larsen0451

451

19. Układy anestetyczne i wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

Tabela 19.3 Różnice pomiędzy znieczuleniami typu low-flow, minimal-flow oraz przy zastosowaniu układu zamkniętego

Parametr	Znieczulenie techniką low-flow	Znieczulenie techniką minimal-flow	Układ anestetyczny zamknięty
Przepływ świeżego gazu	1 l/min (stały)	0,5 l/min (stały)	ciągle dopasowywany do ilości pobierania
Skład świeżego gazu	0,5 I 0₂ i 0,5 I N₂0	0,3 I 0₂ i 0,2 I N₂0	ciągle dostosowywany w zależności od zużywania
Oddech zwrotny	co najmniej 50%	prawie całkowity	całkowity po eliminacji C0₂
Skład gazu anestetycznego	zmienia się w trakcie przebiegu znieczulenia	zmienia się w trakcie przebiegu znieczulenia	stały podczas przebiegu znieczulenia
Układ anestetyczny	półzamknięty	półzamknięty	zamknięty

3.5.1 Przeprowadzenie znieczulenia z niskimi przepływami

W trakcie znieczulenia typu low-flow i minimal-flow można wyróżnić występowanie różnych okresów wymagających odpowiedniego postępowania. Znieczulenie z zastosowaniem niskiego przepływu wymaga specyficznego monitorowania aparaturowego. Należy monitorować:

- wdechowe i wydechowe stężenia 0₂,

- stężenie podtlenku azotu,

- stężenie anestetyku lotnego,

- objętość oddechową i wentylację minutową.

Okres początkowy

Nie można redukować wielkości przepływu świeżego gazu natychmiast po rozpoczęciu znieczulenia, lecz dopiero po zakończeniu okresu początkowego. W okresie tym należy zastosować wysoki przepływ, aby szybko osiągnąć wystarczająco głębokie znieczulenie i wypłukać azot.

W okresie początkowym przepływ świeżego gazu wynosi 4-5 l/min, jego skład 32% 0₂ i 68% N₂0. Azot zostaje wyeliminowany po ok. 6-8 min; stężenia tlenu i podtlenku azotu po 10 min wynoszą odpowiednio ok. 30 %obj. i ok. 70 %obj. Po ok. 10-15 min wydechowe stężenie anestetyków lotnych osiąga 0,8 MAC. Przy takim stężeniu, dzięki jednoczesnemu zastosowaniu podtlenku azotu, ok. 95% pacjentów nie reaguje na nacięcie skóry.

w W ciągu pierwszych 10-15 min stosowania znieczulenia typu low-flow i minimal-flow należy ustawić przepływ świeżego gazu na 4-5 l/min; stężenie 0₂ powinno wynosić 30%, a podtlenku azotu 70%. Stężenia lotnych anestetyków ustawia się w zależności od wybranego leku:

- izofluran 1,5 %obj.,

- halotan 1 %obj.,

- enfluran 2,5 %obj.

Przejście do znieczulenia typu low-flow

Pacjent po I0 min od rozpoczęcia znieczulenia pobiera ok. 600 ml świeżego gazu. Jeżeli w tym momencie przepływ świeżego gazu zostanie zredukowany do 1 1/min, to i tak istnieje wystarczająco dużo gazu do dyspozycji, aby pokryć zapotrzebowanie pacjenta i oprócz tego wyrównać możliwe straty powstałe w wyniku istnienia nieszczelności w układzie. Z powodu zmniejszenia przepływu świeżego gazu wzrasta znacznie wielkość oddechu zwrotnego, a więc także ilość ubogiego w tlen (wydechowego) powietrza. Z tego powodu stężenie tlenu w świeżym gazie musi zostać zwiększone do co najmniej 40%, a jeszcze lepiej do 50%, aby zagwarantowane było wdechowe stężenie tlenu - 30%. Jeżeli na drodze strumienia świeżego gazu znajduje się parownik, to należy zwiększyć stężenie anestetyku lotnego, aby wartość 0,8 MAC była utrzymana. Wraz z redukcją przepływu świeżego gazu, obniża się bowiem dostarczana ilość anestetyku wziewnego.

Przejście do znieczulenia typu minimal-flow

W przypadku znieczulenia typu minimal-flow potrzebny jest dłuższy okres początkowy, niż w wypadku znieczulenia typu low-flow, aby pacjent mógł pobrać odpowiednią objętość świeżego gazu i aby można było skompensować istniejące nieszczelności. Dlatego przepływ świeżego gazu powinien zostać zredukowany do 0,5 1/min najwcześniej po 15 min, a w przypadku pacjentów o dużej