larsen0129

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 129

bienie mięśni, aż w końcu mięśnie stają się wiotkie, przestają reagować na pobudzenie.

Z doświadczeń na zwierzętach wynika, że porażenie mięśnia objawia się dopiero wtedy, gdy co najmniej 75% jego receptorów jest zablokowanych przez środek zwiotczający. Oczywiście różne mięśnie reagują z różną wrażliwością na środek zwiotczający: niektóre potrzebują obsadzenia 75% receptorów, inne 92%, a większość wymaga blokady 80-90%. W szerokim zakresie zajęcia receptorów istnieje zatem tylko częściowa, nie objawiająca się klinicznie blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, podczas gdy zakres dla porażenia muskulatury, wynoszący 75-100%, jest bardzo wąski. Porażenie nie obejmuje więc wszystkich mięśni jednocześnie, dokonuje się to w określonej kolejności, przy czym małe szybkie mięśnie prędzej ulegają porażeniu niż duże mięśnie kończyn.

Klinicznie szczególne znaczenie ma przebieg blokady mięśni biorących udział w oddychaniu. 1 tak, mięśnie dróg oddechowych włącznie z krtanią, stawami żuchwy i przeponą ulegają wcześniej zwiotczeniu niż używany zwykle przy stymulacji nerwowej mięsień przywodzicie! kciuka (zob. pkt 7.3). Porażenie tych mięśni trwa też krócej. Wynika z tego, że pacjent może być wcześniej zaintubowany niż można by oczekiwać na podstawie skurczu kciuka, a także, że w okresie powrotu do normy przywrócenie reakcji kciuka może być uważane za pewny znak wystarczającego powrotu mięśni oddechowych do normy.

Porażenie mięśnia okrężnego oka. Mięsień ten jest porażany równie szybko jak mięśnie krtani. Można zatem jego pobudzenie stymulatorem nerwowym wykorzystać do oceny stopnia zwiotczenia mięśni krtani. Jeżeli nie ma reakcji tego mięśnia, to można pacjenta intubować nie obawiając się reakcji obronnych.

5.4    Działania ośrodkowe

Wstrzyknięte dożylnie niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie przenikają w małych ilościach barierę krew-mózg i pojawiają się w płynie mózgowo-rdzeniowym. Kliniczne tego znaczenie nie jest znane.

5.5    Autonomiczny układ nerwowy

W celu przypomnienia: Acetylocholina jest mediatorem chemicznym we wszystkich zwojach układu autonomicznego, zarówno współczulnych, jak i przywspółczulnych. Wszystkie nerwy autonomiczne przedzwojowe są cholinergiczne, także zakończenia w rdzeniu nadnerczy. Zarówno w zwojach autonomicznych, jak i w płytce motorycznej występują receptory nikotynowe, pobudzane i porażane przez nikotynę. Również muskarynowe receptory pozazwojowych zakończeń przywspół-czuinych, np. w sercu, gruczołach i mięśniach gładkich, są cholinergiczne. Środki zwiotczające mięśnie mogą - w zależności od dawki - działać pobudzająco lub porażająco na nikotynowe i muskarynowe receptory autonomicznego układu nerwowego (tab. 7.3).

Tubokuraryna ma typowe działania nikotynowe i w dawkach klinicznych jako jedyna substancja niedepolaryzująca blokuje zwoje układu autonomicznego i rdzeń nadnerczy. Klinicznie objawia się to spadkiem ciśnienia tętniczego i tachykardią.

Metokuryna i alkuronium mają w dawkach klinicznych bardzo słabe działanie zwojowe.

Pankuronium blokuje, podobnie jak galamina, receptory muskarynowe przy zakończeniach nerwu błędnego w sercu. Ponadto przez blokadę receptorów muskarynowych wzmagane jest przewodzenie na pozazwojowe zakończenia adrenergicz-

Tabela 7.3 Wpływ środków zwiotczających mięśnie na autonomiczny układ nerwowy oraz			uwalnianie histaminy
Substancja	Zwoje układu autonomicznego	Receptory muskarynowe nerwu błędnego w sercu	Uwalnianie histaminy
Sukcynylocholina	pobudzenie	pobudzenie	nieznaczne
Atrakurium	nie ma	nie ma	nieznaczne
Cis-atrakurium	nie ma	nie ma	nie ma
Miwakurium	nie ma	nie ma	nieznaczne
Pankuronium	nie ma	umiarkowane blokujące	nie ma
Wekuronium	nie ma	nie ma	nie ma
Rokuronium	nie ma	nie ma	nie ma
Alkuronium	słabe blokujące	słabo blokujące	nie ma