larsen0155

7. Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe 155

Elektromiografia

Przy tym postępowaniu mierzy się elektryczną reakcję na bodziec, a więc odprowadza się wywołany elektromiogram (EMG). W warunkach klinicznych zapis odprowadza się z mięśni zaopatrywanych przez nerw łokciowy lub pośrodkowy, tzn. z kłębu lub kłębika albo z pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego ręki. Elektroda pobudzająca powinna być umocowana ponad płytką motoryczną (w środku mięśnia), druga elektroda blisko nasady mięśnia, elektroda neutralna w dowolnym miejscu. Większość aparatów, stymulatorów nerwów służących do nadzorowania funkcji nerwowo-mięśniowej, dostarcza zintegrowany EMG, podawany na ekranie w odsetkach wartości kontrolnej albo jako TOFR. Zapis następuje w postaci amplitudy skurczu, przy czym wartość kontrolna określana jest jako 100%. Wyniki pomiarów są u większości pacjentów (ale nie u wszystkich) niezawodne. Zakłócenia mogą być skutkiem źle ulokowanych elektrod, bezpośredniego pobudzania mięśni i interferencji elektrycznych, np. z aparatem do diatermii.

Akcelerometria

Przy tym postępowaniu za pomocą ceramicznych piezoelementów mierzone jest przyspieszenie występujące przy skurczu mięśnia, a następnie wyliczany jest TOFR. Wynik wyświetlany jest na ekranie. Warunkiem jest swobodna ruchomość pobudzanego mięśnia. W warunkach klinicznych umocowuje się akcelerometr przy kciuku i pobudza nerw łokciowy. Każde poruszenie kciuka wytwarza sygnał elektryczny poddawany przez aparat analizie. Do klinicznego rutynowego użytku jest „TOF-Watch” (ryc. 7.13), aparat, który spełnia

Ryc. 7.13 Akcelerometr - TOF-Watch.

większość wymagań klinicysty i umożliwia wystarczająco dokładną ocenę funkcji nerwowo-mięśniowej w czasie operacji i po niej.

Dokładność wyników pomiarów jest podobna do mechanomiografii, jednak kontrolna TOFR jest przy akcelerometrii wyższa, tak że przy słabej blokadzie nerwowo-mięśniowej wyniki pomiaru nie są, być może, porównywalne z wynikami mechanomiografii.

7.3.3 Kliniczne zastosowanie stymulatora nerwów’

Jeżeli jest to możliwe, należałoby w warunkach klinicznych używać stymulatora nerwów, aby móc lepiej ocenić stopień zwiotczenia i odnowę po blokadzie nerwowo-mięśniowej.

Blok niedepolaryzacyjny

Po wstrzyknięciu dawki intubacyjnej niedepolary-zującego środka zwiotczającego mięśnie blokada mięśni biegnie w trzech fazach: głęboka blokada, umiarkowana (= chirurgiczna) blokada i faza odnowy (ryc. 7.14).

Głębokie zwiotczenie. Zaczyna się ono w ciągu 3-6 min po iniekcji dawki intubacyjnej i charakteryzuje się brakiem reakcji na bodziec elektryczny. Ani TOF, ani pojedynczy bodziec nie wyzwalają reakcji pobudzanego mięśnia. Czas trwania tej fazy zależy przede wszystkim od dawki i od rodzaju niedepola-lyzującego środka zwiotczającego, a także od indywidualnej wrażliwości pacjenta na dany środek.

Zwiotczenie chirurgiczne. Ta faza rozpoczyna się wówczas, gdy następuje pierwsza reakcja na bodziec TOF. Następnie cztery reakcje na TOF stopniowo powracają. Istnieje przy tym ścisła zależność między natężeniem a liczbą reakcji na TOF. Jeżeli udaje się wywołać tylko jeden skurcz, to znaczy, że istnieje jeszcze 90-95% blokada receptorów. W chwili pojawienia się czwartego skurczu zajętych jest jeszcze 60-85% receptorów.

I Jeden do dwóch skurczów po pobudzeniu TOF są przy większości zabiegów chirurgicznych oznaką wystarczającego zwiotczenia, pod warunkiem że znieczulenie jest wystarczająco głębokie.

Przy powierzchownym znieczuleniu mogą w tym stadium wystąpić kaszel, parcie lub ruchy, konieczne jest więc silniejsze zwiotczenie, jeżeli znieczulenie nie ma być pogłębione.