oddechowych jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem zastosowania wszystkich środków zwiotczających. Po dawkach klinicznych występuje zawsze. Dlatego:

S Środki zwiotczające powinny być stosowane tylko przez anestezjologów lub innych klinicystów, którzy dobrze znają te środki i mają opanowane metody intubacji dotchawiczej oraz resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Przed każdym zastosowaniem należy przygotować do użytku kompletne i sprawne urządzenia do intubacji i do kontrolowanego oddychania. Nie stosować do intubacji dotchawiczej długo działających (niede-polaryzujących) środków zwiotczających mięśnie przy podejrzeniu istnienia trudności intubacji.

Jeżeli nie uda się intubacja dotchawicza po wstrzyknięciu środka zwiotczającego, należy zachować spokój i wentylować za pomocą maski/worka oddechowego (100% 0₂) aż zwiotczenie ustąpi.

Środki zwiotczające są środkami pomocniczymi przy znieczuleniu ogólnym, nie zastępują środków znieczulających. Nie można ich zatem stosować, aby ukryć zbyt powierzchowne znieczulenie lub niewłaściwe prowadzenie znieczulenia. Zużycie środków zwiotczających jest mniejsze, jeżeli stosuje się je u pacjentów wystarczająco znieczulonych.

Dawkowanie środków zwiotczających. Niedepo-laryzujące s'rodki zwiotczające podaje się początkowo w dużej dawce. Kolejne dawki powinny stanowić 1/3-1/5 dawki początkowej, aby uniknąć kumulacji. Jest co prawda wskazane, aby dalsze dawki podawać dopiero, gdy czynność mięśni do pewnego stopnia powróciła.

S Zasadniczo należałoby środki zwiotczające podawać w dawkach możliwie małych, ale wystarczających, aby uzyskać zwiotczenie potrzebne do danej operacji.

W tym celu anestezjolog musi być dobrze zorientowany w' przebiegu operacji i powinien wiedzieć, jaki stopień zwiotczenia jest potrzebny do danego szczególnego zabiegu. Dobre zwiotczenie mięśni jest na przykład potrzebne przy otwarciu i przy zamykaniu otrzewnej, poza tym przy ręcznym badaniu brzucha i wtedy, gdy w pewnych operacjach potrzebne jest zupełne unieruchomienie pacjenta.

Przy dawkowaniu trzeba uwzględnić, że potrzebna do zwiotczenia dawka różni się u różnych pacjentów. Stymulator nerwów ułatwia ustalenie „właściwej” dawki. Dawkowanie - zob. pkt 7.3.

Infuzja środków zwiotczających. Krótko lub średnio długo działające niedepol ary żujące środki zwiotczające można zamiast w bolusie podawać jako ciągły wlew. Zaleta takiego postępowania polega na tym, że już po niewielu minutach ustala się w osoczu stałe stężenie w granicach terapeutycznych i dzięki krótkiemu pólokresowi eliminacji może ono być utrzymywane. W ten sposób unika się przedawkowania, a ponadto powrót do normy uzyskuje się szybko i z pewnością. Nie ma obawy, że pojawi się blok II fazy jak przy sukcynylocholi-nie. Najlepiej jest kontrolować stan za pomocą stymulatora nerwowego. Jeden lub dwa skurcze po stymulacji TOF uważane są za punkt końcowy stanu równowagi. Dla poszczególnych niedepolary-zujących środków zwiotczających podawane są następujące czasy odnowy, normalizacji po 95% blokadzie:

Czasy odnowy po infuzji niedepolaryzującego

środka zwiotczającego

-    w'ekuronium: 25% odnowa - 13 min;

95% odnowa - 32 min,

-    atrakurium: 25% odnowa - 12,5 min;

95% odnowa - 26,6 min,

-    miwakurium: 25% odnowa - 5,7 min;

95% odnowa - 13,6 min.

Sukcynylocholina. W postaci infuzji stosowana jest już rzadko, przede wszystkim z powodu niebezpieczeństwa bloku II fazy.

Priming principle. Przy tej technice rezygnuje się z podawania sukcynylocholiny do intubacji dotchawiczej i zamiast niej podaje się niedepolaryzu-jący środek zwiotczający w następujący sposób: początkowa iniekcja małej dawki, aby - zgodnie z fenomenem góry lodowej - zablokować większość receptorów bez istotnego upośledzenia funkcji mięśni. Po mniej więcej 5-7 min wstrzykuje się 3- do 4-krotnie większą dawkę, aby szybko wyłą-