larsen0459

459

19. Układy anestetyczne i wentylacja mechaniczna podczas znieczulenia

5.3 Czynność układu oddechowego podczas znieczulenia

Na czynność układu oddechowego podczas znieczulenia wpływają liczne czynniki, które mogą prowadzić do zmian zapotrzebowania wentylacyjnego oraz płucnej wymiany gazowej i z tego względu muszą być szczególnie brane pod uwagę przez anestezjologa. Należą do nich m.in. specyficzne działania anestetyków podczas zachowanego spontanicznego oddychania, istniejące wcześniej choroby płuc i układu krążenia, a także specjalne warunki znieczulenia i operacji. Zmiany funkcji układu oddechowego mogą się objawiać klinicznie jako hi-poksja, hiperkapnia lub hipokapnia.

5.3.1 Czynnościowa pojemność zalegająca

Czynnościowa pojemność zalegająca (zob. rozdz. 11) obniża się podczas znieczulenia o 15-20%, bez względu na to, czy pacjent oddycha spontanicznie, czy jest wentylowany w sposób kontrolowany. Zmniejszenie FRC występuje niewątpliwie także i w okresie pooperacyjnym. Koreluje to w istotny sposób ze wzrostem różnicy pęcherzykowo-wło-śniczkowej ciśnienia parcjalnego oraz spadkiem pa0₂ we krwi tętniczej. Stan ten spowodowany jest występowaniem wielu czynników:

Ułożenie. Podczas przejścia z pozycji stojącej do standardowego ułożenia do operacji na plecach, FRC obniża się o 0,5-1 1 z powodu przesunięcia się przepony w kierunku dogłowowym o ok. 4 cm, w wyniku przemieszczenia się narządów jamy brzusznej. Poza tym części płuc znajdujące się, zależnie od pozycji, poniżej lewego przedsionka zostają lepiej ukrwione, a to może prowadzić do przesiąkania, a następnie obrzęku płuc, na skutek większej skłonności do zastoju wywołanego dopływem nadmiernej objętości krwi w trakcie znieczulenia. FRC obniża się z tego powodu, a tendencja oskrze-lików oddechowych (0,5-0,9 mm średnicy) do zamykania się w czasie wydechu wzrasta; na początku dotyczy to zależnych od pozycji części płuc, ale przy bardzo długim czasie trwania znieczulenia, również i pozostałych partii płuc. Zaburzenia te odpowiadają niedodmie (przeciek śródpłucny z prawa na lewo). Dotyczy to bardziej pacjentów z rozedmą płuc, przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub astmą, niż pacjentów ze zdrowymi płucami.

W pozycji Trendelenburga, zwłaszcza z bar

dzo stromym ułożeniem, FRC obniża się również, a zapadanie się oskrzelików zwiększa się, co sprzyja powstawaniu niedodmy. Podobnie dzieje się w ułożeniu na boku: w płucu znajdującym się na dole (zależy od pozycji) FRC zmniejsza się i dochodzi do ułatwienia tworzenia się niedodmy.

Zmiany napięcia mięśni. W przeciwieństwie do przytomnego pacjenta oddychającego spontanicznie. u pacjenta znieczulonego z zachowanym oddechem własnym pod koniec wydechu zwiększa się napięcie wydechowych mięśni brzusznych. Powoduje to wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, przesunięcie dogłowowe przepony i obniżenie FRC. Odnosi się to także do opioidów, które mogą doprowadzić do znacznego wzrostu napięcia mięśni. Sprzyja to również tworzeniu się niedodmy.

Zwiotczenie mięśni. W wyniku zwiotczenia mięśni, przepona przemieszcza się bardziej doglowo-wo; w podobnym stopniu, jak u znieczulonego i spontanicznie oddychającego chorego, u którego, jak to wcześniej opisano, występuje zwiększony to-nus mięśni wydechowych. W tym przypadku FRC obniża się w podobnym zakresie. Podczas wentylacji kontrolowanej po zastosowaniu zwiotczenia mięśni, przepona zostaje biernie przesunięta ku dołowi przez ciśnienia stosowane w trakcie wentylacji. Z powodu mniejszego oporu bardziej przesuwa się część przednia, wraz z górnymi częściami płuc; tylna część przepony wraz z przyległymi częściami płuc porusza się nieznacznie, gdyż opór tutaj jest największy. W wyniku tego najmniej ukrwione obszary płuc są najlepiej wentylowane, a najbardziej ukrwione części płuc - słabiej. Powstają więc nie-fizjologiczne warunki, które mogą doprowadzić do zaburzeń wymiany gazowej w płucach.

5.3.2    Opór dróg oddechowych

Opór dróg oddechowych w trakcie znieczulenia wzrasta z powodu zmniejszania się objętości płuc i związanego z tym zmniejszania się średnicy dróg oddechowych. Podczas dłużej trwającego znieczulenia z zachowanym oddychaniem spontanicznym może więc wystąpić pewne zmęczenie mięśni oddechowych z następową hipowentylacją.

5.3.3    Stężenie tlenu

Wysokie wdechowe stężenia tlenu stosowane podczas znieczulenia mogą prowadzić do wystąpienia