larsen0151

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 151

7.3 Nadzór z użyciem stymulatora nerwów

Jak już zaznaczono, kliniczna ocena stopnia blokady nerwowo-mięs'niowej wymaga znacznego doświadczenia. Nie chroni ono jednak przed błędną oceną stopnia zwiotczenia, podawaniem niepotrzebnie dużych dawek środków zwiotczających i przeoczeniem istniejących jeszcze pozostałości blokady w okresie pooperacyjnym. Wobec małego marginesu bezpieczeństwa środków zwiotczających, groźby pooperacyjnej niewydolności oddychania z powodu resztkowej blokady i znacznej indywidualnej zmienności reakcji na środek zwiotczający, pożądana jest obiektywizacja działania środków zwiotczających bez względu na istniejące działanie anestetyków wziewnych, dożylnych i opioidów. Taka obiektywizacja stopnia zwiotczenia, potrzebnej dawki środka zwiotczającego, istniejących jeszcze resztek blokady w okresie pooperacyjnym i działania podanych antagonistów jest możliwa z użyciem stymulatora nerwów.

Nieporażony

normalne

Blok depolaryzacyjny

Blok niedepolaryzacyjny

Eg Przez zastosowanie stymulatora nerwów mo-S że być obiektywnie oceniona blokada nerwo-■ wo-mięśniowa, a także rodzaj blokady.

bodziec pojedynczy 1 i

bodziec tężcowy

W tym celu drażni się nerw obwodowy i bada reakcję mięśnia na bodziec (ryc. 7.9). Na podstawie reakcji można odpowiedzieć na następujące pytania:

-    Czy blokada nerwowo-mięśniowa jest wystarczająco silna?

-    Czy blokada dla danego zabiegu lub postępowania jest za słaba?

-    Czy blokada jest za silna?

-    Czy można już blokadzie przeciwdziałać?

-    Czy zastosowano wystarczająco silny antagonizm?

7.3.1 Postępowanie przy stymulacji

Pobudzanie obwodowych nerwów motorycznych odbywa się z użyciem elektrod skórnych, które trzeba przymocować nad przebiegiem nerwów. Działa się bodźcem supramaksymalnym o natężeniu 60-80 mA, aby pobudzić wszystkie włókna mięśniowe. Impuls powinien być monofazowy i prostokątny oraz powinien trwać 0,2 ms. Należy unikać dłużej trwającego bodźca, aby nie pobudzić bezpośrednio mięśnia. Reakcję ocenia się albo wizualnie, albo dotykiem, albo - dokładniej - elek-tromiograficznie lub akcelerometrycznie.

Ryc. 7.9 Reakcje skurczowe przy stymulacji nerwu obwodowego.

W warunkach klinicznych najczęściej pobudza się nerw łokciowy w nadgarstku lub w łokciu i sprawdza wzrokowo lub dotykiem skurcz palców (mięsień przywodziciel kciuka i mięsień zginacz palców). Ale w podobny sposób można drażnić inne mięśnie, np. twarzy (nerw twarzowy - mięsień okrężny oka) lub kończyny dolnej (nerw piszczelowy - mięsień zginacz palucha) i obserwować skurcz mięśni w odpowiedniej okolicy. Do celów naukowych postępowanie takie nie wystarcza, określa się natomiast reakcję mechano- lub elek-tromiograficznie.

Drażnienie przy prawidłowej aktywności ner-wowo-mięśniowej. Jeżeli mięśnie pacjenta nie są zwiotczałe, wówczas przy maksymalnym drażnieniu pojedynczymi bodźcami niskiej częstotliwości występują skurcze równej i maksymalnej intensywności. Również bodziec tężcowy trwający